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PRESENTACION DE CASO CLINICO

PRESENTACION DE CASO CLINICO. SERVICIO DE UROLOGÍA HCFAP Setiembre - 2009. HISTORIA CLÌNICA. I. ANAMNESIS: Filiaciòn: N: T T A Y E: 3 años FN: 10/04/06 LN: Lima HCl: 96064-F FI: 04-06-09 ( C.E Pediatrìa ) C. 409-B. FxBx: Orina: 15v/d Antecedentes:

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PRESENTACION DE CASO CLINICO

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  1. PRESENTACION DE CASO CLINICO SERVICIO DE UROLOGÍA HCFAP Setiembre - 2009

  2. HISTORIA CLÌNICA I. ANAMNESIS: Filiaciòn: N: T T A Y E: 3 años FN: 10/04/06 LN: Lima HCl: 96064-F FI: 04-06-09 ( C.E Pediatrìa ) C. 409-B

  3. FxBx: Orina: 15v/d Antecedentes: Fisiològicos #Gest: 01 CPN: 09 Parto: Instit. Natales Parto: Cesàrea, llanto inmediato APGAR: 9 EG: 38sem P:3700gr T:53cm

  4. Patològicos -ITU a los 09m (E.Coli) -Neumonia, Hopsitalizada (1a8m) -Qx: Cistoscopìa + Uretrotomìa Ext. (11-04-09) -RAM: Bactrin.

  5. Enf. Actual: TE: +/-02m FI: Insid C: Progr. ST: Polaquiuria. Relato: Antec. ITU a repetición desde 2a6m. 2 m presenta polaquiuria, no SAT; recibe tto con tolterodina, terazocina y nitrofurantoina, sin mejoría clin. UroC (+): Klebsiella (01-06-09), acude por C.E de Pediatría y se decide su hospitalizaciòn.

  6. Examen Clinico: PA:…. FC:100x´ FR:20x T:36,3ºC Peso: 18,5kg T: 96cm IMC:20,1 G-U: PRU(-), PPL(-), leve eritema de labios mayores, vulva:NL. Imp/Dx: 1. ITU recurrente 2. D/C Reflujo Vesico-Ureteral Plan: -ATB -Ss:UroC,hemoC,ExCO, U, C.

  7. AMPLIACIÒN DE H-CL …/11/09: St: chorro normal, seguido de disminucion de fuerza y calibre hasta interrumpirse, luego miccion entrecortada 03/04/09: US-Vias Urinarias completas C: -Riñones sonogràficamente NL -Vejiga de paredes engrosadas -RPM: 71% 06/04/09-12/04/9: Hospit. Clin. Particular: Dx: -ITU -Estenosis Uretral Tto: -ATB

  8. 07/04/09: Urografia Excretora C: -NL -RPM moderado Sug: -Cistografìa retrògrada 08/04/09: Cistografìa retrògrada C: -Residuo vesical post miccional patològico

  9. 11/04/09: Informe Qx: -Cx:Uretrotomìa Ext + Uretrocistoscopìa -DxPre: 090305 - 460101 -DxPost: Estenosis Uretral. -Hallazgos: 1. Estenosis uretral marcada 2. Mucosa vesical trabeculada 3. Cervicotrigonitis

  10. 08/05/09: CE-UROLOGÌA: HC-FAP Dx: -ITU recurrente -Uropatìa Obstructiva Baja -D/C Reflujo vesico-ureteral Rp: -Bactrim Ss: -US-Renal -Gammagrafìa Renal

  11. 08/05/09: US-Renal C: -Riñones y vejiga urinaria sin patologìa demostrable al US. 12/05/09: Gammagrafìa Renal:DMSA-Tc99m -Fx Renal relativa: RD:53%; RI:47% -C: -Adecuada Fx de ambos riñones -No se aprecian àreas hipocaptadoras que sugieran secuela de PNF.

  12. EVOLUCIÒN FI: 04-06-09 RP: -Ceftriaxona 750mg EV c/12h (80mg/Kg/d) (14) -AMK 135mg EV c/12h (15mg/Kg/d) 50mg EV c/12h (5,5mg/Kg/d) (12) -Terazosina 0,5mg VO c/12h -Tolterodina 1mg VO c/12h -Clorfenamina 2mg VO c/6h --- c/12h

  13. Interconsultas NEFROLOGÌA 05/06/09: Sug: -Dieta aum. en fibras + LAV -Dism. Do AMK según fx renal -En caso de persistir fx renal dism, cambiar ATB (Carbapenem-Monobactamicos) -Colectar orina de 24h 13/06/09: Sug: -Continuar AMK a 12d y SUSP -Continuar con Ceftriaxona -Reevaluaciòn por Urologìa para precisar Dx.

  14. UROLOGÌA 08/06/09: Sug: -Continuar ATB + Terazosina + tolterodina – AntiH. 11/06/09 Ss: -Estudio Urodinàmico.

  15. 12/06/09: Cistografìa Isotòpica Directa C: -Evidencia gammagràfica de reflujo vesico ureteral D de leve intensidad -RPM: 35%

  16. 17/06/09: URODINAMIA Primer deseo no hay pero a partir de los 25cc de llenado hay aumento de la presiòn de detrusor que se mantiene en forma constante, llegando a una presiòn de detrusor de 105 cmH2O a los 110cc de llenado. Desencadena la micciòn. Fase miccional: flujo libre de 6,4 ml/seg con volumen miccional de 105 y con el cateter de 12ml/seg Orina residual: 20cc Diagnòstico: Baja compliance, màs patròn miccional disfuncional. Sugerencias: Anticolinèrgicos y alfa bloqueadores, màs profilaxis ATB por reflujo.

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