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RICONOSCERE: LA GESTIONE DEI DRENAGGI VERSO UNA “FAST-TRACK SURGERY”?

RICONOSCERE: LA GESTIONE DEI DRENAGGI VERSO UNA “FAST-TRACK SURGERY”?. Molinari Enrico Dipartimento di Scienze Chirurgiche Policlinico “G. B. Rossi” Chirurgia B Verona. Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona. “FAST-TRACK SURGERY”?.

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RICONOSCERE: LA GESTIONE DEI DRENAGGI VERSO UNA “FAST-TRACK SURGERY”?

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  1. RICONOSCERE: LA GESTIONE DEI DRENAGGI VERSO UNA “FAST-TRACK SURGERY”? Molinari Enrico Dipartimento di Scienze Chirurgiche Policlinico “G. B. Rossi” Chirurgia B Verona Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  2. “FAST-TRACK SURGERY”? UNA “MODA” PROPONIBILE ANCHE IN CHIRURGIA PANCREATICA?

  3. “Radical” FAST-TRACK PANCREATICA Prospective Randomized Clinical Trial of the Value of Intraperitoneal Drainage After Pancreatic Resection Kevin C. Conlon, MD, MBA,* Daniel Labow, MD,* Dennis Leung, PhD,† Alex Smith, MA,† William Jarnagin, MD,*Daniel G. Coit, MD,* Nipum Merchant, MD,* and Murray F. Brennan, MD* Ann Surg 2001; 4,487–494 Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  4. “Radical” FAST-TRACK PANCREATICA P=0.02

  5. CHIRURGIA PANCREATICA? DrenaggioSI Quando Rimuovere ?? DrenaggioNO Complicanze ???? DEFINIZIONE DELLE COMPLICANZE Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  6. FAST-TRACK CHIRURGIA PANCREATICA Amylase Value in Drains After Pancreatic Resection as Predictive Factor of Postoperative Pancreatic Fistula Results of a Prospective Study in 137 Patients Enrico Molinari, MD, Claudio Bassi, MD, Roberto Salvia, MD, PhD, Giovanni Butturini, MD, PhD,Stefano Crippa, MD, Giorgio Talamini, MD, Massimo Falconi, MD, and Paolo Pederzoli, MD Ann Surg. 2007 Aug;246(2):281-7. Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  7. RISULTATI ** ** p< 0.001 5000 u/l 70 percentile Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  8. Analisi univariata (variabile dicotomica la comparsa di fistola pancreatica) n.s. • sesso, età • tipo intervento • tempo operatorio • tipo pancreas (soft vs hard) • diametro dotto di wirsung (<3mm vs >3mm) • amilasi drenaggio POD1 • out-put drenaggi • qualità fluido drenaggi • PA moncone n.s. n.s. P = 0.001; OR 1.5 n.s. P < 0.001; OR 5.6 n.s. n.s. n.s. Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  9. Analisi Multivariata n.s. • sesso, età • tipo intervento • tempo operatorio • tipo pancreas (soft vs hard) • diametro dotto di wirsung (<3mm vs >3mm) • amilasi drenaggio POD1 • out-put drenaggi • qualità fluido drenaggi • PA moncone n.s. n.s. n.s. n.s. P < 0.001; OR 68 n.s. n.s. n.s. Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  10. Analisi dei risultati in POD1 Cut-off 5000 u/l Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  11. … E NELLE POD SUCCESSIVE… • Valore amilasi drenaggio in POD1 è un fattore predittivo di fistola pancreatica ponendo cut-off 5000 u/l … Ma… • non tutti i pazienti che presentavano valori >5000 u/l in POD1 ( 43) hanno sviluppato una fistola Infatti… • Tale complicanza si è verificata solo nei casi che successivamente in POD5 presentavano un valore di amilasi dal drenaggio >200 u/L Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  12. TRIAL PROSPETTICO RANDOMIZZATO GESTIONE DEL DRENAGGIO DOPO CHIRURGIA PANCREATICA DCP E RESEZIONI DISTALI POD1 < 5000 U/L POD1 > 5000 U/L 180 casi 70 casi POD 3 II braccio I braccio 90 casi randomizzato 90 casi GESTIONE SECONDO “fast track early removal drains” V.S. GESTIONE “secondo timing” (POD5/6) (POD3)

  13. RISULTATI in itinere/primi 100 casi • DURATA TRIAL: 10 MESI (MARZO –DICEMBRE 2007) • CAMPIONE DI 157 PAZIENTI

  14. RISULTATI 1 I gruppi sono omogenei per tipo intervento Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  15. RISULATI 2 --COMPLICANZE-- Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  16. RISULATI 2 --COMPLICANZE-- Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  17. Early removal of prophylactic drains reduces the risk of intra-abdominal infections in patients with pancreatic head resection: prospective study for 104 consecutive patients. (Kawai et all. Ann Surg. 2006; 244: 1-7) Studio prospettico su 104 casi sottoposti a PD Pazienti sono stati RANDOMIZZATI rimozione in POD4 VS POD8 • Risultati : la rimozione dei drenaggi inPOD4 sviluppa: • una significativa piu’ bassa incidenza di complicanze (p<0.001) • una significativa piu’ bassa incidenza di PF (p<0.001) • una significativa piu’ bassa infezione del drenaggio (p<0.001; OR:6.7) Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  18. ANALISI “IN ITINEREM E REQUIEM” DI UN RCT: CONCLUSIONI 1 • QUESTO STUDIO CONFERMA CHE IL CUT-OFF DI 5000 U/L DI AMS DAL FLUIDO DEL DRENAGGIO IN POD 1 E’ UN FATTORE PROGNOSTICO DI FISTOLA PANCREATICA • LA FAST-TRACK IN CHIRURGIA PANCREATICA E’ APPLICABILE IN MODO SICURO NEI CASI IN CUI LE AMS SONO < 5000 U/L (CIRCA 60% DEI CASI) • NEI RIMANENTI CASI E’ OPPORTUNO RIPETERE DOSAGGIO DELLE AMS IN POD5E BASARSI SUL CUT-OFF DI 200 U/L PER IDENTIFICARE UNA EVENTUALE FISTOLA PANCREATICA (PPV 59%) Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  19. CONCLUSIONI 2 • LA RIMOZIONE TARDIVA DEL DRENAGGIO (POD 5/6)AUMENTA: • L’INCIDENZA DI FISTOLA PANCREATICA(P=0.002; OR: 6.7) • L’INCIDENZA DI RACCOLTE ADDOMINALI(P=0.019: OR: 4) • L’INCIDENZA DI COMPLICANZE ADDOMINALI(P=0.02; OR: 6) • L’INCIDENZA DI COMPLICANZE POLMONARI(P=0.006 ; OR: 6) • L’ ALTERAZIONE DELLA QUALITA’ DOPO POD 5 DEVE SEMPRE FAR PENSARE ALLO SVILUPPO DI UNA FISTOLA PANCREATICA SOTTOSTANTE • NEL SOSPETTO DI FISTOLA PANCREATICA E’ OPPORTUNO ESEGUIRE UNA FISTOLOGRAFIA PER ESCLUDERE LESIONI DA DECUBITO DEL DRENAGGIO

  20. Total Hospital Costs p < 0.001 Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  21. SOSPETTO DI FISTOLA PANCREATICA Dopo la V° giornata P.O. ? FISTOLA DECUBITO DRENAGGIO (FISTOLA ENTERICA) 7 th EHPBA European Congress Verona, Italy on June 6-9 2007

  22. RISULATI 2 --COMPLICANZE-- ** fistola creata dal drenaggio ????

  23. RISULATI 2 --COMPLICANZE-- SOVRAINFEZIONE BATTERICA DALLA POD5 IN TUTTE LE FISTOLE Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  24. DESCRIZIONE COMPLICANZE Società Triveneta di Chirurgia – 26 gennaio 2008- Verona

  25. DESCRIZIONE COMPLICANZE

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