HEPATOLOGIA

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁINSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDEDEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICAMEDICINA GERAL DO ADULTO IGASTROENTEROLOGIA CLÍNICADra. DAUANA BASTOSdauanabastos@terra.com.br HEPATOLOGIA

2. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS HEPATITE AUTO- IMUNE HEPATITES VIRAIS AGUDAS CRÔNICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS MALÍGNOS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH

3. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIAESTEATOSE HEPÁTICA • INTRODUÇÃO: - ESTEATOSE HEPÁTICA: - Constitui o acúmulo de gorduras no perênquima hepático. - Pode evoluir à cirrose hepática. - Uma das causa mais comuns de ↑provas hepáticas. ESTEATOSE ↑ PEROXIDAÇÃO LIPÍDICA ATIVAÇÃO DA CÉLULA ESTRELADA FIBROSE

4. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIAESTEATO HEPATITE NÃO ALCOÓLICA(NASH) • INTRODUÇÃO: - Conjunto de lesões hepáticas com padrão de doença alcoólica do fígado, em pc que não consomem álcool ou usam em doses insignificantes. - Também conhecida como esteatohepatite não alcoólica. - Histologicamente: esteatose hepática macrovesicular ≈ uso crônico de etanol, em pc uso insignificante do mesmo. - A evolução da esteatose hepática a esteatohepatite é condição rara. - Esteatose Esteatohepatite em 1%. - Pode evoluir à cirrose hepática. - Uma das causa mais comuns de ↑ provas hepáticas.

5. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIAESTEATO HEPATITE NÃO ALCOÓLICA(NASH) • INTRODUÇÃO: - Causa importante de morbi-mortalidade por dça hepática. - Apresenta marcante relação com obesidade. - ↑↑↑ Obesidade em vários países: doença problema de saúde publica. - Incidência e Prevalência na população geral não são conhecidas. - Muitos estudos de prevalência incluem esteatose hepática à USG. - Em 10.000 pacientes submetidos a USG 19,9% apresentavam esteatose hepática (UNIFESP 1999). - O grau de fibrose na NASH é ↑ de acordo com o grau de esteatose hepática.

6. HEPATOLOGIA - NASH Doença gordurosa do fígado Compartilham alterações histopatológicas semelhantes DHG não-alcoólica DHG alcoólica S/ processo inflamatório ou fibrose Processo necro-inflamatório c/ ou s/ fibrose Fígado gorduroso não-alcoólico NASH HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS

7. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 3. ETIOLOGIA - PRIMÁRIA: - Síndrome metabólica: 3 ou mais dos critérios seguintes: • Obesidade central : - Diâmetro da cintura (DC): > 102 cm para e > 88 cm para  - Relação cintura-quadril (RCQ): > 95 para e > 85 para  2) Triglicérides > 150 mg/dl. 3) HDL: < 40 mg/dL para e < 50 mg/dL para . 4) PA sistólica > 130 mmHg ou PA diastólica > 85 mmHg. 5) Glicemia de jejum > 110 mg/dL. OUTRAS CONDIÇÕES ASSOCIADAS: - Sobrepeso: IMC > 25 para caucasianos e > 23 para asiáticos; - Obesidade: IMC > 30 em caucasianos e 27 em asiáticos; - Índice de massa corporal (IMC) = Peso [kg]  Altura2 [m]

8. HEPATOLOGIA - NASH HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS 3. ETIOLOGIA – SECUNDÁRIA: Associada a condições variadas como: • Uso drogas (amiodarona, diltiazem, nifedipina, tamoxifen, corticosteróides, cloroquina, estrogênios sintéticos, análogos nucleosídeos, diuréticos, hipoglicemiantes orais,etc). • Supercrescimento bacteriano (alça intestinal cega, diverticulose jejunal) • Situações de rápida perda de peso (derivação jejuno-ileal e outras cirurgias para obesidade • Ressecção intestinal extensa • Caquexia, bulimia, anorexia nervosa • NPP, hipotireoidismo, doença celíaca.

9. HEPATOLOGIA - NASH HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS 3. PATOGENIA: Obesidade HAS DM2 Dislipidemia Síndrome metabólica X Resistência insulínica Esteatohepatite CIRROSE

10. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 4. Quadro Clínico: - Oligo ou assintomáticos. - Fadiga. - Dor abdominal no QSD. - Hepatomegalia. - HOJE: OBESOS- DM – ↑ NASH : 40% • 5. Diagnóstico: • Biópsia hepática “padrão ouro”: • -Diagnóstico. - Graduar o estadiamento e • -Ava.prognóstico. - Atividade necroinflamatória • - Ava. Prognóstico. - Monitoração pc (qnto ao tto).

11. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 6. Histologia: • NASH alterações fundamentais na histologia: • LESÕES HEPATOCELULARES: • -Esteatose macrogoticular- perivenular (outras zonas do ácino de Rapaport): irregular ou maciçamente. • - Vacuolização nucleolar irregular periportal (DM2). • -Tumefação hepatocelular, pp em zona III. • - Áreas de metaplasia ductal. • -INFILTRADO INFLAMATÓRIO: • - PMN neutrófilos – perivenulares e de metaplasia ductal (mono tb pode existir). • -DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO: • - Uma das caracerísticas mais importantes das esteato- hepatites. • - 1º atinge Zona II ácino de Rapaport: perivenular/ pericelular. OBS: NASH ↓ CIRROSE E HIALYNO DE MALLORY QUE EHA (↑ LESÃO HEPATOCELULAR, INFILT. INFLM. PMN E MONO E ↑ GRAU DE FIBROSE PORTAL/ PARENQUIMATOSA). OBS: NASH: MAIS ESTEATOSE E INFILTRAÇÃO GLICOGÊNICA.

12. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 6. Histologia: • NASH alterações fundamentais na histologia: • LESÕES HEPATOCELULARES: • - INFILTRADO INFLAMATÓRIO: • -DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO: OBS: NASH ↓ CIRROSE E HIALYNO DE MALLORY x EHA (↑ LESÃO HEPATOCEL./ INFILT. INFLM. PMN E MONO E ↑ GRAU DE FIBROSE PORTAL/ PARENQUIMATOSA). OBS: NASH: MAIS ESTEATOSE E INFILTRAÇÃO GLICOGÊNICA.

13. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 6. Histologia: • NASH alterações fundamentais na histologia: • LESÕES HEPATOCELULARES: • -Esteatose macrogoticular- perivenular (outras zonas do ácino de Rapaport): irregular ou maciçamente. • - Vacuolização nucleolar irregular periportal (DM2). • -Tumefação hepatocelular, pp em zona III. • - Áreas de metaplasia ductal.

14. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 6. Histologia: NASH alterações fundamentais na histologia: -INFILTRADO INFLAMATÓRIO: - PMN neutrófilos – perivenulares e de metaplasia ductal (mono tb pode existir).

15. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 6. Histologia: NASH alterações fundamentais na histologia: -DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO: - Uma das caracerísticas mais importantes das esteato- hepatites. - 1º atinge Zona II ácino de Rapaport: perivenular/ pericelular.

16. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH FÍGADO NORMAL LESÕES HEPATOCELULARES INFILTRADO INFLAMATÓRIO DEPOSIÇÃO DE COLÁGENO NASH 5%

17. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 7. Laboratório: - AST e ALT  - 90%. - FA e BT raramente elevadas. - Avaliação complementar. - Dosagem sérica de triglicerídeos, colesterol total e frações. - Ferro, ferritina e índice de saturação de transferrina. - TSH e T4 livre. - Testes para pesquisa de resistência à insulina: • Glicemia jejum e 2h após sobrecarga oral de glicose (75 g); • Insulinemia jejum e 2h após sobrecarga oral glicose (75 g); • Peptídeo C.

18. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 8. Exames Complementares: • US • TC • RM • Bx hepática: -↑ 45 anos. - Obesidade. - DM tipo II. - Relação AST/ALT > 1.

19. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 9. Diagnóstico Diferencial: - Esteato- hepatite alcoólica. - Esteatose com BxH cirúrgicas (PMN perivenulares). - Doença de Wilson (hist: + infilt.inflamatório, vacuolização nucleolar e hialyno de Mallory- pp periportal). - MTX (esteatose e vacuolização). - Febre Q (granulomas circundados por fibrina, no centro com esteatose e infilt. Infl. PMN). - Hepatite B tratada e hepatite C tratada (consenso: HCV não causa NASH).

20. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH 10. Tratamento: • Emagrecimento gradual. • Tratamento DM2 (metformina ou rosiglitazonas). • Atividade física. • Controle da HAS e dos outros fatores • Drogas ainda em estudo • Nos casos avançados de cirrose : Tx Hepático.

21. HEPATITES VIRAIS: AGUDAS CRÔNICAS ESTEATOSE HEPÁTICA E NASH HEPATITE ALCOÓLICA COLESTASE DOENÇAS HEPÁTICAS METABÓLICAS CIRROSE HEPÁTICA HEPATITE AUTO- IMUNE INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: AGUDA CRÔNICA TUMORES HEPÁTICOS: BENIGNOS MALÍGNOS HEPATOLOGIA - NASH COMBATE A OBESIDADE E ESTEATOSE PODE SALVAR SEU FÍGADO SE CUIDE! OBRIGADA !!!