Stany zagrożenia życia W-7 „Stan astmatyczny”

1. Stany zagrożenia życia W-7 „Stan astmatyczny” lek. Tomasz Gutowski

2. Astma jako problem kliniczny 1. W krajach rozwiniętych do 8% popu- lacji choruje na astmę oskrzelową 2. W USA 500 tys. hospitalizacji rocznie z powodu ciężkiego ataku astmy 3. Śmiertelność 1 - 6 /100 tys./rok

3. Stan astmatyczny jako problemintensywnej terapii Stan astmatyczny nie jest częstą przyczyną przyjęć do OIT, ale zawsze stanowi poważny problem z uwagi na: 1. Wysoką dynamikę zaburzeń oddychania i krążenia 2. Trudności techniczne z realizacją wentylacji mechanicznej

4. Definicje Astma oskrzelowa Zespół objawów wywołanych odwracalnym utrudnieniem przepływu powietrza w oskrzelach (bronchospazm i zapalenie śluzówki) Stan astmatyczny Napad astmy nie dający się opanować typowymi lekami rozszerzającymi oskrzela Ciężki napad astmy Pogarszanie stanu ogólnego stosunkowo wolne (godziny) - wcześniej astma słabo kontrolowana (70% to kobiety z niższych warstw społecznych) Astma zagrażająca życiu PFA - potentially fatal asthma / ASA- acute asphyxic asthma dramatyczne i dynamiczne nasilenie ataku. Dominują mężczyźni z dobrze kontrolowaną astmą.

5. Etiopatogeneza astmy - I 1. Stan zapalny śluzówki oskrzeli 2. Bronchokonstrikcja Mediatory zapalenia - Histamina - Leukotrieny (LTC4, LTD4, LTE4) - PAF (Platelet activating factor) Czynniki neurogenne - Substancja P (SP) - Neurokininy A i B (NKA, NKB)

6. Etiopatogeneza astmy - II Efekt mediatorów - Obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli - Wzrost przepuszczalności naczyń oskrzelowych - Pogrubienie śluzówki - Zamykanie oskrzelików przez czopy śluzowe złożone z eozynofilii i nabłonków Obraz histologiczny - Hipertrofia mięśniówki gładkiej oskrzeli - Obrzęk błony podstawnej - Infiltracja śluzówki przez eozynofile - Poszerzenie naczyń oskrzelowych

7. Układ oddechowy w astmie - Zwiększony opór oddechowy, air trapping - Intrinsic PEEP (zaburzenia hemodynamiki) - Hiperinflacja płuc (wzrost TLC, FRC i RV) - Zwiększona praca oddychania - Wzrost ujemnego ciśnienia śródopłucnowego ( do - 50 cmH2O, przy normie - 5 cmH2O) - Zaburzenia VA/QC ze wzrostem domieszki żylnej - Wzrost przestrzeni martwej W astmie nie rośnie znacząco QS/QT !! - Oskrzeliki rzadko ulegają całkowitemu zamknięciu - Utrzymana jest wentylacja oboczna - Sprawny mechanizm wazokonstrikcji hipoksemicznej

8. Astma Płuco zdrowe TV VC VC TLC TV TLC FRC FRC RV RV Hiperinflacja płuc w astmie

9. Układ krążenia w astmie - Wzrost systemowego ciśnienia tętniczego - Pulsus paradoxus (> 10 mmHg) - zbyt ujemne ciśnienie śródopłucnowe prowadzi do zapadania dużych żył i zmniejsza się powrót żylny - Tachykardia - Hipertensja płucna - wazokonstrikcja hipoksemiczna - ucisk naczyń przez rozdęte pęcherzyki płucne

10. Wzrost afterload komory prawej Skłonność do obrzęku płuc - dysfunkcja lewej komory (przesunięcie przegrody międzykomorowej na lewą - wzrost ujemnego ciśnienia śródopłucnowego Zaburzenia rytmu - katecholaminy endo- i egzogenne - hipokaliemia, hiperkapnia, hipoksemia Ogniska martwicy myokardium

11. Obraz kliniczny astmy 1. Niepokój i duszność 2. Przyjmowanie pozycji siedzącej z unieruchomie- niem obręczy barkowej 3. Wysiłkowy i przyśpieszony oddech 4. Uruchomianie dodatkowych mięśni oddechowych 5. Rozsiane zmiany osłuchowe („cicha klatka”- zagrażające zatrzymanie oddechu) 6. Hiperinflacja płuc 7. Objawy krążeniowe: tachykardia, hipertensja tętnicza, tętno dziwaczne Diagnostyka różnicowa: 1. Obrzęk płuc 2. Odma opłucnowa 3. Zespół Mendelsona 4. Ciało obce w drogach oddechowych

12. Obiektywne mierniki astmy FEV1- forced expiratory volume - nasilona objętość wydechowa jednosekundowa PEF- peak expiratory flow - szczytowy przepływ wydechowy W ciężkim ataku astmy FEV1 i PEFR zmniejszają się do 25-30% wartości należnych. Wykonywanie tych badań wymaga pełnej współpracy chorego i nie jest zalecane w ciężkim ataku astmy

13. Badania dodatkowe Gazometria - Hipokapnia i alkaloza oddechowa w pierwszej fazie - W miarę nasilania ataku : hiperkapnia, hipoksemia, kwasica metaboliczna (mleczanowa) Radiogram klatki piersiowej - Ocena stopnia hiperinflacji - Wczesne rozpoznanie barotraumy Ekg - Tachykardia zatokowa - Cechy przeciążenia prawej komory - Ekstrasystole komorowe

14. Monitorowanie 1. Ekg 2. Pulsoksymetria 3. Częstość oddechu 4. Ciśnienie tętnicze krwi 5. Temperatura Uważna obserwacja: - dodatkowych mięśni oddechowych - obecności rozedmy podskórnej (szczególnie podczas wentylacji mechanicznej)

15. Leczenie astmy 1. Uspokojenie chorego 2. Tlenoterapia 3. Leki rozszerzające oskrzela 4. Leki przeciwzapalne 5. Wentylacja mechaniczna Sposoby niekonwencjonalne: 1. Mieszanina helowo-tlenowa 2. Komora hipobaryczna 3. Płukanie oskrzeli 4. Plazmafereza

16. Farmakoterapia astmy Leki pierwszego rzutu- Tlen - Selektywni beta2-agoniści - Kortykosteroidy Leki drugiej linii - Teofilina - Adrenalina - Isoprenalina - Antycholinergiki (ipratropium bromide - Atrovent) - Kromoglikan dwusodowy (Intal) - Leki przeciwleukotrienowe - Ketamina - Halotan - Siarczan magnezu - Furosemid w aerozolu

17. Tlen w leczeniu astmy - Zaburzenia VA/QC są podstawowym mechanizmem hipoksemii w astmie (szybka poprawa oksygenacji po podaniu tlenu) - Od początku zastosować wysokie FiO2 - Monitorowanie pulsoksymetrii Hipoksemia głównym zabójcą w astmie !!

18. Specyficzni beta2 - agoniściSalbutamol 1. Podstawowy lek objawowy w leczeniu astmy - rozkurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli - hamowanie uwalniania mediatorów z komórek tucznych 2. Drogi podania: dooskrzelowa i dożylna 3. Stosować wysokie dawki (liczy się efekt!) - lek wolniej osiąga receptor beta2 w astmie - zmniejszona czułość oraz gęstość tego receptora 4. Dawki - dożylna: bolus 5-10 mcg/kg , infuzja 0,1-0,4mcg/kg/min - aerozol: 2,5-5,0 mg w 5 ml co 30 min. 5. Objawy uboczne - tachykardia - hiperglikemia - hipokaliemia (lek bezpieczny!)

19. Prosty nebulizator

20. Nebulizator z układem respiratora

21. Spejser z zastawką

22. Spejser z układem respiratora

23. Kortykosteroidy Lek przeciwzapalnej terapii przyczynowej ! Zwiększa czułość i gęstość receptora beta ! 1. Szczyt działania po 6-12 godz. (podawać jak najwcześniej !) 2. Brak dowodów na skuteczność b.wysokich dawek >200 mg (za to silne objawy uboczne) 3. Dawki: - Hydrocortizon 100 mg i.v. co 4-6 godz. - Metylprednizolon 60 mg i.v. co 4-6 godz. 4. Po ustąpieniu zagrożenia życia lek doustny (nie stosuje się w OIT kortykosteroidów w aerozolu) 5. Objawy uboczne: psychozy, hipokaliemia, hiper- kaliemia, miopatia(!)

24. Leki drugiej linii - I Teofilina - kwestionowana użyteczność w ostrej astmie - mechanizm działania nie do końca poznany - niski indeks terapeutyczny (częste objawy uboczne) - Dawka: bolus 6 mg/kg, infuzja 0,2-1,0 mg/kg/godz Adrenalina - Przez wiele lat lek pierwszej linii - Poszerza oskrzela i obkurcza naczynia oskrzelowe - Dawka: infuzja 0,1-0,5 mcg/kg/min., wyjątkowo 0,5 mg podskórnie Ipratropium bromide (Atrovent, Itrop) - blokada n.błędnego promująca bronchodilatację - niewielkie objawy systemowe parasympatykolizy - lek stosowany dożylnie i w aerozolu Kromoglikan dwusodowy (Intal) - Hamuje uwalnianie histaminy z komórek tucznych

25. Leki drugiej linii - II Ketamina - sprzeczne doniesienia na temat skuteczności - Zwiększa przepływ mózgowy (uwaga w hiperkapnii !) - Pożyteczna w sedacji do wentylacji mechanicznej - Dawka: bolus 1mg/kg, infuzja 15-30 mcg/kg/min Halotan (izofluran, sewofluran) - Stosowany w opornej na leczenie astmie - Nieznany mechanizm bronchodilatacji - bezpośredni efekt rozkurczający - obniżenie stężenia Ca++ w sarkolemmie - stymulacja receptora adrenergicznego - hamowanie n.błędnego Siarczan magnezu - Zyskuje ostatnio na znaczeniu - Mechanizm działania niewyjaśniony - Dawka: 1,5 g przez 20 min, potem 15 g przez 24 godz. Furosemid w aerozolu - Niepewny efekt bronchodilatacyjny - Minimalna dawka 1mg/kg

26. Biosynteza leukotrienów

27. Efekty biologiczne leukotrienów LTC4, LTD4, LTE4 (cysteinylowe) LTB4 - Chemotaksja - Agregacja - Adhezja - Degranulacja - Stymulacja cytokin - Mediator bólu - Skurcz m. gładkich - Wzrost przepusz- czalności naczyń - Wydzielanie śluzu - Rekrutacja eozynofili - Kardiodepresja PMN

28. Leki przeciwleukotrienowe Inhibitory 5-LO - Pierwsze leki przeciwleukotrienowe - Obecnie w Europie dostępny tylko Zileuton - U wielu chorych zastępuje sterydy w długotrwałej terapii Blokery receptorów leukotrienowych - Nowe generacje leków o silnym powinowactwie do receptora CystLT1 - W Polsce zarejestrowane Zafirlukast, Montelukast - Zastępuje sterydy w terapii długotrwałej - Ostatnio doniesienia o pojedyńczych przypadkach silnej hepatotoksyczności

29. Wentylacja mechaniczna-wskazania Wentylacja mechaniczna w astmie obciążona jest wysoką śmiertelnością !! Przy ustalaniu wskazań: - hipoksemia - osłabienie szmeru oddechowego - zaburzenia krążenia Koncepcja „planowanej hiperkapnii” Niskie ciśnienie szczytowe wdechu kosztem wzrostu prężności CO2

30. Wentylacja mechaniczna-wykonanie Intubacja - Preoksygenacja - Szybka infuzja 300-500 ml płynu - Intubacja z rękoczynem Sellicka (leki jak najmniej kardiodepresyjne) Wentylacja - Cele: PaO2>60 mmHg, PaCO2<80 mmHg, pH>7,1 PIP<50 cmH2O - Objętość oddechowa 5-8 ml/kg - PEEP do 10 cmH2O - Stosunek wdechu do wydechu 1:1 - Częstość oddychania 10-12/min. - Niski przepływ gazów w fazie wdechu (40 l/min) - Pozycja półsiedząca (pod kątem 30o) - Sedacja i środki zwiotczające

31. Wentylacja mechaniczna - techniki Wentylacja kontrolowana - Na etapie najgłębszych zaburzeń wymiany gazowej (po głębokiej sedacji i zwiotczeniu chorego) W wersji A/C nie jest polecana Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia (PCV) Podstawowa technika w ciężkiej astmie Wentylacja ciśnieniowo wspomagana (PSV) - Po ustąpieniu najcięższych zaburzeń wentylacji Nie stosować ciśnienia wspomagania < 10 cmH2O Wentylacja proporcjonalnie wspomagana (PAV) - Jedna z najnowszych technik wspomagania - Zalecana w ataku astmy z uwagi na wspomaganie przepływem (FSV - flow support ventilation)

32. Powikłania wentylacji mechanicznej Wywołane ciśnieniem w drogach oddechowych - Płucna barotrauma (wolutrauma?) - Zmniejszony nawrót żylny i rzut serca - Hipotensja tętnicza Spadek perfuzji narządowej Zależne od czasu trwania oddechu zastępczego - Niedrożność oskrzeli i ogniska niedodmy - Zapalenie płuc - Miopatia - kortykosteridy i środki zwiotczające !! - Zaburzenia wodno-elektrolitowe - Techniczne powikłania intubacji i sztucznej wentylacji

33. Wentylacja nieinwazyjna - niPPV Zalety - Pozwala uniknąć intubacji - Niepotrzebna sedacja - Brak zagrożenia miopatią - Małe ryzyko zakażenia płuc Wady - Trudno uzyskać szczelność maski - Wymagana współpraca chorego - Częste nietolerowanie maski W 1966r Meduri zastosował jako pierwszy z sukcesem niPPV u 17 chorych w stanie astmatycznym (tryb wentylacji PSV)

34. niPPV - maska twarzowa

35. niPPV - maska nosowa

36. Mieszanina helowo-tlenowa - Heliox (60% He + 40% O2) posiada gęstość 0,53 i lepkość 1,09 w stosunku do powietrza - W oskrzelach > 2mm o oporze decyduje gęstość, < 2 mm lepkość gazu (uproszczenie !) - U zdrowego człowieka heliox zmniejsza o 30% pracę nieelastyczną oddychania - W astmie efekt trudny do przewidzenia, ale natychmiastowy, brak efektów ubocznych - Wysoki koszt helu i instalacji gazowej

37. Komora hipobaryczna - Znany od dawna korzystny wpływ wysoko- ści 1700-2000 m n.p.m. w ostrej astmie - Na wysokości 5000 m ciśnienie i gęstość gazu spadają do połowy (efekt helioxu) - Komora hipobaryczna ze 100 O2 pozwala bezpiecznie „wynieść” chorego na 7000 m - Natychmiastowa poprawa w astmie - Komory dostępne w ośrodkach medycyny lotniczej

38. Płukanie oskrzeli - Terapeutyczne usunięcie czopów śluzowych z małych oskrzeli - Wykonywane zwykle u chorych zaintubowa- nych i wentylowanych mechanicznie Plazmafereza - Opisano pojedyńcze przypadki korzystnego efektu w opornym stanie astmatycznym - Prawdopodobny mechanizm bronchodilatacji: - eliminacja przeciwciał IgE - usunięcie przeciwciał przeciwko receptorom beta

39. Oznaki zagrażającego zatrzymania krążenia w ataku astmy - Zaburzenia przytomności - Sinica z głęboką hipoksemią (PaO2< 60 mmHg) - Hiperkapnia i kwasica: PaCO2>80 mmHg, pH< 7,20) - Tachypnoe >30/min. - Tętno dziwaczne (spadek RR >10 mmHg) - Tachykardia - Bradykardia - Trudności z mówieniem - „Cicha klatka”

40. Wpływ ciąży na przebieg astmy 1. U 1/3 ciężarnych przebieg astmy pogarsza się (pomiędzy 24 a 36 tyg, rzadko podczas porodu) - im cięższy przebieg astmy przed ciążą, tym częstsze pogorszenia (status społeczny!) - nawet u ciężarnych z pogorszeniem, w okresie ostatnich 4 tygodni zwykle zauważalna poprawa 2. W 1/3 przypadków następuje poprawa choroby 3. U 1/3 nie obserwuje się zmian w nasileniu astmy 4. U 80% położnic w okresie 3 miesięcy od porodu astma wraca do stanu sprzed ciąży. 5. Wpływ ciąży na astmę jest podobny w kolejnych ciążach!

41. Astma a ciąża Czynniki mogące powodować poprawę - Bronchodilacja wywołana progesteronem - Wzrost poziomu histaminazy w osoczu - Wzrost osoczowego poziomu kortyzolu - Wzrost gęstości i czułości ß-receptora (up-regulation) - Wzrost stężenia prostaglandyn E i I2 oraz ANF (atrial natriuretic factor) Czynniki mogące powodować pogorszenie - Spadek FRC ze wzrostem CV (zapadanie oskrzelików!) - Wzrost stężenia prostaglandyny F2α - zwiekszona częstość bakteryjnych i wirusowych zapaleń oskrzeli (wywołujących napady astmy) - Częsty refluks żołądkowo-przełykowy (indukuje napad astmy) - Stres związany z ciążą

42. Wpływ astmy na przebieg ciąży - Częstsze występowanie stanu przedrzucawko- wego i rzucawki (2-3x) - Większa śmiertelność matek i dzieci (2x) - Częstszy poród przedwczesny (2-30x) (szczególnie w przypadku stosowania steroidów) - Częstsze cięcie cesarskie - Niższa waga urodzeniowa (steroidy !!) - Nieznacznie więcej wad wrodzonych Przyczyny: - Słaba kontrola astmy (hipoksemia i hiperkarbia u matki) - Leki - Stres

43. Leki przeciwastmatyczne a ciąża 1. ß-mimetyki - bezpieczne 2. Kortykosteroidy wziewne - pomocne w ciąży w zmniejszaniu liczby napadów - mniej powikłań, niż po steroidach doustnych 3. Kortykosteroidy doustne - częstszy stan przedrzucawkowy i rzucawka - częstszy rozszczep podniebienia (jeśli stosowano w pierwszym trymestrze) 4. Cromoglican sodu (Intal, Cromogen) - hamuje uwalnianie histaminy z komórek tucznych - podstawowy lek w ciąży 5. Ipratropium bromide (Atrovent, Itrop) - stosunkowo bezpieczny

44. Przerwanie napadu astmy u ciężarnej 1. Infuzja 5% glukozy 100 ml/godz 2. Tlen do nosa 3l/min 3. Załączyc pulsoksymetr i kardiotokograf przy ciąży > 24 tyg. 4. Salbutamol w aerozolu - max. 3 dawki jednorazowo - poźniej 1-2 dawki co 4-6 godz. 5. Kortykosteroidy - Hydrokortizon 100 mg co 6 - 8 godz. - Metylprednizolon 60 mg co 8 godz. 6. Theophyllina - bolus 5 mg/kg - dawka podtrzymująca 0,5 mg/kg/godz. ( w surowicy 10-20 mcg/ml)