Fuengirola (Málaga), 29-30 Enero 2010

1. Fuengirola (Málaga), 29-30 Enero 2010 Update en Cardiología 2010 Hipertensión arterial José Ángel Rodríguez FernándezServicio de Cardiología Hospital Universitario de A Coruña

2. De qué vamos a hablar • Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II and III surveys in eight European countries. • The Lancet 2009; 373: 929 • 2) Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. • British Medical Journal 2009; 38: 665 • 3) Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trila Study. ONTARGET investigators. • J Hypertens 2009; 27: 1360 • 4) Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. • J Hypertens 2009; 27: 2121 • 5) También ha sido interesante…

3. (2006-07, transversal, 2392 p. consecutivos, isquémicos, < 70 años ) Prevalencia HTA The Lancet 2009; 373: 929

4. (2006-07, transversal, 2392 p. consecutivos, isquémicos, < 70 años ) % control de HTA en pacientes tratados The Lancet 2009; 373: 929

5. Law MR et al. BMJ 2009: 38: 665

6. Conclusiones • Con la excepción del efecto protector extra de los BB en el post-IAM inmediato (que desaparece tras 2 años) y el efecto adicional de los calcioantagonistas en prevenir el ictus… • …todas la clases de antihipertensivos tienen un efecto similar en reducir los eventos CV para una reducción dada de TA descartándose así, posibles efectos pleitrópicos • La reducción proporcional de los eventos CV fue similar independientemente de la TA pretratamiento y de la presencia o no de enfermedad CV previa Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360

7. Eventos relacionados con la TAS inicial Q1: ≤ 130; Q2: 131-142; Q3: 143-154; Q4: > 154 Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360

8. Eventos relacionados con la reducción de TAS con tratamiento Q1: ≤ 130; Q2: 131-142; Q3: 143-154; Q4: > 154 Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360

9. Vuelve el efecto “J” Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360

10. Pronóstico de la TAD (mmHg) Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360

11. Conclusiones • El riesgo de IAM no se relaciona con la TAS inicial ni con los cambios debidos al tratamiento • En pacientes con TAS basal < 130 la mortalidad CV se incrementa con reducciones mayores de la TA • El nivel de TAS obtenido tras el tratamiento mostró una curva en “J” con un nadir en 130 • Por el contrario, el riesgo de ictus aumentó de modo directo en relación con la TAS basal y se redujo con su disminución • Para cualquier TAS, la cifra de TAD más segura es la cercana a 80 Sleight P et al. ONTARGET investigators. J Hypertens 2009; 27: 1360

12. J Hypertens 2009; 27: 2121

13. Daño subclínico de órganos • En pacientes con HTA la presencia de daño asintomático de órganos supone clasificar al paciente como de alto riesgo CV • Deberán realizarse: • ECG • Detección microalbuminuria y cálculo TFG (MDRD) • Ecocardiograma • Eco vascular J Hypertens 2009; 27: 2121

14. Objetivos de TA • Objetivo TA < 140/90 tiene evidencia para todo el espectro de pacientes salvo los ancianos (> 65 a), en ellos objetivo TAS < 140 no está demostrado • Objetivo TAS < 130/80 en diabéticos y pacientes de alto riesgo CV aunque razonable, no está sustentado por evidencia científica • Reducción progresiva hasta 120/75 parece aportar beneficio progresivo salvo en pacientes con enfermedad aterosclerótica avanzada (curva J) • Recomendación actual: objetivo TA 130-139/80-85, mejor en la parte inferior del rango, para TODOS los pacientes J Hypertens 2009; 27: 2121

15. Elección fármacos antihipertensivos • Todos los grupos de fármacos antihipertensivos son útiles para iniciar el tratamiento • La protección CV depende de la reducción de las cifras de TA independientemente de cómo se consiga • Cada fármaco tiene conrtraindicaciones y efectos favorables según el escenario clínico, así que… • …la tradicional clasificación en 1ª, 2ª, 3ª y subsiguientes líneas terapéuticas tiene poca base científica y debe ser evitada J Hypertens 2009; 27: 2121

16. Terapia combinada • La mayor parte de pacientes precisará, al menos, dos fármacos • En pacientes de alto riesgo cardiovascular se iniciará siempre una combinación • De elección, combinación a dosis fijas • Combinaciones más abaladas son: • Tiazida + (iECA, ARA II o calcioantagonista) • Calcioantagonista + (iECA o ARA II) • La asociación tiazida y BB favorece el desarrollo de diabetes y deberá evitarse • La asociación iECA y ARA II presenta beneficios dudosos y riesgos potenciales • En 15-20% se precisará un tercer fármaco. La combinación más racional será: bloqueante SRAA, calcioantagonista y diurético J Hypertens 2009; 27: 2121

17. Tratamiento antihipertensivo en ancianos • El tratamiento antihipertensivo en ancianos es beneficioso en igual magnitud que en el resto de la población • No existe evidencia sólida que confirme que determinadas clases farmacológicas sean más eficaces en reducir la TA o en protección CV en la población anciana • Existen evidencias de que en > 80 años debe tratarse la HTA, en monoterapia primero y en asociación después. Se individualizará la decisión según el estado global del paciente J Hypertens 2009; 27: 2121

18. Tratamiento antihipertensivo en diabéticos • Se iniciará el tratamiento con TA > 140/90. No existe evidencia para iniciar terapia en TA normal-alta si bien se aconseja si existe microalbuminuria • Todos los grupos farmacológicos protegen contra las complicaciones CV, quizá porque el beneficio se basa en la reducción per se de la TA. Todos pueden ser aconsejados • En general, se requerirán asociaciones en las cuales siempre deberá incluirse un bloqueante del SRAA por la protección renal J Hypertens 2009; 27: 2121

19. Preguntas sin respuesta o necesidad de nuevos ensayos • ¿Deben iniciarse fármacos en todos los pacientes con HTA grado 1 incluso si el riesgo CV es bajo o moderado? • ¿Deben iniciarse fármacos en ancianos con HTA grado 1?. ¿El objetivo de TA en el anciano es < 140/90? • ¿Deben emplearse fármacos en pacientes diabéticos o con afectación cerebrovascular o cardiaca previa en caso de TA normal-alta?. ¿En estos pacientes el objetivo de TA deberá ser siempre < 130/80? • ¿Cuáles son los límites inferiores de TA seguros en los diferentes escenarios? • ¿Pueden reducir la morbimortalidad las medidas encaminadas a cambiar el estilo de vida? J Hypertens 2009; 27: 2121

20. También ha sido interesante… • ¿IECA o IECA+ARA II?: En pacientes de alto riesgo cardiovascular telmisartan reduce la prevalencia de HVI en igual medida que ramipril. El efecto de la combinación de ambas drogas es similar al del ramipril aislado. • Verdecchia P. ONTARGET/TRANSCEND investigators. Circulation 2009; 120: 1380 • Prehipertensión: El 38% de prehipertenssos evolucionan a HTA en 4 años; la circunferencia de cintura, la DM y la masa ventricular izquierda son predictores independientes • De Marco et al. STROG Heart Study. Hypertension 2009; 54: 974 • Sal y HTA: La restricción (absoluta) de sal en HTA refractaria (media 3,4 fármacos) reduce la TAS 22,7 mmHg y la TAD 9,1 mmHg. • Pimenta E. Hypertension 2009; 54: 475

21. Muchas Gracias