Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

1. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Qualitätsforum Diabetes: Steno II- multifaktorielle Therapie des nierenkranken Diabetikers 16.9.2008 Dr. Dirk Gäckler, Internist-Nephrologie, Diabetologie Diabetologe DDG, Hypertensiologe DHL

2. Das möchte ich besprechen: • Die neue Einteilung der diabetischen Nephropathie • Steno II – Studie : Design und Ergebnisse • Steno II – Nachbeobachtung : Vorgehen und Ergebnisse • Schlussfolgerungen: der nierenkranke Diabetiker benötigt eine multifaktorielle Therapie • … und wenn die Nierenerkrankung fortgeschrittener ist – weitere Faktoren im Gesamtkonzept

3. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Stadieneinteilung der Diabetischen Nephropathie Mogensen 1968 (Typ 1) Neuklassifikation modifizierte Neuklassifikation DDG April 2008 Stadium 1 Hyperfiltration Stadium 2 stumm (Histologie) Stadium 3 Mikroalbuminurie, Stadium 1 a Mikroalbuminurie Stadium 1 a beg. Blutdruckanstieg Stadium 4 Makroalbuminurie, Stadium 1 b Makroalbuminurie Stadium 1 b beg. Niereninsuffizienz Stadium 5 progrediente NI Stadium 2 a Niereninsuffizienz Stadium 2 Stadium 2 (Kreatininclearence 60-89ml/min.) Stadium 2 b Niereninsuffizienz Stadium 3 Stadium 3 (Kreatininclearence 30-59 ml/min.) Stadium 2 c Niereninsuffizienz Stadium 4 Stadium 4 (Kreatininclearence 15-29 ml/min.) Stadium 2 d Niereninsuffizienz Stadium 5 Stadium 5 (Kreatininclearence <15 ml/min.)

4. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Albuminurie- eher tot als dialysepflichtig Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64) Kidney international, Vol.63 (2003), pp 225- 232

5. Steno- 2 Studie: Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes (and microalbuminuria) Durchschnittsalter 55,1 Jahre 80 Patienten behandelt nach den nationalen (dänischen) Richtlinien • 80 Patienten behandelt mit intensivierter Therapie mit • - Einflussnahme auf Verhaltensweisen • - Ernährung • - Rauchen • - körperliche Bewegung • Medikamentöser Behandlung • - Diabeteseinstellung • - Hypertoniebehandlung • - Behandlung der Hyperlipidämie • - ASS Gaede,P.et al.: NEJM 348, January 30, 2003, No.5, 383-393

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7. Steno II - Behandlungsziele

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9. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

10. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum RAAS-Blocker, Statin, ASS

11. Steno II – diese Ziele wurden erreicht

12. Steno II – die Ergebnisse Composite Endpoint: Tod aus KV-Ursache, Nichttödlicher MI und Schlaganfall, PTCA und koronare BypassOp., Op wegen pAVK oder Amputation

13. Steno II – 61% weniger Nierenschädenbei „Intensive- Therapy“ Fortschreiten der Nierenschädigung bei 31 Patienten in der Kontrollgruppe und 16 in der intensiviertenTherapie-gruppe, drei aus der Kontrollgruppe wurden dialysepflichtig, keiner aus der Therapiegruppe Steno II

14. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum • … und dann wurde nach beoachtet • d.h. die Patienten gingen in die hausärztliche Betreuung zurück • aber diese Betreuung war schon „anders“, weil durch die Studie beeinflusst • und zwar solange, bis aus dem Sterberegister ersichtlich wurde, dass 50% der Patienten der Kontrollgruppe verstorben waren • das war dann nach (7,8 Jahre Therapie) weiteren 5,5 Jahren

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19. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Steno II – Ergebnisse nach 7,8 Jahren Therapie und 5,5 Jahren Nachbeobachtung

20. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Tod

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22. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum CV Events

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25. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum 39.031 Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 oder 4 (Kreatininclearence unter 60 ml/min. und 1,73 qm KOF) Dialysefreie Sterberaten 9,6% (KreaCl. 45-59), 14,1% (KreaCl. 30-44) und 19,4% (KreaCl. unter 30) Tseng,Chin-Lin u.a.: Arch Intern Med Vol. 168(No.1) 14.1.2008

26. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum 39.031 Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz im Stadium 3 und 4 Dialysefreie Sterberaten kein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,00 ein nephrologischer Kontakt im Jahr 1,02 zwei 0,80 drei 0,68 fünf 0,45 Arch Intern Med Vol 168 (No. 1) 14.1.2008

27. Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum • Life- Style – Intervention (Ernährung, Sport) • Einstellen des Nikotinkonsums • Diabeteseinstellung (Ziel Hba1c <7 % / < 6,5%) • Blutdruckeinstellung (Zielblutdruck < 130/80 in der Praxis, • unter 125/75 bei Langzeit- und Eigenmessung) • 5. Behandlung erhöhter Blutfette (in der Regel CSE-Hemmer) • 6. Thrombozytenaggregationshemmer (ASS 100 mg/Tag) • Bei Niereninsuffizienz • 7. Behandlung der renalen Anämie (Erythropoetin) • 8. Normalisierung erhöhter Serumphospatwerte • 9. Eiweiß- arme Diät • Und immer wieder motivieren, die Behandlung auch durchzuhalten

28. Licht am Ende des Tunnels ? Barnett, A. H. et al. N Engl J Med 2004;351: 1952-1961

29. Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit!wollen Sie nachlesen ?www.dialyse-bochum.deoder die Empfehlungen der amerikanischen Nierenstiftung (NKF) (Februar 2007) unterwww.nkf.org