Initiation à la santé publique

1. Initiation à la santé publique Adrien Guilloteau Interne en santé publique

2. Plan • La santé publique : présentation et objectifs • La mesure de la santé : les indicateurs • L’état de santé : les déterminants • Les systèmes de santé : à l’étranger et en France • La veille sanitaire • Les réseaux de santé

3. La santé publique

4. Présentation • Santé publique = santé des populations • Champ très vaste : aussi large que la santé • Nombreuses spécialités : • épidémiologie, hygiène, veille sanitaire, information, éducation, promotion, prévention, évaluation, sciences humaines, recherche clinique • Touche tous les acteurs de la santé : professionnels, politiciens, citoyens

5. Modes d’actions

6. Objectifs • Très dépendant des acteurs (en partie les politiciens) • Objectifs communs au niveau international (OMD) : • Réduire l’extrême pauvreté et la faim • Assurer l’éducation primaire pour tous • Promouvoir l’égalité et l’autonomisation des femmes • Réduire la mortalité infantile • Améliorer la santé maternelle • Combattre le VIH, le paludisme et d’autres maladies • Préserver l’environnement • Mettre en place un partenariat mondial pour le développement => Promouvoir la santé de la population

7. La santé : évolutions • Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain d’esprit, bon état • Encyclopédie Diderot / d’Alembert (1751) « […] la disposition convenable des parties du corps vivant, d’où s’ensuit que l’exercice de toutes ses fonctions se fait, […] avec la facilité, la liberté, & dans toute l’étendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins […]  » • R. Leriche (1936) « La santé c’est la vie dans le silence des organes  »

8. La santé : définition actuelle Définition de l’OMS (1946) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

9. Epidémie et épidémiologie • Épidémie : • Épi- du grec « epi » : sur • -démie du grec « demos » : le peuple => Ce qui s’abat sur le peuple : augmentation rapide du nombre de cas d’une maladie dans la population • Définitions associées : pandémie / endémie • Épidémiologie : • Logos : le mot, la parole, le discours => discipline qui étudie les épidémies

10. Les précurseurs • Hippocrate (-400 av. JC) • Code de déontologie médicale / serment d’hippocrate • Respect du secret médical • Prise en charge des indigents • James Lind • Le scorbut et les agrumes (1747) • Précurseur de la recherche clinique Source : Wikimédia

11. Les maladies infectieuses • I. Semmelweis • Importance de l’hygiène dans la fièvre puerpérale (1846) • J. Snow • L’eau comme vecteur de propagation des épidémies (1854) • F. Nightingale • Popularisation de l’hygiène à l’hôpital • Formation « scientifique » pour les infirmières (1860) Source : Wikimédia

12. La vaccination • La variolisation : méthode existant depuis le XIVe siècle • E. Jenner • L’utilisation de la variole des vaches « vaccine » => « vaccination » (1796) • L. Pasteur et R. Koch • Fin de la « génération spontanée » des maladies • La vaccination contre le charbon des moutons (1881) • La vaccination contre la rage (1885) Source : OMS

13. ≈ 50% ≈ 2% Source : NEJM (New England Journal of Medicine)

14. Les scandales • Sang contaminé • Contamination par le VIH et l’hépatite C de transfusion • Estimations variables ≈ 4 000 indemnisé en 1998 pour le VIH jusqu’à 200 000 victimes pour l’hépatite C (associations) • L’amiante • Utilisé comme un isolant thermique et accoustique • 85 000 à 135 000 décès d’ici 2025 • Le mediator • Anti-diabétique utilisé hors AMM comme coupe-faim • Responsable de valvulopathies +++ (500 à 2 000 décès)

15. Les lois et chartes : mondiales • Déclaration universelle des droits de l’Homme (1948) • « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille » • Le code de Nuremberg (1947) • Code règlementant les essais cliniques, avec pour règle principale le consentement éclairé • La charte d’Ottawa (1986) • Première conférence internationale pour la promotion de la santé • Cible en particulier les inégalités en terme de santé

16. Les lois et chartes : en France • La loi de santé publique de 1902 • DO de certaines maladies / vaccinations obligatoires / mesures d’hygiènes règlementaires • La loi de santé publique de 2004 • Réorganise la politique de santé publique (PRS, INVS) • Créé le HCSP / l’INPES / l’INCa /l’EHESP • La loi HPST (2009) : • Créé les ARS / l’ANSES(2010) / modifie la gouvernance des CH • Interdit la vente d’alcool aux mineurs / facilite l’accès à la contraception / sanction contre les refus de CMU

17. La mesure de la santé

18. Pourquoi ? • Trois aspects : • Décrire • L’état de santé • Analyser • Les problèmes de santé • Evaluer • Les actions de promotion de la santé

19. La mesure de la santé (1) • Quelques définitions : Les taux • Les taux de mortalité : sur un an Nombre de décès Nombre moyen d’habitant • Les taux d’incidence : sur un an Incidence = nombre de nouveaux cas Nombre moyen d’habitant = taux de mortalité = taux d’incidence

20. La mesure de la santé (2) • Quelques définitions : • Les ratios : rapport entre deux populations différentes (ex: sex-ratio) • Les proportions : rapport entre une population détenant une caractéristique sur la population générale dont elle est issue Ex : nombre de malade population générale • L’espérance de vie : durée moyenne de vie d’une population (sous certaines conditions) = prévalence

21. Application (1) • La mortalité en France en 2012: ≈ 571 000 décès* ≈ 65 300 000 habitants* • 571 000 65 300 000 • Taux de mortalité brut en France en 2012 : 9 décès pour 1 000 habitants ≈ 0,009 décès x hab-1 x an-1 *Source : INSEE

22. Application (2) • L’incidence du VIH en France en 2011 : ≈ 6 100 nouveaux cas** ≈ 63 100 000 habitants* • 6 100 63 100 000 • Taux d’incidence brut du VIH en France en 2011 : 10 pour 100 000 habitants ≈ 0,00010 cas x hab-1 x an-1 *Source : INSEE **Source : InVS

23. Application (3) • La prévalence de l’infection à VIH en France en 2005 : ≈ 134 000 ** ≈ 62 700 000 * • 134 000 62 700 000 • Prévalence estimée de l’infection au VIH en France en 2005 : 2,1 ‰ habitants infectés ≈ 0,0021 *Source : INSEE **Source : InVS

24. La standardisation • Permet la comparaison de plusieurs populations • De structures d’âges différentes • On parle de taux d'incidence et de mortalité standardisés en opposition aux taux bruts • Procédé : enlève l’effet de l’âge en se basant sur une structure d’âge de référence

25. La notion d’indicateur • Mesures quantitatives ou qualitatives • D'une dimension de l'état de santé de la population • Répondant à différents critères de qualité : • Validité (capacité à refléter un état de santé) • Fiabilité (reproductibilité, concordance) • Applicabilité (facilité de mesure, de recueil)

26. Exemples d’indicateurs (1) • Liés aux conditions de vie : • Proportion de la population exposée à un facteur de risque Ex : Nbr de buveurs dans une population • Indicateurs de moyens : • Financier : Ressource allouée rapportée à une population Ex : Part du PIB national alloué à la santé • Humain : Professionnels par habitants : Ex : Nbr d’infirmières pour 100 habitants

27. Exemples d’indicateurs (2) • Morbidité : • Incidence : taux brut, standardisé, taux d'attaque (incidence pendant la période de l’épidemie) • Prévalence • Taux de recours aux soins (consultations, médicaments consommés) : Ex : Nbr de consultations dans une population • Conséquences de la maladie : • Qualité de vie : plus compliqué à mesurer, repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires

28. Exemples d’indicateurs (2) Source : Univ-Lyon

29. Exemples d’indicateurs (3) • Mortalité : • Taux de mortalité brut • Taux de mortalité standardisé • Mortalité prématurée : taux de décès avant 65 ans, volume d’années potentielles de vie perdues (APVP) • Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre de personnes malades par an

30. Les déterminants de la santé

31. Les déterminants de la santé • La notion de déterminant : • Caractéristique • Individuelle ou collective • Susceptible d'influer sur l'état de santé

32. Des idées de déterminants

33. Modèles (1) • Le modèle de Lalonde (1974):

34. Modèles (2) • Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991): Source : INPES

35. Facteurs biologiques

36. Ex : le sexe 6,4 ans d’écart 4,6 ans d’écart Source : INED, INSEE

37. Les comportements

38. Source : NIH

39. Ex : le tabac Évolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton 1991-1997 : 168,8 2001-2007 : 132,8 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

40. Ex : l’alcool Évolution de la mortalité liée à l’alcool entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton 1991-1997 : 72,7 2001-2007 : 52,5 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

41. Les réseaux sociaux

42. Sources : ELSA, Aparna Shankar

43. Les conditions de vie

44. Source : InVS

45. Ex : CSP Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP

46. Les conditions socio-culturo-économico-environnementales

47. Ex : la pollution Source : InVS,APHEKOM

48. Ex : l’économie du pays Source : OMS

49. Pause !

50. Les systèmes de santé