A propos de sepsis pulmonaire r cidivant Monsieur S 46 ans CHU Bretonneau, R animation m dicale P.Pon

1. A propos de sepsis pulmonaire r�cidivant �Monsieur S� 46 ansCHU Bretonneau, R�animation m�dicale  P.Ponsoye, JB Barbary

2. Ant�c�dents TA par arme � feu en 1992�; h�mipar�sie gauche et �pilepsie s�quellaire pontage aorto-f�moral gauche pour AOMI en 2000 fracture pertrochant�rienne gauche fracture hum�rale droite Facteurs de risque�: Tabagisme � 15 PA

3. traitements D�pakine chrono 500�:1-1-1 Dantrium 100�: 1-1-1 Lipanthyl 200�:0-0-1 Kard�gic 75�: 1-0-0 Xatral LP 20mg�:1-0-0 Stilnox�: 0-0-1 Fonzylane 150�: 1-0-1

4. Hospitalisation en m�decine du 6 avril au 18 avril pneumopathie gauche FR:34,SaO2:92%sous 6l,PA:96/54,FC:96 GDS:PaO2:72mmHg Roc�phine Rovamycine puis Augmentin/Rovamycine Dans un premier temps,le patient s�am�liore�: apyrexie et sevrage de l�oxyg�ne. J13 , aggravation avec d�tresse respiratoire avec importante pleur�sie gauche et d�gradation h�modynamique =>transfert en r�animation.

5. Evolution du 6/04 au 18/04

6. Hospitalisation en r�animation du 18 avril au 4 mai pour choc septique sur pleuro pneumopathie gauche s�v�re Drainage pleur�sie gauche 2000 mL

7. Hospitalisation en r�animation du 18 avril au 4 mai pour choc septique sur pleuro pneumopathie gauche s�v�re Drainage pleur�sie gauche 2000 mL Antibioth�rapie par Rovamycine poursuivie jusqu�� J19 intubation et ventilation m�canique pendant 5 jours Expansion vol�mique serum sal� 0.9% 9000 ml/72h Noradr�naline pendant 2 jours HSHC 3 jours

8. Lavage broncho-alv�olaire 20/04/07 (J15) Direct ,cultures n�gatifs Cytologie : polynucl�ose neutrophile d�intensit� mod�r�e

9. Bact�riologie : S�rologie chlamydia pneumoniae positive Aspirations bronchiques n�gatives antig�nurie l�gionelle et pneumocoque, s�rologie l�gionelle, lyme, Fi�vre Q, rickettsie, mycoplasme pneumoniae n�gatives Pneumocystis, VRS, ad�novirus et virus influenzae, examen mycologique, BK(direct) du LBA n�gatifs H�mocultures, ECBU n�gatifs

10. Rx � J19 arr�t des ATB

11. J22 nouvelle d�tresse respiratoire et �tat de choc septique 

12. J22 nouvelle d�tresse respiratoire et �tat de choc septique  nouvelle intubation 48h FiO2 0.9 initialement Noradr�naline 48h ( jusqu�� 0.7ug/kg/min)) Expansion vol�mique par serum sal� 0.9% 4000ml/48h HSHC 7 jours �chographie cardiaque : bonne fonction VG Tazocilline -Vancomycine -Amiklin puis Tazocilline- Vancomycine 8 jours (arr�t J29) =>pneumopathie nosocomiale avec am�lioration respiratoire rapide J29 transfert en m�decine

13. Lavage broncho-alv�olaire Direct et cultures n�gatifs Cytologie lymphocytes 32%, PNN 4%, macrophage 64%, perls n�gatif, pas de cellules suspectes

14. M�decine du 4 au 7 mai rapidement -f�brile, -dyspn�ique -alt�ration de l�h�modynamique => nouveau transfert en r�animation m�dicale

15. Rx du 7/05

16. r�animation du 7/05 au 14/05 3�me �tat de choc septique d�origine pulmonaire J32 d��volution d�une pneumopathie gauche initiale Expansion vol�mique serum sal� 0.9% 4000ml/24h Noradr�naline 24h HSHC 5 jours Tri antibioth�rapie�: Tienam-Vancomycine Amiklin

17. Evolution respiratoire�: intubation J34-J35 (�pisode de crise convulsive). Drainage d�un �panchement pleural gauche (transudat, direct et culture n�gatif). h�modynamique�: rapidement am�lior�e, sevrage en Noradr�naline en 24h. Apyrexie rapide sous biantibioth�rapie Tienam-vancomycine poursuivie 10 jours (J41) am�lioration de l��tat g�n�ral progressive Transfert en m�decine le 17 mai

18. Tableau r�cidivant de choc septique � point de d�part pulmonaire J1-J13 pneumopathie gauche J13-J19 choc septique sur pleuropneumopathie gauche IOT 6j Nor adr� 3j Rovamycine J22-J29 r�cidive IOT 48h Nor adr� 48h Tazocilline-Vanco 8 jours J32-J41 r�cidive IOT 48h Nor adr� 24h Tienam Vanco 10 jours

19. Bilan foyer infectieux profond, maladie syst�mique, cancer, h�mopathie TDM thoraco-abdomino-pelvien : �panchement pleural bilat�ral associ� � des opacit�s alv�olaires des deux apex �voquant des foyers infectieux. Pas de collections intra-p�riton�ales

20. TDM; coupes thoraciques

21. Bilan foyer infectieux profond, maladie syst�mique, cancer, h�mopathie TDM thoraco-abdomino-pelvien : �panchement pleural bilat�ral associ� � des opacit�s alv�olaires des deux apex �voquant des foyers infectieux. Pas de collections intra-p�riton�ales Bilan Immunologique n�gatif (AAN, ANCA, alpha FP, compl�ments) EPP�: albumine�:21, alpha1�:6.3, alpha2�:11.9, b�ta�:8.2, gamma�;9.4. S�rologie aspergillaire n�gative

22. Et alors ????????? Vos hypoth�ses diagnostiques ?? Examen(s) compl�mentaire(s) suppl�mentaires

23. Biopsie pleurale � son d�part de r�a : pleur�sie s�ro-fibrineuse avec des �l�ments atypiques type plasmocytes anormaux Compte rendu final : Localisation pleurale d�un lymphome dont les aspects morphologiques et immunohistochimiques font discuter d�un lymphome B � grandes cellules dans une variante immunoblastique et un lymphome plasmoblastique.

24. Evolution et suite de la prise en charge en m�decine PET scanner le 21/06/07 Tr�s probable chimioth�rapie par R-CHOP � suivre