MORTE ENCEFALICA Il ruolo del rianimatore

1. Cattedra di Anestesia e Rianimazione MORTE ENCEFALICAIl ruolo del rianimatore Dott.ssa Francesca Leonardis

2. Cattedra di Anestesia e Rianimazione MORTE ENCEFALICAUn concetto che nasce dallo sviluppo delle tecniche rianimatorie e delle cure intensive

3. Morte Cerebrale 1959Due medici francesi il supporto ventilatorio in un paziente in coma, areflessico, con EEG piatto permetteva di mantenere temporaneamente l’attività cardiaca spontanea. Condizione clinica al di là del coma “coma depassè” 1968Ad Hoc Commitee of Harward Medical School : definizione di “Brain daeth syndrome” Coma irreversibile” uno stato in cui il pz era totalmente areattivo, “unresponsive”, in assenza di tutti riflessi del tronco, privo di attività respiratoria spontanea, con silenzio elettrico cerebrale 1988Irish Work commeltee on Brain Death assertì che se il tronco encefalo è perso irreversibilmente “life cannot return”

4. Morte Cerebrale In Italia : Legge n° 578 del 29/12/1993 :Norme per l’accertamento e la certificazione di morte DM n ° 582 del 22/08/1994 : Regolamento recante le modalità per l’accertamento e la certificazione di morte Si definisce la morte cerebrale, i criteri diagnostici e le modalità di accertamento Per quanto sia ben definita, il processo culturale di accettazione della morte a cuore battente è ancora in corso

5. Morte Cerebrale Art. 1 Morte come cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo La morte è una sola Art. 2 Morte per arresto cardiaco …è tale da comportare la perdita irreversibile delle funzioni encefaliche

6. Morte Cerebrale Coma DepassèMorte Encefalica Morte encefalica: Irreversibile cessazione delle funzioni encefaliche. Cause: Cerebrali primitive (tumori, encefaliti, emorragie, traumi) Cerebrali secondarie (Arresto cardiaco o respiratorio, avvelenamento da barbiturici o da CO, encefalopatie metaboliche)

7. Morte Cerebrale Coma DepassèMorte Cerebrale Quadro clinico: • Assenza della funzione encefalica in particolare del tronco encefalo • Silenzio elettrico cerebrale o inattività elettrica cerebrale • Assenza di fattori che potrebbero alterare il quadro clinico

8. Il ruolo del rianimatore • Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione • Diagnosi • Accertamento

9. Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione Il ruolo del rianimatore • Un pz in coma e sottoposto a manovre rianimatorie è un pz in cui può verificarsi una evoluzione verso la morte cerebrale o encefalica. • In questa fase il pz è ricoverato presso l’U.O. di Terapia Intensiva e riceve tutte le prestazioni assistenziali necessarie alla risoluzione della causa di ricovero. D.M. n. 582 del 22/8/1994, art. 3 c. 3: “ Nel neonato l’accertamento della morte di cui al presente articolo può essere eseguito solo se la nascita è avvenuta dopo la 38° settimana di gestazione e Comunque dopo 1 settimana di vita extrauterina”

10. Riconoscimento del paziente a potenziale evoluzione Il ruolo del rianimatore Accesso venoso periferico Accesso venoso centrale Monitoraggio emodinamico e respiratorio Catetere vescicale Sonda gastrica Sonda tracheale Anamnesi, diagnosi eziologica Es obiettivo neurologico

11. Diagnosi Il ruolo del rianimatore Base fiopatologica:PPC= PAM-PIC Rottura di vasi (trauma,aneurisma) Ischemia del Tronco encefalo Tumori Aumento della PIC Edema cerebrale Continua l’attività cardiaca e la perfusione degli organi, Attività respiratoria mantenuta artificialmente, Fase transitoria destinata ad evolvere verso l’ASISTOLIA

12. Diagnosi Il ruolo del rianimatore Assenza della funzione encefalica in particolare del tronco encefalo : • Assenza di coscienza • Assenza dei riflessi di tronco encefalo: riflesso fotomotore riflesso corneale riflesso dolorifico sul territorio del trigemino riflessi oculocefalico e oculovestibolare riflesso carenale • Assenza di risposta decerebrata o decorticata allo stimolo doloroso • Assenza del respiro spontaneo Possono persistere riflessi tendinei o addominali segno di attività spinale

13. Il ruolo del rianimatore Diagnosi Permette di stabilire la morte del centro respiratorio a livello del tronco encefalo, esso dimostra l’assenza di stimolo ipercapnico alla ventilazione. TEST DELL’APNEA

14. Diagnosi Il ruolo del rianimatore Accertamento dell’assenza di fattori che potrebbero alterare il quadro clinico e correzione delle cause reversibili • Alterazioni endocrino-metaboliche in grado di interferire con il quadro clinico • Farmaci depressori del SNC in concentrazioni tali da interferire con il quadro clinico • Ipotermia < 35°C • Ipotensione (PAS < 90 mmHg)

15. Diagnosi Il ruolo del rianimatore Silenzio elettrico cerebrale o inattività elettrica cerebrale Il tracciato EEG non presenta potenziale registrati dalla teca > 2 microvolts.

16. Diagnosi Il ruolo del rianimatore • Bambini di età inferiore ad un anno • Presenza di fattori concomitanti in grado di interferire con il quadro clinico • Assenza di diagnosi eziopatogenetica certa • Situazioni cliniche che impediscono l’esecuzione dei riflessi di tronco • Situazioni cliniche che impediscono l’esecuzione dell’EEG Situazioni che richiedono indagini di FLUSSO CEREBRALE • Traumatismi cranio-facciali • Alterazioni anatomiche

17. Diagnosi Il ruolo del rianimatore • Non definite dalla legge Italiana • Presenti nelle Linee Guida del gruppo di lavoro della Consulta Nazionale per i Trapianti • ANGIOGRAFIA CEREBRALE • DOPPLER TRANSCRANICO • SPECT Indagini di FLUSSO CEREBRALE

18. Il ruolo del rianimatore Diagnosi di Morte Cerebrale • Il pz è in coma profondo (GCS=3) • La causa del coma è nota e documentata • Sono assenti nel circolo: • - depressori del SNC in concentrazioni tali da interferire con il quadro clinico • - bloccanti neuromusolari in grado di determinare la paralisi motoria • La pressione arteriosa sistolica è superiore a 90 mmHg • La temperatura centrale è superiore a 35°C • Sono assenti alterazioni endocrino-metaboliche in grado di interferire col quadro clinico generale • E’ assente attività riflessa per stimolazione algica sul territorio d’innervazione del nervo trigemino • Sono assenti i riflessi originati dai nervi cranici • Assenza di attività respiratoria spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale (PaCO2> 60mmHg e PH< 7.4) • - EEG silente, alla amplificazione prevista per morte encefalica, opp. • - Assenza di flusso emetico cerebrale

19. Accertamento di morte encefalica Il ruolo del rianimatore • Comunicazione alla Direzione Sanitaria dell’esistenza di un caso di morte encefalica • Comunicazione al Coordinatore Locale dei Trapianti che attiva il Collegio Medico per l’Accertamento della Morte Encefalica • Allertamento Centro Regionale Trapianti Lazio • Comunicazione alla Procura della Repubblica sull’avvio della procedura (salme a disposizione dell’Autorità Giudiziaria)

20. Accertamento di morte encefalica Il ruolo del rianimatore Rianimatore Neurologo Medico legale Tecnico Neurofisipatologia Medico o biologo di Medicina di laboratorio Infermiere dell’UO di Rianimazione

21. Accertamento di morte encefalica Il ruolo del rianimatore Periodo di osservazione: • 6 ore per adulti e bambini > 5 aa di età • 12 ore per età compresa da 1 a 5 aa • 24 ore per bambini di età < 1 anno

22. Accertamento di morte encefalica Il ruolo del rianimatore Periodo di osservazione: • Valutazione clinica collegiale • 3 registrazioni EEG di 30’ • Valutazione delle funzioni tronco-encefaliche • Test dell’apnea

23. Accertamento di morte encefalica Il ruolo del rianimatore Periodo di osservazione: • Verbale di accertamento delle morte • Certificazione di morte • Chiusura della cartella clinica • Archiviazione dei dati • Ripristino del materiale utilizzato

24. Il ruolo del rianimatore • Identificazione del potenziale donatore • Mantenimento del donatore

25. Identificazionedel potenzialedonatore Pz con lesioni cerebrali primitive per: • Trauma cranico • Alterazioni vascolari • Tumori cerebrali primitivi • Danno post-anossico (l’osservazione non può iniziare prima di 24 h dall’insulto anossico) ESCLUSI i pz con HIV+. Possibile, in caso di estrema urgenza e previo consenso del ricevente, il trapianto di organi da donatore HbsAg+ e/o Anti HCV+

26. Il donatore multiorgano Controindicazioni alla donazione: • Tumori maligni • Sepsi incontrollata • Infezioni virali attive (Epatite A e B, Citomegalovirus, • Herpes simplex, AIDS) Elemento essenziale è l’integrità anatomo-funzionale dell’organo prelevato e da trapiantare onde garantire il risultato del trapianto.

27. Il donatore multiorgano Considerazioni generali • Il non corretto trattamento del potenziale donatore d’organo comporta una riduzione delle donazioni del 20-30% • La primary non function di un organo è strettamente dipendente dal danno ischemico conseguente alla gestione e preservazione pre-trapianto. Romano E, Anestesia Generale e Speciale UTET 2000 Turcotte JG et al, Transpl Proc 1987, 2000

28. Il donatore multiorgano Considerazioni generali • Anche nei centri meglio attrezzati per la gestione del potenziale donatore, l’incidenza di arresto cardiaco varia dal 5 al 20%. • La primary non function di un organo è strettamente dipendente dal danno ischemico conseguente alla gestione e preservazione pre-trapianto. Lioveras et al, Transplant proc 1997; 29 Turcotte JG et al, Transpl Proc 1987, 2000

29. Il donatore multiorgano Fisiopatologia del donatore La morte cerebrale si accompagna a: Automatismi midollari,viscerali, osteotendinei per assenza del controllo esercitato sul midollo dai centri superiori Cessazione dell’attività dei centri respiratori ed apnea Cessazione dell’attività dei centri cardioregolatori e del centro vasocostrittore: riduzione inotropismo, vasoplegia Distruzione dei centri termoregolatori ipotalamici: ipotermia con conseguente acidosi, ipossia tissutale Turbe ormonali dell’asse ipotalamo-ipofisario: carenza di ADH (diabete insipido, poliuria, ipokalemia, ipernatremia; carenza T3, cortisolo, insulina

30. Il donatore multiorgano Degenerazione dell’encefalo Sono stati identificati due fenomeni principali conseguenti la morte dell’encefalo: • Tempesta catecolaminergica • Progressivo e rapido deterioramento dell’equilibrio endocrino (assi ipofisi-ipotalamo ed ipofisi-tiroide)

31. A livello cardiaco: Infarto miocardico pseudo-acuto ECG: segni di ischemia e anomalie onda ST-T Morte cerebrale Massivo rilascio di catecolammine endogene A livello delle arteriole:  resistenze vascolari sistemiche (SVR) Ipertensione sistemica, insuf acuta ventricolare sn, portata cardiaca,  pressione atrio sn fino a superare la PCWC → capillari polmonari, ischemia tissutale Edema polmonare neurogeno, necrosi focale tissutale a livello dei maggiori organi dovuta al danno ischemia-riperfusione Ca++ mediato

32. Deterioramento assetto endocrino ↓T3 e T4, ↑rT3,TSH normale: Euthyroid Sick Syndrome (ESS) comune nei soggetti in condizione di grave shock, ↓cortisolo, insulina ed ADH ↓ substrati energetici fosforilati e glicogeno, ↑ ↑ lattati. Alterato e/o ridotto funzionamento della pompa Na/K ATP dipendente, attivazione metabolismo anaerobico Diabete insipido Ipotermia Deterioramento funzione cardiaca ↓ gittata, portata, rapporto dp/dt ed ↑ LVEDP Instabilità emodinamica Odom et al BMJ 1990,300, Novitzky et al Transpl Proc 1997; Jenkins et al World J surg 1999,23

33. Il donatore multiorgano Normali conseguenze della morte cerebrale Tali complicazioni cliniche, se non trattate, portano all’arresto di circolo entro 24-72 0re

34. Il successo del prelievo e del trapianto degli organi dipende da un adeguato trattamento del donatore nel quale devono essere assicurati soddisfacenti livelli delle funzioni vitali nel periodo di tempo previsto dalla legge e necessario per le pratiche tecnico organizzative Aspetti generali del trattamento del donatore Se non già effettuate è consigliabile effettuare le seguenti manovre: Incannulamento di una vena centrale Incannulamento di un arteria centrale Posizionamento sonda naso gastrica Posizionamento catetere vescicale Prelevare i campioni per la tipizzazione e gli esami di laboratorio RX torace Monitoraggio altre funzioni

35. Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo della funzione respiratoria Evitare l’ipocapnia (vasocostrizione) e l’ipossigenazione(danni da radicali liberi) Impostare i parametri ventilatori in base ai valori dell’EGA Usare la FiO2 più bassa compatibile con l’ossigenazione Usare la minima PEEP Monitotaggio SpO2, ETCO2, EGA, pressioni di picco nelle vie aeree Praticare un adeguato nursing, fisioterapia, broncoaspirazione

36. Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo della funzione cardiocircolatoria Frequente l’ipovolemia con ipotensione e depressione della funzione cardiaca sia per la perdita dei meccanismi di regolazione cardiovascolare che per la poliuria Controllare: PAM (80-90 mmHg), PCV 86-10 cmH2O), FC (80-1007min), diursi (1ml/Kg/h), ritmo cardiaco, perfusione periferica Monitoraggio emodinamico invasivo: GC, resistenza periferiche ( Swan-Ganz, PiCCO) Fluidoterapia: soluzioni osmotiche, plasma-expanders Supporto con farmaci inotropi: Dobutamina e noradrenalina Controllo di eventuali aritmie (farmaci cardioversione elettrica)

37. Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo della funzione renale e bilancio idroelettrico Mantenere la diuresi oraria tra 1 e 3 ml/kg/h Controllare la poliuria ( somministrazione soluzioni ipotoniche e vasopressina) Controllare i valori di creatinemia Controllare i valori di Na, K, osmolarità plasmatica ogni 4 ore

38. Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo della funzione epatica Il mantenimento ottimale della funzione è estremamente difficile e dipende da provvedimenti indiretti quali il controllo della ventilazione ( evitare ipocapnia e ipossia) e dello stato emodinamico; Può essere indicato un supporto nutrizionale con aminoacidi (0.12-0.16 g di azoto) associati ad adeguato apporto calorico; Evitare i farmaci ad azione vasocostrittiva ( dopamina ad alti dosaggi); Controllare la PVC; evitare le turbe della natriemia, evitare farmaci e trattamenti epatolesivi.

39. Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo metabolico Controllo equilibrio acido-base Controllo glicemia ( frequente l’iperglicemia per l’eccesso di soluzioni glucosate e per il deficit di insulina) Frequenti le alterazioni della coagulazione CID: individuazione precoce e trattamento mirato

40. Aspetti generali del trattamento del donatore Controllo della temperatura Frequente l’ipotermia che è responsabile di danni metabolici e turbe della funzione cardiocircolatoria quali aritmie, ridotta contrattilità, ipoperfusione, acidosi metabolica; Importante il monitoraggio con sonda esofagea o rettale e il riscaldamento del pz con materassi termici; teli di alluminio; riscaldamento liquidi infusi e gas ventilatori.

41. Aspetti generali del trattamento del donatore Prevenzione delle infezioni Evitare manovre inquinanti Rispettare le regole di asepsi Prelevare campioni per individuare i germi patogeni e loro sensibilità agli antibiotici

42. La comunicazione della morte Il ruolo del rianimatore nella relazione d’aiuto • La comunicazione della morte deve: • Essere data dal medico curante • In un momento diverso dalla proposta di donazione • Quest’ultima deve essere proposta dopo un tempo idoneo per permettere una elaborazione emotiva della perdita • Consentendo ai familiari di stare accanto al loro caro • Possibilmente alla presenza di un sanitario che spieghi che le manovre in atto sostengono le funzioni del corpo non più governato dall’encefalo

43. La comunicazione della morte Il ruolo del rianimatore nella relazione d’aiuto • La spiegazione degli aspetti procedurali permette di: • Rassicurare sulla rigorosità della diagnosi • Non verifica della morte ma sostegno funzionale ad una morte già avvenuta • Spiegare che la procedura non è necessariamente in relazione con la donazione • Specificando che l’accertamento si effettuerà indipendentemente dalla decisione dei familiari alla donazione • Al termine dell’accertamento in ogni caso si effettuerà la sospensione delle procedure rianimatorie

44. Proposta di donazione Il ruolo del rianimatore nella relazione d’aiuto • Due operatori diversi • Uno responsabile dell’iter terapeutico e della diagnosi di morte • L’altro propone la donazione e gestisce il lavoro del coordinamento • Si devono alternare nella conduzione dei colloqui • Confermare che si tratta di due processi distinti • Due diversi obbiettivi

45. La legge consente il trapianto di organi da cadavere con l’eccezione dell’encefalo e delle gonadi. La norma vigente, relativa ai trapianti di organo da cadavere e concernente l’accertamento di morte è contenuta nella legge 578/ 1993 e nel DM 582/1994 Una persona è cadavere quando si accerta la morte cardiaca e/o encefalica

46. GRAZIE PER L’ATTENZIONE