Camilleri Élise , DESC de réanimation médicale Février 2009

1. Camilleri Élise , DESC de réanimation médicale Février 2009 Janvier 2008

2. Questions posées • Efficacité et sécurité d’emploi • D’une insulinothérapie intensive • Et d’un remplissage vasculaire par HES • Chez les patients en sepsis sévère ou en choc septique ?

3. Rappel (1) • Études déjà réalisées: • Population réa chir. : Van Den Berghe, NEJM 2001 • Population réa med : Van Den Berghe, NEJM 2006 • Population mixte : Krinsley, Mayo Clinic Proc 2004 • Conclusions: • Amélioration de la morbi-mortalité (10.9 à 7.2% de diminution de mortalité) • Réduction des complications et de la duréed’hospitalisation • Au prix d’hypoglycémies mais pas d’accidents graves liés à celles-ci

4. Rappel (2) • Remplissage vasculaire • HES responsable d’une diminution des dommages tissulaires et améliore la microcirculation lors de l’endotoxémie • (Hoffman. Anesthesiology. 2002.) • (Morisaki.J. Appl.Physiol.1994) • HES et rein • Néphrose vasculaire • Histologie: vacuolisation des tubules • Chez le transplanté rénal: Legendre C., Thervet E., Page B., Percheron A., Noel L.H., Kreis H. -Hydroxyethyl starch and osmoticnephrosis-like lesions in kidney transplantation. Lancet, 1993 ; 342 : 248-249.

5. Rappel (2) • Effets secondaires: risque de coagulopathie et d’insuffisance rénale(Baron. Arch. Surg. 2004; Wilkes. Ann.Thorac.surg. 2001) • Étude plus récente: Schortgen • Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L. - Effects of hydroxyethyl starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicenter randomised study. Lancet, 2001;357 : 911-916.

6. METHODES

7. Type d’étude • Efficacity of Volume subtitution and Insulin therapy in severe SEPsis • Multicentrique, randomisée, Allemagne • Avril 2003 à juin 2005 • 18 unités de soins intensifs • Population: • Sepsis sévère ou choc septique depuis moins de 24 h avant l’admission en réanimation • Ou moins de 12 h après l’admission en réanimation

8. Population • Critères d’exclusion • Perfusion de HES > 1000 ml dans les 24 heures avant l’inclusion • Insuffisance rénale préexistante nécessitant une dialyse ou créatininémie > ou = 320 µmol/l • Hémorragie intracérébrale • Insuffisance cardiaque NYHA IV • Recours à une FiO2> 70%

9. Techniques • Insulinothérapie: • Conventionnelle: objectif 180-200 mg/dl • 50 UI actrapid ds 50 ml de NaCl 0,9% • Intensive: objectif 80-110 mg/dl • Remplissage vasculaire • Hydroxyethylstarch 200/0,5 (HES) • Ringer lactate

10. Critères d’évaluation • Objectifs co-primaires: • Mortalité à 28 jours (réduction espérée de 40 à 30%) • Score SOFA total (différence espérée 1,2 pts) • Objectifs secondaires: • Survenue d’une insuffisance rénale (doublement du tx de base ou recours à une HDF) • Mortalité à 90 jrs • Fréquence des hypoglycémies sévères « Safety end point »: • hypoglycémie < 0,4g/dl

11. Population 488patients choc septique 49 30 (12,1%) 5 (2,1%) p<0,001 247 Insulinothérapie intensive 241 Insulinothérapie conventionnelle I.ré Mort.90j HEA Ringer HEA Ringer STOP

12. RESULTATS

13. Suspension de l’étude • Augmentation significative d’hypoglycémie sévère dans le groupe insulinothérapie intensive • 4,1% vs 17%, p< 0,001 • Augmentation significative d’insuffisance rénale dans le groupe HES • 22,8% vs 34,9%, p< 0,001 • NB:tendance non significative à une surmortalité à 90 jrs (33,9% vs 41%, p< 0,09)

14. Patients globalement comparables Populations sensiblement identiques en tout point

15. Résultats: insulinothérapie 1.51g/l 1.12g/l

16. Morbidité-mortalité

17. Effets secondaires

18. Résultats: remplissage vasculaire Même quantité de remplissage 12H avant randomisation Ringer: quantité plus importante (ratio 1,32). HEA: 70,4ml/Kg

19. Morbidité-mortalité

20. Effets secondaires

21. Résultats : analyse en sous groupe Mortalité à 90 jours: 57,6% forte dose vs 30,9% Dose HES = facteur prédictif indépendant de mortalité à 90 jours et de la nécessité de dialyse HES faible dose= plus d’EER que RL

22. DISCUSSION

23. Insuline Accroissement de l’incidence des hypoglycémies non compensé par un bénéfice de survie Faible puissance statistique HEA Rôle dans l’induction d’une insuffisance rénale(Schortgen) Relation dose-effet(VISEP) chez les patients septiques Avant dernière génération d’HES Schéma complexe

24. Points forts Homogénéité des groupes Rigueur de l’analyse Pointsfaibles Pas d’atteinte de la cible contrôle glycémique Utilisation des gly. du matin pour le calcul de la gly. moyenne Colloïde d’avant dernière génération Interruption de l’étude Caractéristiques

25. Conclusion • Le bénéfice de l’insulinothérapie intensive chez les patients en choc septique n’est pas prouvé dans cette étude et présente même des risques • L’utilisation de l’HES est clairement associée à un accroissement de l’insuffisance rénale

26. Au final: que pensez? • Traiter l’hyperglycémie: OUI • Propriétés anti-inflammatoires • Prévention de la dysfonction endothéliale • Être strict dans le contrôle glycémique: NON • CAR risque d’hypoglycémie sévère et parfois néfaste

27. HEA impliqué dans l’apparition ou l’aggravation d’une insuffisance rénale 2.2. Choix du solutéLes produits sanguins stables ou labiles, les dextrans et les amidons de poids moléculaire > à 150 KDa ne doivent pas être employés comme des solutés de remplissage. Les cristalloïdes et les autres colloïdes, quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique, ont une efficacité équivalente. Compte tenu d’un coût bien moindre et de leur l’innocuité, on peut recommander les cristalloïdesisotoniques, surtout à la phase initiale du choc (grade B).