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Morte súbita relacionada ao exercício. Semira Brum Ribeiro R1 Medicina Esportiva. MORTE SÚBITA. Prevenção(aspectos preventivos) Causas. CONSIDERAÇÕES MÉDICO-LEGAL.
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Morte súbita relacionada ao exercício Semira Brum Ribeiro R1 Medicina Esportiva
MORTE SÚBITA • Prevenção(aspectos preventivos) • Causas
CONSIDERAÇÕES MÉDICO-LEGAL Èapropriado para os médicos seguir as orientações de consenso, atual, o que sugere que seguindo as diretrizes evidência de boa prática médica. Os atletas são obrigados a dizerem a verdade na prestação da anamnese, com respostas precisas às questões históricas e quaisquer outras informações relevantes que possam ser pertinentes para a sua saúde. Atualmente, nenhuma lei federal ou estadual, manda que os médicos americanos adotem as orientações do SEC e COI A lei americana permite que as organizações médicas dos EUA e os médicos possam avaliar de forma independente as variáveis relevantes (incluindo a inviabilidade atual do rotineiro ECGs em populações de atletas assintomático EUA) • Circulation. 2007;115:1643-1655
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO American College of Sports Medicine Avaliação pré- participação Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte Anamnese (incluindo o PAR-Q) + exame físico Sociedade Brasileira de Cardiologia Anamnese(incluindo o PAR-Q) +exame físico+ ECG de repouso com 12 derivações Comitê Olímpico Internacional, Sociedade Europeia de Cardiologia Ambulatório do InCor-HC-FMUSP
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO AHA = American Heart Association. Circulation. 2007;115:1643-1655 Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32
MORTE SÚBITA Estratégia de Rastreio História Clinica Exame Físico ECG de repouso com 12 derivações + p/ anormalidades cardíacas Testes adicionais Não Invasivos Invasivos -Ecocardiograma -RNM Cardíaca -Holter -Teste de Inclinação -MAPA -Teste Ergométrico -Estudo eletrofisiológico -Teste Genéticos -TC multi-slice das artérias coronarianas -CAT -Biopsia
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO • Recomendação da AHA para screening cardíaco de atletas • História clínica pessoal: • Dor ou desconforto no peito relacionados ao exercício. • Síncopes (“desmaios”) sem explicação. • Falta de ar/fadiga exageradas ligadas à atividade física. • História anterior de sopro cardíaco. • Pressão arterial aumentada. • Histórico familiar: • Morte repentina, inesperada e precoce (antes dos 50) em familiar. • Doença cardíaca incapacitante em parente próximo com menos de 50 anos. • História familiar de algumas doenças específicas: cardiomiopatia hipertróifica, Síndrome de Marfan, arritmias. • Exame físico: • Sopros cardíacos. • Pulsos femorais (para investigar coarctação de aorta). • Sinais da Síndrome de Marfan. Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005
ECG • Pode estar alterado em 70 a 95% dos casos de CMH. • Muito importante na pesquisa de CMH, Sd. do QT longo, Sd. de Brugada, préexcitaçãoc/ ou s/ Sd. de Wolf-Parkinson-White • Características próprias da Sd. do coração do atleta que promovem • alterações eletrocardiográficas induzidas pelas adaptações • fisiológicas ao treinamento.
ECG • Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
Ecocardiograma • Em termos de custo seja inviável a sua aplicação para avaliar grandes grupos populacionais, o Eco em alguns casos selecionados, pode ser útil na avaliação da origem de sopros cardíacos e nos indivíduos c/ suspeita de cardiopatias congênitas potencialmente perigosas como a CMH e a displasia arritmogênica de VD, • Não se recomenda a inclusão deste método na rotina de uma APP, mas • deve-se lançar mão do mesmo quando os dados obtidos nas etapas • preliminares da APP indicarem sua necessidade. • Eco anual tem sido recomendado para familiares de portadores de CH durante toda a adolescência
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO Apesar de existir esforços para a realização de triagem, esse é atenuado pelo reconhecimento de que não é possível alcançar um "risco zero" em esportes competitivos. A escolha de quais exames devem ser incluídos na avaliação pré-participação deve sempre levar em consideração a custo-efetividade na triagem de uma população de larga escala. É importante ressaltar que, apesar de a rotina de avaliação pré-participação italiana (que inclui o ECG de repouso) ter se mostrado custo-efetiva em relação à avaliação norte-americana, ela excede os custos do screening preventivo para câncer de mama e colo do útero. • Circulation. 2007;115:1643-1655 • Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 323-32
AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO Apesar do Ecocardiograma ter a vantagem de detectar outras dç que poderiam passar despercebidas na rotina indicada, a baixa incidência de casos , não justifica Sua inclusão de rotina em uma grande população.
Perda da consciência durante evento esportivo Excluir causas malignas. Diagnóstico diferencial ; • Cardiomiopatia Hipertrófica • Displasia ventricular arritmogênica do VD • Miocardite • Síndrome de Wolff-Parkinson-White • Síndrome de Brugada • Síndrome do QT longo Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
MORTE SÚBITA Sincope Neuromediada X Sincope de Origem Cardíaca
Síncope Neuromediada Indivíduos submetidos a teinamento intenso podem se tornar mais predisposto a ocorrencisde síncope pree-síncope, ou hipotensão ortostática Fisiopatologia de síncope neuromediada em atletas Vasodilatação no leito vascular das áreas trabalhadas Vasodilatação no leito vascular das áreas não trabalhadas Fatores ambientais( ambiente quente e úmido) Desidratação( exercício de média a longa duração) Hiperventilação Exercício intenso > simpático > tônus vasoconstritor simp. X estimula metabólico Vasodilatador > fluxo sg cerebral > síncope Diminuição da sensibilidade dos barorreceptores em ultra maratonistas Atletas portadores de síncope neuromediada não diferem de pc sedentários Na resposta ao tto e na recorrência de sintomas Diagnóstico= Teste de inclinação(Tilttable teste) Prognóstico = Não necessita afastamento da atividade esportiva. TTO= Acompanhamento clínico Orientação p/ o pc e familiares
Síncope • Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
MORTE SÚBITA CMH X Coração de Atleta
Miocadite Cavidade VE 56-70mm Freq. Arritmias ventriculares complexas Cardiomiopatia dilatada Coração De Atleta Zona Cinzenta Cardiomiopatia MCH DVDA Espessura da parede VE 13-15 mm MCH Distúrbio anormais no ECG MCH= Miocardiopatia Hipertrófica DVDA= Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito ECG= Eletrocardiograma VE= Ventrículo Esquerdo Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005
Coração de Atleta Zona Cinzenta MCH - - + - - - - + - + + + - + +++- + - Padrões incomuns de Hipertrofia de VE Cavidade VE <45 Cavidade VE >55 Alargamento do Átrio esquerdo marcada ECG alterado Enchimento anormal de VE Sexo Feminino Espessura c/ destreinamento História familiar de MCH VO2 Max. >45ml/kg)mim >110% Journal of the American College of Cardiology Vol. 45, No. 8, 2005
Principais causas de MSEE Abaixo de 30-35 anos Cardiomiopatias Hipertrófica Displasia arritmogênica do VD Origem anômala de artérias coronárias Miocardites Doenças valvares congênitas ou adquiridas Doença de Chagas Doenças do sistema de condução Drogas (por exemplo: cocaína, anfetaminas, esteróides anabolizantes) Distúrbios eletrolíticos Concussão cardíaca Doenças da aorta Síndrome de Marfan Acima de 30-35 anos Doença arterial coronariana
CMH Principal causa de morte súbita cardíaca relacionada aos exercícios em atletas c/ < de 30 anos. (responsável por cerca de 50% dos óbitos) Em publicação recente das causas de MS em 387 jovens atletas, a principal causa, que ocorreu em 102 casos (26,4%) foi a CMH; em outros 29 óbitos (7,5%) havia hipertrofia ventricular esquerda de causa indeterminada2, ficando a dúvida se a causa poderia ser a CMH. RevBrasMed Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 ArqBrasCardiol 2006; 87 : 649-657
CMH Assintomática ( maioria) até as apresentações graves (síncope e a MSC, que são geralmente decorrem da disfunção VE )refratárias ao tratamento clínico. Preditores de morte súbita na CMH • Maiores • MS abortada • TVS • História familiar de MS • Síncope inexplicada • Grandes espessuras septais (>30mm) • PA anormal ao exercício • TVNS ao Holter Possíveis • Isquemia miocárdica • Obstrução VSVE • Mutação de alto risco • Atividade física competitiva • Realce tardio na RM do coração MS=morte súbita; TVS=taquicardia ventricular sustentada; PA=pressão arterial; TVNS=taquicardia ventricular não sustentada; FA=fibrilação atrial; VSVE=via de saída do ventrículo esquerdo; RM=ressonância magnética RevBrasMed Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 ArqBrasCardiol 2006; 87 : 649-657
Cardiomiopatias Hipertrófica • Doença genética autossômica dominante • Prevalência=0,2% da população • Caracterizada por desarranjo miofibrilar, hipercontratilidade e hipodiatolia, hipertrofia septal assimétrica com ou sem obstrução ao trato de saída do VE. • Predominância no sexo masculino em relação ao sexo feminino. • O risco de MS em portadores de MCH é diretamente proporcional á magnitude da HVE • 0 p/ 1.000 indivíduos c/ espessura de VE < 15mm, • 18,2 p/ 1.000 indivíduos c/ espessura septal > 30mm RevBrasMed Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 ArqBrasCardiol 2006; 87 : 649-657
CMH, Alterações no Eco • Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
Cardiomiopatias Hipertrófica Alterações no ECG:
CMH ArqBrasCardiol volume 66 (nº 2), 1996
Cardiomiopatias Hipertrófica Tratamento; Objetivo alívio dos sintomas e a prevenção de MSC. Afastamento do E. F. Implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) Prevenção Secundária (sobreviventes de MSC com CMH) Prevenção Primária??? RevBrasMed Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 ArqBrasCardiol 2006; 87 : 649-657
Displasia Arritmogênica de VD • Caracterizada por fibrose e áreas de infiltração gordurosa entremeadas com miócitos normais. • Totalmente assintomático com o ECG totalmente normal ou: • Inversão de onda T (de V1a VE) 50% dos casos (se tais alterações forem além da derivação V3, pensar em afecção concomitante de VE); • BIRD em 18%, (QRS≥ 110ms em V1/V2) • BCRD em 15% dos casos, • Extrassístolesventriculares • Taquicardia ventricular • Ondas épsilon (em 30%dos casos) • Além do ECG, o Eco, a angiografia de VD e a RNM podem ser de grande valia no diagnóstico da CVD. • TTO =sugerida a implantação de cardioversor/desfibrilado RevBrasMed Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Origem anômala de coronárias • 2ª maior causa de MSEE em jovens • Anomalia + comum é o tronco da coronária E nascendo do seio de ValsalvaD (70% dos indivíduos morrem c/< de 20a. • QC= Assintomáticos eECGe teste ergométrico normais. • Suspeitar em jovens c/ história de síncope induzida pelo exercício ou arritmia • ventricular sintomática. • Diag.= Difícil durante a vida, constituindo-se, muitas vezes, em diag. de necropsia. • Investigação, Eco, RNM cardíaca e TC multi-slice das arteriascoronarianas. • Na ausência de conclusão a coronariografiapodes ernecessária. • RevBrasMed Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Doença arterial coronariana (DAC). Principal causa de MSEE em > de 35ª Indivíduos clinicamente controlada devem ser estimulados a praticar E.F. regulares, não competitivos. Em atividades competitivas, o risco de MSEE é > quanto <for o condicionamento físico necessário p/ a competição. Risco diretamente proporcional à intensidade do exercício, sendo > nas atividades que dependam de grande alternância de ritmo Exercícios vigorosos ocasionais promovem uma estimulação do sistema simpático, instabilidade elétrica e arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação ventricular), além de predisporem a uma ruptura de uma placa aterosclerótica coronariana vulnerável Exercícios moderados habituais promovem uma estimulação do sistema parassimpático (aumento do tônus vagal) e, em conseqüência, há uma estabilidade elétrica e proteção contra a fibrilação ventricular, além haver um efeito favorável do exercício sobre o perfil lipídico desses pacientes. • RevBrasMed Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Arritmias 2% de atletas jovens que morrem subitamente apresentam ausência de cardiopatia Estrutural na autópsia. Nestes casos, a causa é primariamente arrítmica Função mecânica do miocárdio é normal, porém existe uma disfunção eletrofisiológica que representa o problema cardíaco primário. Tipos Síndrome de Wolff-Parkinson-White; Síndrome de QT longo; Síndrome de Brugada; Taquicardia ou fibrilação ventricular; Idiopática. • RevBrasMed Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
Cardiologia do Exercício do atleta ao cardiopata. InCor-HC . 2010. p. 628- 648
Doença de Chagas (DC) Pode provocar MS em 12 a 37% dos pacientes em qualquer fase evolutiva da dç, algumas delas podendo ocorrer durante qualquer atividade física física. Formas de Apresentação Clínica Forma Indeterminada: Forma Dilatada: Forma Arritmogênica: Forma Mista:maiormorbimortalidade neste grupo de pacientes. BCRD isolado ou somado a bloqueios fasciculares e ectopias ventriculares mesmo quando em indivíduos assintomáticos, aumentava significativamente a mortalidade em relação aos soropositivos com ECG normal. • RevBrasMed Esporte _ Vol. 11, Supl 1 - 2005
REFERÊNCIAS RevBrasMed Esporte _ Vol. 7, Nº 5 – Set/Out, 2001 163 RevBrasMed Esporte _ Vol. 8, Nº 1 – Jan/Fev, 2002 RevBrasMed Esporte _ Vol. 11, Supl 1 – Agosto, 2005 Circulation. 2007;115:1643-1655. RevBrasMedEsport _ Vol. 2, Nº 4 – Out/Dez, 1996 ArqBrasCardiol 2006; 87 : 649-657 European Heart Journal (2006) 27, 2196–2200 doi:10.1093/eurheartj/ ehl137 Tratado de cardiologia do exercício e do esporte. 2006. p. 571- 86. Cardiologia do Exercício do altleta ao cardiopata. InCor-HC .2010. p. 323-32.e 628 – 648.