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Papel del ecocardiograma en la patología pericárdica

Papel del ecocardiograma en la patología pericárdica. Maite Beúnza.Unidad de Imagen Area del corazón CHN. Area Clinica del Coraz ó n de Navarra. Indice. Principios básicos Pericarditis aguda Derrame pericárdico Taponamiento cardíaco Constricción pericárdica Miscelánea.

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Papel del ecocardiograma en la patología pericárdica

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Presentation Transcript

  1. Papel del ecocardiograma en la patología pericárdica Maite Beúnza.Unidad de Imagen Area del corazón CHN Area Clinica del Corazón de Navarra

  2. Indice • Principios básicos • Pericarditis aguda • Derrame pericárdico • Taponamiento cardíaco • Constricción pericárdica • Miscelánea

  3. Principios básicos Anatomía:formado por 2 capas,una fibrosa externa y otra serosa interna que se repliega sobre sí misma (pericardio visceral y parietal) Espacio pericárdico entre ambas hojas con 10-50 cc de liquido pericardico(ultrafiltrado del plasma) Funciones: 1-Prevenir la dilatación excesiva de las cámaras cardíacas 2-Distribuir presiones entre ambos ventriculos 3-Facilitar los movimientos cardíacos 4-Actuar como barrera ante infecciones o diseminaciones neoplásicas

  4. Imagen ecocardiográfica del pericardio normal Se ve como una única línea densa y gruesa,más evidente en cara posterior

  5. Pericarditis aguda Papel limitado del ecocardiograma Indicado en presencia de compromiso hemodinamico (raro) o como diagnóstico diferencial (SAC,TEP,disección etc) Valoración de alteraciones segmentarias en la miopericarditis

  6. Derrame pericárdico • Definicion:acumulo de liquido entre las hojas pericardicas en cuantia mayor a la fisiologica • Etiologia: • Exudados:virus,IRC,conectivopatías,sindr. postpericardiectomía,IAM,fármacos,radioterapia,infecciones bacterianas • Trasudados:Insuficiencia Cardíaca,embarazo,hipoproteinemia,hipotiroidismo,obstruccion del sistema venoso • Otros:quiloso,tumores,idiopático,hemático

  7. Papel del ecocardiograma • Confirmar el diagnostico • Evaluar volumen y localización • Aproximación etiológica • Valorar el compromiso hemodinamico (dependiente de la cuantía de volumen y de la velocidad de formación) • Identificar causas graves de DP(IAM,disección aortica ,etc) • Evaluar modo óptimo de drenaje y guía para el mismo

  8. DP DP Diagnóstico ecocardiográfico • Espacio hipo o anecoico entre la pared libre del VI y el pericardio posterior (inicialmente) o circunferencial alrrededor del corazón • Pseudohipertrofia de VI • Swining heart(en derrames severos) DP:derrame pericardico

  9. Cuantificación • Leve(<100 cc).Maxima separacion de hojas en diástole de 10 mm • Moderado (100-500 cc) :circunferencial con maxima separacion <10 mm anterior y >10 mm posterior • Severo (>500 cc ): separacion anterior de 10 mm y posterior >10-20 mm .Bamboleo cardiaco.Recesos pericardicos.La severidad es predictor pronóstico

  10. Cuantificación del derrame en modo M o 2D se mide la separación de las hojas en diástole

  11. Caracterización del derrame Aspecto organizado:hematoma Gruesa capa de fibrina (más frecuente en derrames de larga evolución o tras manipulación)

  12. Hemopericardio • Sangrado postcirugía • Peri-IAM:rotura cardíaca • Disección de aorta proximal • Traumatismos cerrados,laceración yatrogenia

  13. Diagnóstico diferencial • Causas extracardíacas : • Derrame pleural • Aorta toracica descendente • Hernia de Morgagni • Ascitis ,tumores mediastínicos ,etc • Causas cardíacas • Grasa epicardica (pacientes ancianos,obesos,predominio anterior, pericardio parietal no está inmovil) • Aurícula izquierda aneurismática • Seno coronario dilatado • Tumores,quistes,etc

  14. DPL En eje largo el derrame pleural (*)se ve por detrás de la Aorta y el pericárdico (puntas de flecha) por delante

  15. * Ascitis (*) Grasa epicárdica

  16. Taponamiento cardíaco

  17. Definición Consecuencia hemodinámica de la compresion de las cavidades cardiacas por derrame pericardico cuando la PIP supera a la presión de las mismas. PIP normal:0 + - 5 mm Hg,inferior a la presión diastólica de todas las cavidades (este gradiente de presión transmural permite que las cavidades cardíacas permanezcan distendidas)

  18. Puntos “clave” Inicialmente :concepto de “todo o nada” (trabajo experimental de Holt).Válido para taponamiento agudo Actualmente concepto de “continuum”:acúmulo progresivo de líquido,mecanismos de adaptación y signos progresivos e insidiosos (Reddy,1990;Sagristá 1999) La gravedad depende del grado de afectación hemodinámica que está condicionada por la velocidad de acúmulo:diferente si hablamos de taponamiento “quirúrgico”:hemopericardio o yatrogénico p.ej y taponamiento “médico”:pericarditis o neoplásico Las manifestaciones van a depender además de la PIP(factor determinante),de la volemia,presiones intracardíacas y rigidez de las paredes

  19. PP:presión pericárdica.RAP:presión en aurícula derecha.RV:presión en ventrículo derecho.CO:gasto cardíaco.MAP:presión arterial media. A medida que la PIP aumenta sobre la RAP y sobre la RV,caen el CO y la MAP Tomado de Otto

  20. PIP>20 mm Hg PIP 15-20mmHg PIP 8-15mmHg PIP<8mm Hg Concepto de continuum en la presentación del taponamiento

  21. Factores determinantes en la aparición de taponamiento • Reserva elástica del pericardio: En condiciones normales el pericardio puede aumentar su volumen en un 20% sin aumentar la PIP.El acúmulo crónico permite alojar >volumen con <presión • Inversión del gradiente transmural: aumento de la PIP por encima de las presiones intracavitarias (colapsos) • Interdependencia ventricular:la variación recíproca del llenado derecho(>en inspiración) e izquierdo(>en espiración) que en condiciones normales es irrelevante se hace marcada en presencia de aumento de PIP por lo que prácticamente el VD sólo se llena en inspiración y el VI en espiración

  22. Mecanismos compensatorios Para mantener el volumen/min en fases iniciales del taponamiento se produce taquicardia,vasoconstricción,aumento de la contractilidad y retención de volumen para elevar las presiones diastólicas intracardíacas (en taponamiento grave se igualan en las cuatro cámaras(< 5 mm Hg de diferencia )

  23. Diagnóstico • Disconfort torácico. • EF:Tríada de Beck (hipotensión,ingurgitación yugular,corazón quieto).Pulso paradójico • ECG:alternancia eléctrica • RxT:cardiomegalia • Ecocardiograma

  24. Papel del ecocardiograma Objetivos: Confirmar derrame ,su localización,cuantía y aspecto Identificar signos de taponamiento Aproximación etiológica Necesidad de evacuación Ventajas de la técnica respecto a otras técnicas portabilidad,rapidez,permite análisis anatómico,funcional y hemodinámico,sirve como guía en el tratamiento

  25. Signos ecocardiográficos de taponamiento • Signos dependientes de elevación de presiones intrapericárdica y de llenado: • Colapso de cavidades derechas:AD durante la sístole(diástole auricular). • Colapso de cavidades izquierdas • Dilatación de vena cava inferior sin colapso inspiratorio

  26. Signos ecocardiográficos de taponamiento (2) 2- Signos dependientes de la interdependencia ventricular exagerada: • Variación respìrofásica recíproca en las dimensiones de VD/VI. • Movimientos rápidos diastólicos de tabiques • Variación exagerada respiratoria en las velocidades de los flujos mitral,aórtico (caida inspiratoria) y tricúspide (caída espiratoria) • Flujo de predominio sistólico en vena hepática con inversión diastólica espiratoria

  27. El valor predictivo de los colapsos varía dependiendo de la probabilidad pretest

  28. DP VI Taponamiento grave con colapso total de VD (flecha) en proyección subcostal

  29. Colapso parcial de VD en paraesternal eje largo

  30. Colapso VD(diástole)/AI(sístole o diástole auricular) Colapso VD

  31. Colapso de AD (sístole) Contracción “vigorosa” de AD(diástole) No debemos confundir el colapso con la contracción vigorosa auricular que se produce en presencia de derrame

  32. INSP ESP VCI Aumento interdependencia ventricular Gran dilatación de VCI

  33. Variación respirofásica exagerada de velocidad de flujos transvalvulares Caída inspiratoria E mitral >25% Registro normal

  34. Caida espiratoria E tricuspide >40% Caida inspiratoria Vel. TSVI >20 %

  35. Y x x E I Colectores hepáticos:predominio de flujo sistólico,con inversión espiratoria de flujo diastólico

  36. Indicaciones de TAC/RM en pacientes con derrame • Pacientes con mala ventana ecocardiográfica • Derrame localizado • Taponamiento sin datos de inflamación • Pericarditis neoplásica

  37. Derrame bien tolerado leve o moderado:AINES,AAS,Colchicina Derrame severo (>3 meses):pericardiocentesis Taponamiento : Incipiente o leve :aporte de volumen (en ptes hipovolémicos),suspensión diuréticos,vigilancia Compromiso hemodinámico:evacuación con pericardiocentesis (puede ser guiada por eco) o cirugía Tto Q:derrame severo recidivante cuando la pericardiocentesis o terapia intrapericardica repetida es ineficaz.Bx pericárdica? Tratamiento del derrame y el taponamiento

  38. Pericardiocentesis Punción de la cavidad pericárdica con fines dx o terapeúticos Indicaciones I: Taponamiento cardíaco Derrame severo crónico Sospecha de derrame purulento IIa : Derrame moderado con fines dx Sospecha de derrame neoplásico

  39. Aproximación subxifoidea (extrapleural)

  40. Las posibles complicaciones(neumotórax,laceración cardíaca o de vísceras abdominales,etc) pueden evitarse con adecuada monitorización.Sólo en casos de extrema urgencia está justificado usar una derivación ECG.En los demás casos: registro de presiones,fluroscopia,ecocardiograma

  41. Resultados Incidencia de complicaciones mayores:1.3-1.6% Exito 93% en derrames>10 mm anterior y sólo 58% en localizados posteriores La monitorización hemodinámica y fluoroscópica mejora la tasa de éxito (93 vs 73%) respecto a la punción urgente (sin imagen) La pericardiocentesis guiada por eco consigue un éxito de 96% en derrames loculados postquirurgicos y es de elección en taponamientos yatrogénicos

  42. Objetivos del ETT durante la pericardiocentesis • Localización,selección de acceso • Confirmar el taponamiento • Caracterización del derrame(adherencias,aspecto hemático) • Estimación de la distancia al punto de punción • Verificación de la punción (aguja,burbujas) • Resultados

  43. DP Verificamos la posición correcta de la aguja con inyección a través de la misma de suero salino agitado:burbujas en pericardio (flecha).En ése momento se puede introducir la guía y continuar el procedimiento con seguridad

  44. * * Complicación de pericardiocentesis: Paciente de 78 años con AP de Neoplasia laríngea que ingresa de urgencia en la Unidad Coronaria por derrame pericárdico severo en situación de taponamiento.Se realiza pericardiocentesis y en TAC de estudio etiológico se observa imagen de perforación de VD con salida de contraste a pericardio (flecha) .Derrame pericárdico residual localizado(*) Plano axial Cuatro cámaras

  45. Formas especiales de taponamiento • T.de baja presión.En situaciones de deplección de volumen.VCI poco dilatada • T.localizado.Generalmente afectan a las cavidades izdas • T.postoperatorio.Adherencias postquirúrgicas,derrames hemáticos. • Hemopericardio agudo (laceración cardíaca de distinto origen)

  46. Taponamiento postquirúrgico Se ha identificado derrame pericárdico hasta en 85% de pacientes tras cirugía cardíaca Incidencia de taponamiento:0.5-5.8% ,la mayoría precoces Precoz (6 días) o tardío (descrito hasta 6 meses después).Tardío:0.3-2.6% con alta mortalidad (16-38%) Riesgo más alto en cirugía valvular (incidencia más alta en SVA) o en pacientes recibiendo anticoagulantes

  47. Diagnóstico • Frecuentemente es difícil por clínica inespecífica,compresión localizada por adherencias y hallazgos atípicos en la exploración • Hallazgos típicos en un porcentaje pequeño de pacientes • Se debe sospechar en cualquier paciente con mala evolución postoperatoria • El ETE puede ser de utilidad

  48. Tratamiento • Precoces:generalmente quirúrgico • Pericardiocentesis dificil por coágulos,tabicación • La inadecuada evacuación de sangre predispone a constricción • Buena supervivencia tras descompresión • El tardío no se previene dejando el pericardio abierto

  49. * * AO AP Paciente recientemente intervenida de sustitución valvular mitral con HTP y disfunción sistólica de VD previas a la intervención.Postoperatorio tórpido con clínica de bajo gasto y elevación de PVC.Se solicita ETT Proyección paraesternal de eje largo.Derrame pericárdico anterior consolidado con signos de licuefacción en su interior que comprime el VD (*) En eje corto a nivel de grandes vasos (modificado) por delante del tronco de la AP se observa una imagen similar (*)

  50. VD VCI Apical 4C:VD aparentemente distendido (no colapsado) Subcostal :marcada dilatación de VCI Diagnóstico : hematoma en espacio pericárdico anterior en situación de taponamiento por compresión de TSVD y tronco de AP. Tratamiento: cirugía urgente con evacuación del mismo Dificultades diagnósticas :mala ventana acústica,hematoma localizado,dilatación y disfunción previas de VD

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