TÓXICOS y CORAZÓN

1. TÓXICOS yCORAZÓN Alejandro Rodríguez Vilela. MIR IV año Tutor: Rosa Campo Pérez 16 de octubre de 2008

2. Definición Tóxico: “Sustancia que, incorporada a un ser vivo, es capaz de producir graves alteraciones funcionales, e incluso la muerte”. Real Academia española de la lengua

3. Índice Alcohol Cocaína Anfetaminas CO Mercurio Arsénico

4. Alcohol Destilado y consumido desde la antigüedad Alcohol etílico descubierto S XIX. En la actualidad consumo frecuente en muchas sociedades . Cálculo g/día alcohol: Graduación x cantidad x 0,8

5. Alcohol Diferentes efectos según consumo. Consumo excesivos crónicos (> 90 g/día). Efectos adversos. Consumos moderados (15-30 g/día). Efectos beneficiosos.

6. Alcohol Moderado Excesivo HDL LDL oxidación Sensibilidad insulina Agregación plaquetaria Homocisteína PCR, IL-6 Adiponectina ICAM Acetaldehído Estrés oxidativo Trigliceridos HDL Reactividad NO ICAM Beneficios Perjuicios

7. Alcohol Muerte cardiovascular Enfermedad coronaria Insuficiencia cardiaca ICTUS Arteriopatía periférica Consumo leve-moderado Mukamal et al.NEJM 2003 Wals et al. Ann Internal Med 2002 Mukamal et al. Ann Internal Med 2005 Camargo et al. Circulation 1997 Funch et al. NEJM 1995 Thun et al. NEJM 1997 Muntwyler et al. Lancet 1998 Albert et al. Circulation 1999

8. Alcohol Consumo leve-moderado • Efectos sobre metabolismo lipídico • Efectos antioxidantes • Sensibilidad insulina • Efecto antitrombótico • Efectos antinflamatorios. Genética

9. Alcohol Problema importante en la sociedad. 10% población adulta es alcóholica. En España 15% consume alcohol a diario. 6% es bebedor de riesgo. + frecuente en varones. Abuso

10. Alcohol Cardiovasculares - Miocardiopatía dilatada - HTA - FA - Ictus Otros órganos Consecuencias consumo excesivo crónico

11. Miocardiopatía alcohólica Es la causa + frec de miocardiopatías de origen tóxico. 1/3 miocardiopatías abuso del alcohol. Afecta por igual hombres y mujeres. Prevalencia inferior afectación hepática Riesgo de desarrollo MCD depende de la cantidad y de la duración. Waldestrom et al. Alcohol Clin Exp Res 1998 Urbano-Marquez et al JAMA 1995 Mckenna et al. Am Heart J 1998

12. Miocardiopatía alcohólica Fisiopatología Etanol apotosis Acetaldehído Daño oxidativo Alt homeostasis Ca Hipertrofia Dilatación compensador Disfunción ventricular Déficit nutricional Tiamina Aditivos tóxicos Cobalto…

13. Anatomía patológica - Hallazgos microscópicos similares MCD. - Ultraestructura. Miocardiopatía alcohólica -Fase precoces: Reorganización del retículo mitocondrial - Fases avanzadas: Reorganización. Megamitocondrias. Disminución de la actividad oxidación-reducción

14. Miocardiopatía alcohólica Susceptibilidad genética Polimorfismo ECA (DD, II, ID) - Niveles 1,5-3 ECA mas altos en DD. - Mayor riesgo de desordenes cardiacos en DD - Más MCD alcohólica en DD. Polimorfismos ADH2*1 Fernandez- Sola et al Ann Intern Med 2002 Lucas et al. JACC 2005

15. Miocardiopatía alcohólica Presentación clínica: - Asintomáticos. - Insidiosa Exploración física Arritmias (HipoK y hipoMg). Clínica y Manejo

16. Miocardiopatía alcohólica Diagnóstico: - Pruebas de laboratorio: VCM, GGT trombocitopenia. - ETT: Clínica y Manejo Hipertrofia + Disfunción diastólica Dilatación + Disfunción sistólica

17. Tratamiento: Abstinencia alcohol. Tto médico (BB, IECAs, diuréticos…) Suplementos nutricionales. Miocardiopatía alcohólica Clínica y Manejo

18. Factores px: - Abstinencia alcohol. - Tiempo de evolución Aparición fibrosis. Supervivencia similar MCD idiopática.??? Miocardiopatía alcohólica Pronóstico Prazac et al. Eur Heart J 1996 Faunchier et al Eur Heart J 2000

19. Cocaína Derivado de Erythroxilum coca. S XIX de generaliza su uso en Europa. Utilizado como medicina. 0,6 % de la población mundial. En España un 3% entre 15-64 años. Complicaciones cardiovasculaes, neurológicas, digestivas, pulmonares, renales, endocrinas…

20. Cocaína Cocaína en forma de sal hidroclorada usada habitualmente. Se absorbe por mucosas. Rápido incio de la acción (1-2min). Vida media 60 min. Sus efectos duran más tiempo. Metabolizada enzimas plasmáticas y hepáticas. Excreción urinaria. Farmacología

21. Cocaína Bloqueo Canales Na+ Bloqueo recaptación de catecolaminas. Liberación de catecolaminas. Mecanismos de acción Modificado de Lange et al. NEJM 2001

22. Cocaína Isquemia miocárdica. IAM. Miocardiopatías y miocarditis. Arritmias. ICTUS. Disección Aorta. Otras: endocarditis, HVI… Complicaciones Cardiovasculares

23. Isquemia Miocárdica Dolor torácico causa + frec de consulta urgencias. 6% de las consultas son IAM. 2/3 casos en las 3 primeras horas. Uso concomitante de tabaco. Cocaína McCord et al Circulation 2008 Mittleman et al. Circulation 1999

24. Incremento demanda miocárdica de 02 Vasocostricción y espasmo coronario. Trombosis coronaria. Aneurismas coronarios Isquemia Miocárdica Cocaína Modificado de Lange et al. NEJM 2001 Modificado de Lange

25. Complejo. Forma de presentación. Síntoma + frec dolor torácico. ECG: baja sensibilidad. 56-84% ECG anormal. Marcadores cardiacos: CPK no útil. Troponina I la más sensible. ETT: + HVI Isquemia Miocárdica Cocaína Diagnóstico

26. Isquemia Miocárdica Dolor torácico-Cocaína Cocaína McCord et al. Circulation 2008 AAS, Benzodeacepinas NTG iv, Nitroprusiato Fentolamina (alternativa) Alto riesgo Riesgo moderado-bajo SCACEST SCASEST Observación UDT ACTP 1ª Cateterismo Abuso Test esfuerzo Ingreso o alta Tto antitrombótico Ojo Bb Tto al alta: AAS, Clopidogrel, IECAs Estatinas. Considerar BB (alto riesgo). Abuso

27. Isquemia Miocárdica Benzodeacepinas NTG B-bloqueantes: no usar. Calcio antagonistas Fentolamina Cocaína Fármacos 1ª linea 2ª linea McCord et al. Circulation 2008

28. Complicaciones: - 7% IC. - 43% desarrollaron arritmias (18% ventriculares). Si continua consumo 60% de recurrencias. Isquemia Miocárdica Cocaína Complicaciones y Pronóstico Hollander et al. Arch Intern Med 1995 Hsue et al. Am J Cardiol 2007

29. Miocardiopatía y miocarditis Miocarditis: 20-30% de autopsias. - Reacciones de hipersensibilidad-> Vasculitis. - Toxicidad catecolaminergica. Miocardiopatía: -Toxicidad directa. - Estimulación adrenérgica - Infección (uso parenteral) Cocaína

30. Arritmias y cocaína Gran variedad de taquiarritmias y bradiarritmias. Mecanismos: - Alteración automatismo. - Inducción isquemia. - Substrato anatómico. - Prolongación del QT Cocaína

31. Metanfetaminas Efecto similar a la cocaína. Menos vasoconstricción. Efectos cardiovasculares, respiratorios, neurológicos, psiquiátricos… Mecanismo de acción: - Inhibición recaptación adrenalina. - Centro del hambre. Duración de acción 20 h.

32. Síntomas cardiovasculares: - Hipertensión, taquicardia, arritmias, dolor torácico… Intoxicaciones agudas. - Parada cardiaca. Consumo crónico Miocardiopatía Metanfetaminas Turnispeed et al. J. Emergen Med 2003

33. Monóxido de Carbono Es una de las principales causas de envenenamiento en EEUU. Efectos neurólogicos, cardiacos… La afectación cardiaca es principal causa de muerte.

34. Monóxido de Carbono Mecanismo fisiopatológico Mayor afinidad CO por la HB que el 02 Cambios curvas Disociación. Menor aporte de 02 Hipoxia tisular Apoptosis celular

35. Seriación de MDM. ECG Ecocardiograma. RNM (realce tardío Fibrosis). Tto: O2 . Cámara hiperbárica. Monóxido de Carbono Henry et al. Circulation 2008 Satran et al. JACC 2005

36. 30 % presentaban cambios ECG sugestivos de isquemia. 40% presentaban elevación de MDM. 10% presentaban disfunción VI (global o segmentaria). Mortalidad 5% (intrahospitalaria). Monóxido de Carbono Satran et al. JACC 2005 Henry et al. JAMA 2006

37. Mercurio Metal pesado. Exposiciones: - Dieta (pescado…) - Ocupacional (dentistas, fabricación de termómetros...) - Vacunas Absorción pulmonar y gastrointestinal. Depósito en el riñón.

38. Efectos: altas concéntraciones > 1000 μg/m3 . - Temblor. - Inflamación …. Con excesiva salivación - Síntomas psiquiátricos. Efectos nefrotóxicos (sd nefrótico, disfunción tubular). riesgo de enfermedad coronaria (exposición crónica a bajas concentraciones). Mercurio Salonen et al. Circulation 1995

39. Arsénico Metal de múltiples usos. Intoxicaciones agudas (600 μg/Kg): - Aparición en minutos o en horas. - Síntomas gastrointestinales, deshidratación, hipotensión - Síntomas neurológicos, renal

40. Efectos crónicos: cutáneos, neurológicos, hepáticos, respiratorios, cancer… Efectos cardiovasculares: - Hipertensión. - Enfermedad coronaria. - ICTUS. Arsénico Chen et al. Hypertension 1995