Quel est le secret des psychothérapeutes efficaces? L’évaluation au service de la réflexivité.

1. Quel est le secret des psychothérapeutes efficaces?L’évaluation au service de la réflexivité. Conrad Lecomte, Ph.D. Université de Montréal Conrad Lecomte

2. Problématique de l’évaluation de nos services • Culture d’efficacité et de rentabilité • Recherche d’efficacité et de rentabilité • Quelle approche est la plus efficace et la moins coûteuse? • Quel traitement? • Quelle durée offrir? • Perspectives multiples: le chercheur, le clinicien, le client, le gestionnaire, l’ordre professionnel. Conrad Lecomte

3. Problématique de l’évaluation de nos services • Mesurer et démontrer l’efficacité de nos interventions: incontournable. • Pratiques: • De la recherche à la pratique • Méta-analyses • Données probantes par ECR • De la pratique à la recherche et retour à la pratique • Batterie de mesures communes • Intégrer la mesure dans la pratique au quotidien Conrad Lecomte

4. Problématique de l’évaluation de nos services • Mesurer l’impact de nos interventions: nécessaire voire essentiel pour le client et le thérapeute • Mais mesurer quoi, quand et comment pour améliorer l’efficacité tout en tenant compte de la complexité de la situation thérapeutique? Conrad Lecomte

5. Réalité clinique du terrain • Comment tenir compte de la réalité du terrain soit: • des interactions non-linéaires Thérapeute X Client X Problème X Relation X Techniques-Traitement X Contexte ? • de la diversité des critères de progrès selon les approches • De la diversité des critères de progrès selon les problèmes et contextes Conrad Lecomte

6. Régulation interactive Relation Expertise clinique Problèmes CLIENT Subjectivité Thérapeute Subjectivité Organisation et autorégulation Organisation et autorégulation Interventions Sévérité du problème; Durée, Soutien social; Attentes; co-morbidité Données probantes Conrad Lecomte 6

7. Comment améliorer l’efficacité? • Comment améliorer l’efficacité de nos services? • Piste 1 Pratique axée sur les données probantes: • L’utilisation de traitements supportés empiriquement: une assurance d’efficacité? • 145 TSE pour 51 des 397 possibilités du DSM Conrad Lecomte

8. Comment améliorer l’efficacité? • Quelques données? • Quelque soit le traitement offert: • 30 à 40 % des clients soit abandonnent ou ne rapportent pas de changements significatifs • 5 à 15 % vivent des expériences de détérioration (Hansen et al. 2002; Lambert et Ogles, 2004) • Abandon du traitement : méta-analyse (47,2%, Wierzbicki et Pekarik, 1993) Conrad Lecomte

9. Thérapeute : variable ignorée Le thérapeute : variable déterminante Le facteur «thérapeute» explique plus la variabilité des résultats obtenus que les traitements spécifiques, que le diagnostic, que l’expérience et que la formation (Wampold et Brown, 2005) Certains thérapeutes obtiennent plus de résultats positifs avec la majorité de leurs clients (Crits-Christoph et al. 1991; Luborsky et al., 1997) Conrad Lecomte

10. Thérapeutes : pas équivalents Ex. un thérapeute: 160 clients = 19% détérioration Un thérapeute : 300 clients = 1% détérioration (Okiishi et al. 2003, 2006) Les meilleurs: 44%+,5- Les pires: 28%+,11- Conrad Lecomte

11. Thérapeutes : pas équivalents Recherche sur la pratique de la psychothérapie de 3650 psychothérapeutes( Orlinsky et Ronnestad, 2005): Près du tiers des rapportent obtenir que peu de résultats positifs satisfaisants. Leur pratique semble se caractériser soit par des expériences : déstabilisantes, stressantes de désengagement Conrad Lecomte

12. Comment améliorer l’efficacité? • Piste 2: Mesure globale des résultats obtenus) par les clients • PLusieurs propositions de pre –post à mesure des résultats à chaque séance (OQ45, TOP, CORE-OM) • Proposition de Lambert et collaborateurs (OQ 45) • Suite à plus de 10 ans de travaux de recherche, ils proposent OQ 45 en 3 échelles: • Une mesure simple, brève, compatible à plusieurs approches, validée, sensible au changement Conrad Lecomte

13. Comment améliorer l’efficacité? • Feedback au thérapeute et au client après chaque séance) • Feedback simple + selon le cas des propositions d’outils connus selon arbre de décision • Par rapport à réponse attendue • Rétabli : blanc • Amélioration: vert • Évolution inadéquate: jaune • Détérioration prévue: rouge Conrad Lecomte

14. Comment améliorer l’efficacité? • Résultats impressionnants: • Prédiction de plus de 80% des cas de détérioration à partir des réponses au questionnaire OQ 45 au pré-traitement et aux premières séances • Effets du feedback • Grandeur de l’effet passe de .34 à .92 • Variabilité importante entre les thérapeutes Conrad Lecomte

15. Comment améliorer l’efficacité? Pas feed Feed Fe et out Fe T+C Détérioration: 20% 15% 8% 12% Pas de chang: 58% 53% 47% 46% Chang. signif: 22% 33% 45% 37% Conrad Lecomte

16. Comment améliorer l’efficacité? • Proposition de Miller et Duncan • Processus similaire: • Mesures plus courtes ( ORS et SRS) • Mesure de résultats: 4 items dont 3 empruntés chez Lambert • Mesure d’alliance: 4 items. Conrad Lecomte

17. Comment améliorer l’efficacité? • Résultats impressionnants: • Feedback: amélioration de résultats de 65% • Dimunition du N de séances de 40%, • Dimunition du N d’abandons de 40% • Variabilité entre les thérapeutes • Meilleurs thérapeutes (25%): • Clients s’améliorent 50% plus rapidement • Clients abandonnent le processus thérapeutique 50% moins que la moyenne des thérapeutes Conrad Lecomte

18. Comment améliorer l’efficacité? • Quelques précisions • Validation auprès surtout de clientèles universitaires • Approches plutôt TCC et éclectique • Populations PAE: thérapie brève • Résultats auto-rapportés d’une source unique • Perspective linéaire Conrad Lecomte

19. Comment améliorer l’efficacité? • Piste 3: Mesure des résultats au service de la réflexivité du thérapeute • Ces résultats semblent suggérer que les thérapeutes qui ont les meilleurs résultats sont ceux qui sont: • Attentifs et sensibles au feedback du client et à leur impact • Flexibles pour ajuster leurs interventions aux besoins du client • Que la majorité des thérapeutes ont besoin de feedback externe pour prendre conscience de l’expérience de leur client Conrad Lecomte

20. Comment améliorer l’efficacité? • Que se passe-il pour le client? • Devient-il plus engagé? • Que font les thérapeutes en difficulté suite aux feedbacks répétés?: • Apprennent-ils à être plus sensible à l’expérience du client ? • Modifient-ils objectifs, plan d’intervention et interventions…? • Apprennent-ils à mieux réguler l’alliance et leurs états internes? • Vont-ils en supervision? Conrad Lecomte

21. Pistes de réflexion : les thérapeutes efficaces Quelles sont les moments et situations difficiles les plus fréquentes pour le thérapeute et le client en psychothérapie? Quelques éléments de réponse dans le feedback accompagné des outils proposés par Lambert et al.: résultats supérieurs Alliance Résistance Soutien Formulation diagnostique. Révision du traitement Considérer la médication Conrad Lecomte

22. Comment améliorer l’efficacité? Pas feed Feed Fe et out Fe T+C Détérioration: 20% 15% 8% 12% Pas de chang: 58% 53% 47% 46% Chang. signif: 22% 33% 45% 37% Conrad Lecomte

23. Comment améliorer l’efficacité? Le thérapeute efficace qui n’a pas ou peu besoin de feedback d’une source externe semble être un intervenant… en contact réflexif avec son expérience émotionnelle sensible au contexte interactif attentif à l’expérience subjective du client offre alors des interventions optimales facilitant le changement Conrad Lecomte

24. Comment améliorer l’efficacité? • Sommes-nous prêts à conclure • que tous les intervenants devraient utiliser les méthodologies validées de mesure de résultats globaux; • et que les gestionnaires de services exigent l’utilisation de ces méthodologies? • Ces mesures sont-elles généralisables? • Les indices du changement mesurés et les courbes de prédiction sont-ils suffisants? • Connaissons-nous suffisamment ce que font les thérapeutes efficaces pour qui le feedback n’a pas ou peu d’effet significatif? Conrad Lecomte

25. Comment améliorer l’efficacité? • Questions sous-jacentes: • Comment améliorer la sensibilité et la disponibilité émotionnelle des thérapeutes à l’expérience du client? • Comment aider le thérapeute à être sensible à l’expérience du client, à leur expérience interactive et à leur impact réciproque? Conrad Lecomte

26. Conscience réflexive en interaction • Soit un intervenant… • en contact réflexif avec son expérience émotionnelle, • sensible au contexte interactif, • attentif à l’expérience subjective du client • qui offre des interventions optimales facilitant le changement • Un intervenant qui… • tout en maîtrisant des théories et des techniques, • sait les utiliser sans rigidité, • toujours prêt à les adapter, • afin de favoriser la rencontre et le processus de changement Conrad Lecomte

27. Conscience réflexive en interaction • Pistes de réflexion : Mesure de la pratique au quotidien: • Offrir des outils qui contribuent à développer la conscience réflexive de soi et de l’autre en interaction et améliorer l’efficacité. • Considérer les mesures globales des résultats ex OQ, TOP comme une invitation à la réflexivité et non de contrôle: • Offrir un cadre de réflexion qui tient compte de l’interaction des variables clients-thérapeutes-relation-techniques. • Considérer ces indicateurs dans des systèmes intersubjectifs. Ne pas rechercher de causes uniques , de responsable unique • Dans ce cadre: • Au-delà des mesures générales, au besoin, offrir des mesures spécifiques • Selon la problématique ex. Hunsley et Mash,2008 • Selon l’approche • Selon le format Conrad Lecomte

28. Comment améliorer l’efficacité? • Mesures globales et spécifiques • Au-delà de mesures globales: ex. OQ45 et TOP, • Ajouter au besoins des mesures ou procédures spécifiques validées selon la problématique ( Assessments that work Hunsley et Mash, 2008) Conrad Lecomte

29. Comment améliorer l’efficacité? • Anorexie: efficacité de la psychothérapie peut être mesuré par: gain de poids, estime de soi, image corporelle • Personnalité limite: efficacité peut être mesurée par: diminution de tentatives suicidaires ou d’automutilation, gestion des émotions, contrôle de l’impulsivité, stabilité relationnelle • Schizophrénie: selon les buts de la thérapie… Conrad Lecomte

30. Exemple de mesures pour troubles mentaux graves Conrad Lecomte

31. Mesurer quoi? • Parfois aussi pertinent de choisir des mesures spécifiques, liées à la thérapie • Psychodynamique : mesure de relation d’objet, de transfert… • Humaniste/existentielle : mesure de concept de soi, d’idéal… • Cognitif-comportemental : mesures de croyances, de comportements (devoirs)… Conrad Lecomte

32. Améliorer l’efficacité • Parfois aussi pertinent de choisir des mesures spécifiques, liées au format de thérapie • Groupe: cohésion, participation… • Famille/couple: dynamique, système • Jeu (enfant): régulation des émotions, rôles Conrad Lecomte

33. Conscience réflexive en interaction • Pistes de réflexion : Mesure de la pratique au quotidien: • Des outils d’analyse: • Client: ex. résistance, soutien • Relation: ex. alliance • Thérapeute: • Feedback sur la mesure des résultats par les clients • Régulation de soi • Régulation interactive • mentalisation Conrad Lecomte

34. Conscience réflexive en interaction • Démarche plus fondamentale: développement de la conscience réflexive de soi et de l’autre en interaction • Un processus de supervision soit un lieu et un espace de réflexion • qui contribue au développement d’une pratique réflexive • fondé entre autres sur le feedback du client • Pour améliorer la qualité, l’efficience et l’efficacité des services offerts Conrad Lecomte

35. Que cherche le thérapeute en difficulté? • Avoir un lieu et un espace de réflexion… • Pour partager et dévoiler en sécurité tout ce qui se passe avec un client : risquer d’apprendre • Pour comprendre et mentaliser sa propre régulation de ses états internes, la régulation interactive entre lui et le client et ses interventions • Pour arriver à partager ses réactions durant l’interaction avec le superviseur • Pour arriver à préciser des pistes spécifiques pertinentes et intervenir avec compétence avec l’aide et le soutien du superviseur Conrad Lecomte

36. Comment améliorer l’efficacité? • Enjeu fondamental: • Est-ce possible d’apprendre ou d’améliorer des habiletés complexes d’intervention sans feedback et sans un espace de réflexion soutenue avec un superviseur? • Reconnaître, tolérer,contenir et accompagner les expériences émotionnelles intenses du patient • Tensions interpersonnelles • On est inexpérimenté une seule fois, mais on peut être incompétent pour toujours (Sechrest) Conrad Lecomte

37. Informations, etc. Conrad.Lecomte@UMontreal.ca Conrad Lecomte

38. Quelques références en français Lecomte, C. (1999). Face à l'incertitude et la complexité humaine: l'impossibilité de se défaire de soi. Revue Québécoise de Psychologie. 20(2), 37-63. Lecomte, C. et Lecomte, T. (1999). Au-delà et en deçà des thérapies cognitives pour les personnes souffrant de troubles mentaux graves: les facteurs communs. La Revue de santé mentale au Québec. 21(4), 5-12. Lecomte, C. (2002). Pour une pratique responsable du diagnostic. Revue Québécoise de Psychologie, 20 (1), 15-21. Lecomte, C., Savard, R., Drouin M.S.,et Guillon, V. (2004) Qui sont les psychothérapeutes efficaces? Implications pour la formation en psychologie clinique. Revue Québécoise de Psychologie : 25,(,3) 73-102.. Lecomte,C. & Savard,R. (2004) La supervion clinique : un processus essentiel au développement de la compétence professionnelle. Dans Lecomte,T., et Leclerc,C. Manuel de rédaptation psychiatrique. Montréal : Presses de l’université du Québec. Lecomte,C. (2009) La supervision clinique : une composante essentielle dans le traitement de la personnalité dite limite. Dans C. Leclerc& C. Labrosse, Trouble de personnalité limite : points de vue de différents acteurs. Montréal : Presses de l’Université du Québec. Lecomte,C (2009) La clef d’une psychothérapie réussie: le thérapeute. Sciences Humaines: 15, 32-33 Thurin,J.M & Thurin,M.(2007). Évaluer les psychothérapies. Méthodes et pratiques. Dunod: Paris Conrad Lecomte 38