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EL LABORATORIO EN HEPATOLOGIA

EL LABORATORIO EN HEPATOLOGIA. Dr. José Carlos Germán. Recent Changes in the Incidence of HCC. Hepatocelulares AST, ALT, LDH. Bilirrubina total y directa. Canaliculares FA, - GT, 5’N. Las enzimas. Las pruebas de función hepatocelular. Los Componentes del Hepatograma. Quick Factor V

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EL LABORATORIO EN HEPATOLOGIA

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  1. EL LABORATORIO EN HEPATOLOGIA Dr. José Carlos Germán

  2. Recent Changes in the Incidence of HCC • Hepatocelulares • AST, ALT, LDH • Bilirrubina total y directa • Canaliculares • FA, -GT, 5’N • Las enzimas • Las pruebas de función hepatocelular Los Componentes del Hepatograma • Quick • Factor V • Albúmina • Colinesterasa • Colesterol

  3. Catabolismo de Hematíes (85%) Eritropoyesis Ineficaz Hemoproteínas Hísticas (mioglobina-catalasas-citocromos) Biliverdina Reductasa SRE Bilirrubina No Conjugada + Albúmina Sinusoide Proteínas Y - Z Hepatocito Circulación Enterohepática Sistema RE UDP Glucuronil Transferasa Estercobolinógeno Bilirrubina No C BC Intestino B No C Desconjugación por las Bacterias Intestinales Estercobilinógeno

  4. Hiperbilirrubinemias No Conjugadas • Extrahepático: Síndrome hemolítico, eritropoyesis ineficaz, reabsorción de hematomas • Hepático: Síndrome de Gilbert y de Crigler-Najjar • Hiperbilirrubinemias Conjugadas • Falla selectiva excreción de bilirrubina conjugada al canalículo biliar: Síndrome de Dubin-Johnson y Rotor • Fallas múltiples en la secreción de la bilis canalicular Daño hepatocelular  Hepatitis viral, drogas Colestasis intrahepática Estrógenos, embarazo • Obstrucción que dificulta el flujo biliar(intra o extrahepático) Cálculos, tumores, estenosis

  5. Recent Changes in the Incidence of HCC Síndrome de Gilbert • Trastorno familiar benigno muy frecuente (2-5%) • Transmición Autosómica recesiva (gen ugt-1) • Alteración multifactorial del metabolismo bilirrubina: Vida media disminuída de los hematíes/diseritropoyesis Captación anormal de bilirrubina no conjugada Actividad reducida de glucuroniltransferasa • Aumento de la bilirrubina indirecta (< 5 mg/dL), con normalidad en el resto de las pruebas del hepatograma • La bilirrubina indirecta puede aumentar ante procesos infecciosos, embarazo, menstruación, ayuno prolongado • El exámen físico, las pruebas de función y la biopsia hepática son siempre normales

  6. Recent Changes in the Incidence of HCC Síndrome de Gilbert • El diagnóstico se basa en la presencia de: Aumento bilirrubina no conjugada (< 5 mg/dl) •  Ausencia de hemólisis (frotis normal) •  Normalidad en el resto del hepatograma • Puede confirmarse (raramente necesario) • Prueba del ayuno durante 24 hs.  aumento bilirrubina indirecta > 50% del valor basal • Prueba del fenobarbital o del ácido nicotínico No debe realizarse biopsia hepática ni tampoco gesto terapeútico

  7. Recent Changes in the Incidence of HCC MARCADORES ANORMALES DE INJURIA HEPÁTICA TRANSAMINASAS (GOT, GPT) • ASAT (Aspártico aminotransferasa) o GOT (transaminasa glutámico oxaloacética sérica) Transferencia de grupo amino Aspártico Oxaloacético • ALAT (Alanino aminotransferasa) o GPT (transaminasa pirúvico oxaloacético sérica) Transferencia de grupo amino Alanina  Ácido Pirúvico Dr. José Carlos Germán

  8. TRANSAMINASAS : GOT - GPT • GOT: Marcador de necrosis hepatocelular. • Hígado. • Músculo cardiaco y esquelético (el ejercicio muscular intenso provoca elevaciones de GOT) • Riñones • Cerebro • Páncreas • Células sanguíneas • GPT: Marcador de necrosis hepatocelular • Más específico del hígado. Dr. José Carlos Germán

  9. AST ALT CONCENTRACIONESDE AST Y ALT EN DIFERENTES TEJIDOS 10.000 1 1.000 100 10 0 Corazòn Hígado Músculo E. Riñón Páncreas Sangre Hígado Riñón Corazón Músculo E. Páncreas sangre Dr. José Carlos Germán Moss y cols. Textbook of clinical chemistry 1994

  10. NIVELES DE GOT y GPT • Muy sensibles para detectar necrosis hepatocelular de bajo grado. • Poca correlación con la extensión de la necrosis hepatocelular. • No predictivo de pronóstico en hepatitis aguda. • Pueden ser normales o casi normales en el contexto de la cirrosis hepática. Dr. José Carlos Germán

  11. FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ASAT Y ALAT SIN EXISTIR DAÑO HEPÁTICO

  12. Que Debemos Tener en Cuenta Ante el Incremento de las Transaminasas • Valor absoluto de las transaminasas • Relación entre ambas (cociente AST/ALT) • Comportamiento en el tiempo (cinética) • Su relación con el resto de las determinaciones del hepatograma “Clave para la orientación diagnóstica” Dr. José Carlos Germán

  13. NIVELES DE GOT y GPT La magnitud de los niveles enzimaticos pueden ayudar a diferenciar Entre diferentes causas de enfermedad hepática: Leve:(< de 2 veces) Moderada:(de 2 a 10 veces) Severa:(> de 10 veces) Dr. José Carlos Germán

  14. ELEVACIONES LEVES-MODERADAS< 10 x límite normal • Hepatitis crónicas virales • Fármacos y hierbas medicinales • Hepatitis alcohólica (transaminasas típicamente<300) • GOT doble que GPT • GGT>2x • Transferrina deficiente en carbohidratos. • Aumento de VCM • EHNA • Hemocromatosis • Hepatitis autoinmunes • Enfermedad de Wilson • Déficit de alfa1 antitripsina. • Enfermedades extrahepáticas (enf celiaca…) Dr. José Carlos Germán

  15. ELEVACIONES IMPORTANTES>10 x límite normal • Hepatitis viral aguda. • Hepatotoxicidad farmacológica. • Hepatitis isquémica. • Obstrucción del drenaje venoso hepático (Síndrome Budd-Chiari). • Obstrucción transitoria de la vía biliar principal (coledocolitiasis). • Enfermedad de Wilson. • Hepatitis autoinmune. Dr. José Carlos Germán

  16. Recent Changes in the Incidence of HCC La importancia del Valor Absoluto > a 10 veces el VN“Injuria hepática aguda” Ictericia Síntomas inespecíficos: astenia, artromialgias, hiporexia y náuseas Hepatitis aguda A Hepatotoxicidad Hepatitis isquémica < 5 veces el VN“Injuria hepática crónica” No hay ictericia Ausencia de síntomas Estigmas de enfermedad crónica Hepatitis crónica B o C Hemocromatosis Déficit de -1 antitripsina

  17. Recent Changes in the Incidence of HCC Relación o Cociente AST/ALT Cociente AST/ALT >2 (valores < 300 u/L) “Hepatitis alcohólica” Ictericia Fiebre y dolor en HD Signos de Leucocitosis y neutrofiliaHTP Cociente AST/ALT >2 (valores > 40 veces VN) “Hepatitis Isquemica” Ictericia mínima o ausente Ausencia de síntomas Factores predisponentes claros (hipotensión) Cociente AST/ALT < 1 (valores > 10 veces VN) “Hepatitis viral” Ictericia Síntomas inespecíficos: astenia, artromialgias, Cociente AST/ALT 1-2 (valores < 5 veces VN) “Cirrosis” Estigmas de hepatopatía Signos de HTP Deterioro de la síntesis

  18. En la hepatopatía alcohólica GOT/GPT>2. • En parte por el déficit de piridoxina. • La mayoría del resto de etiologías GPT>GOT. • Si hepatopatía no alcohólica, GOT/GPT>1 sugiere cirrosis hepática. • En la enfermedad de Wilson GOT/GPT>4 RELACIÓN GOT/GPT Dr. José Carlos Germán

  19. Prueba Interpretación PRUEBAS DE LABORATORIO QUE PERMITEN IDENTIFICAR LA CAUSA DE UN AUMENTO DE TRANSAMINASAS EN UN PACIENTE ASINTOMÁTICO Hepatitis crónica por HVC (confirmar mediante el ARN-HVC) Hepatitis crónica por HVB (su actividad la confirmamos con HBeAg y ADN-HVB) Su disminución sugiere enfermedad de Wilson (≤ 40 años) Su aumento sugiere hemocromatosis anti-HVC HBsAg, antiHBc, antiHBs Ceruloplasmina % de saturación de transferrina La diabetes y la hiperlipidemia se asocia a la H. no alcoholica) Un aumento policlonal sugiere HAI ( realizar FAN-antiML-antiLKM1) Una disminución de 1 globulina sugiere deficit de 1 antitripsina (confirmar con dosaje de 1 antitripsina y fenotipo zz) Presencia de enfermedad celíaca Presencia de cirrosis biliar primaria Sugiere miopatia Glucemia-colesterol-TG Proteinograma Anticuerpo antigliadina antiendomisio Anticuerpo antimitocondrial CK y aldolasa Dr. José Carlos Germán

  20. Recent Changes in the Incidence of HCC El Comportamiento de la ALT y la AST en Función del Tiempo • Depende de la duración de la injuria • Del tipo de lesión (isquemia, fármacos o por virus) • De la vida media de la ASTy ALT

  21. Recent Changes in the Incidence of HCC Una Curva Enzimática Puede ser Tan Típica que es Diagnóstica:Hepatitis Isquémica AST (VM 17 hs) ALT (VM 47 hs) • El episodio de hipotensión arterial “no siempre es claro” • Inicialmente poco aumento de bilirrubina • Se acompaña de hipoglucemia e insuficiencia renal • Puede ser grave (fulminante) 5000 ALT/AST (UI/L) 500 50 24 48 72 96 120 Hipotensión arterial Horas de Evolución

  22. Recent Changes in the Incidence of HCC Curva Enzimática en la Hepatitis Viral Aguda de Curso Autolimitado 5000 Ictericia ALT (GPT) AST (GOT) 500 ALT/AST (UI/L) 50 1 2 3 4 5 6 7 Semanas de Evolución

  23. Recent Changes in the Incidence of HCC Un Error Frecuente: Pensar en Hepatitis Aguda Ante una Obstrucción Biliar ALT y AST FAL y Bilirrubina 2000 • Clínicamente: dolor en hipocondrio derecho • Inicialmente poco aumento de bilirrubina, FAL y -GT • Marcada elevación de ALT/AST (rango de hepatitis aguda) • A los pocos días la ALT/AST descienden y predomina la FAL ALT/AST (UI/L) 500 50 2 4 6 8 10 Días de Evolución Impactación de un cálculo

  24. todo paciente con alteración del hepatograma (aunque parezca hepatitis) debe realizarse una ecografía abdominal con Doppler La ecografía en hepatología forma parte de la exploración inicial junto con la : Clínica Laboratorio de rutina

  25. La Relación del Incremento de ALT/AST con el Resto del Hepatograma • Aumento aislado de ambas transaminasas sin importar cual predomine (AST>ALT) Pensar en el origen extrahepático:  Miopatías congénitas o adquiridas (PM)  Ejercicio extremo Anemia hemolítica  Leucocitosis con neutrofilia • Elevación de AST con ALT y demás determinaciones normales Macro-AST

  26. LDH • Puede ser usada como screening en Enf. Hepática • Sensibilidad baja cuando se la compara con aminotransferasas • Tiene cinco isoenzimas. La LDH 5 es hepática • Puede ser usada en instancias específicas: como en hepatitis isquémica y en conjunción con niveles altos de FA en enfermedad hepática infiltrativa. Dr. José Carlos Germán

  27. Fosfatasa Alcalina (FAL) • Son un grupo de metalloenzimas (Zinc) que hidrolizan las uniones ésteres del ácido ortofosfórico a PH alcalino • En hígado se localiza en las microvellosidades de los canalículos biliares • Vida media de la isoenzima hepática es de 5 -7días • No es específica del hígadotambien se encuentra: placenta, mucosa ileal, riñón, leucocitos y hueso • La concentración plasmática está representada por un:40% Hígado / 40% Hueso / 20% Intestinal

  28. MARCADORES DE COLESTASIS FOSFATASA ALCALINA • Enfermedades hepatobiliares u óseas.GGT y 5’ nucleotidasa (origen hepatobiliar) • Valores de FA hasta 3 veces su valor normal carecen de especificidad. Puede elevarse en el contexto de cualquier hepatopatía. • FA> 4x Muy específico de colestasis. No diferencia intra/extrahepática, ni benigna/maligna. • CAUSAS: • Obstrucción extrahepática crónica de la VB (colangiocarcinoma, -coledocolitiasis, Ca de páncreas) • Cirrosis biliar primaria. • -Colangitis esclerosante. • -Colestasis toxico-medicamentosa. • -Metástasis hepáticas • -Enfermedades infiltrativas • -Elevaciones fisiológicas: Embarazo 3er trimestre, crecimiento óseo y adolescencia Dr. José Carlos Germán

  29. Variaciones del Valor Normal de la FAL Según la Edad y el Sexo Hombre Mujer Límite de Referencia Superior 0 20 40 60 80 Edad Siest Biomedical Publications

  30. Elementos Útiles para Determinar el Origen de la Fosfatasa Alcalina • Elevación aislada o asociada a otras determinaciones del hepatograma • Nivel de -glutamiltranspeptidasa o 5´-nucleotidasa • Determinación de isoenzimas de la fosfatasa alcalina (no recomendable) Separación electroforética de isoenzimas Fracciones termolábil y termoestable (hepático)

  31. Gamma glutamil transpeptidasa: Enzima microsómica que se encuentra en hígado, riñón, bazo, páncreas, corazón, pulmones y cerebro (no en hueso). • Útil para confirmar el origen hepatobiliar de la FA. • Inducible por alcohol y algunos fármacos (warfarina, anticonvulsivantes). • - GGT/FA>2,5: Muy sugestivo de alcohol. • Hasta 1/3 de pacientes que beben dosis tóxicas de alcohol, • - Tienen nivel normal de GGT. • Algunas entidades raras no elevan la GGT y sí la FA • Colestasis intrahepática recurrente benigna • Enfermedad de Byler. GGT o Dr. José Carlos Germán

  32. Situaciones No patológicas que Cursan con Aumento de FAL (Con -GT Normal) • Tercer trimestre del embarazo Origen placentario • Etapa de crecimiento Fracción ósea • Luego de una comida grasa (grupo sanguíneo “0” o “B”) Origen intestinal • Mujeres post-menopáusicas • Forma familiar benigna

  33. Cursan con Fosfatasa Alcalina Normal y -GT Elevada • Causas extrahepáticas de aumento -GT Pancreatitis aguda Insuficiencia renal crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Infarto agudo de miocardio • Causas hepáticas de aumento -GT En ausencia de daño hepático: Exposición al alcohol o a drogas (inducción enzimática) Manifestación de hepatopatía: la mayoría!

  34. Cursan con Fosfatasa Alcalina Elevada y -GT Normal Enfermedades óseas:Hiperparatiroidismo (IRCT) Enfermedad de Paget Pese a tener un origen hepático existen colestasis que cursan con -GT normal:Colestasis benigna recurrente (Summerskill)Colestasis por estrógenos Colestasis gravídica Colestasis intrahepática familiar progresiva (Tipo 1 y 2)

  35. Cursan con Fosfatasa Alcalina y  -GT Predominantemente Elevada • Incremento de la FAL > 5 veces el VN Tumores primarios o metastásicos ocupantes de espacio dentro del hígadoObstrucciones biliares (tumores vía biliar o del pancreas, litiasis coledociana) • Incremento de la FAL < 5 veces el VN Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante Hepatotoxicidad por drogas

  36. 5’ NUCLEOTIDASA Mucho menos utilizada En hígado, corazón, cerebro, vasos sanguíneos y páncreas. Su aumento significativo es casi exclusivo de enfermedad hepática Sensibilidad comparable a la FA. Se eleva varios días después de la ligadura del conducto biliar (experimentalmente). Más tardía que GGT y FA. Dr. José Carlos Germán

  37. Patente Hepatocelular Patente Canalicular Mixta Pensar!! “Hepatitis” “Colestasis” Los Sindromes Bioquímicos Alteraciones del Hepatograma • Con o sin hiperbilirrubinemia • Con o sin insuficiencia hepatocelular

  38. Daño Hepatocelular Puro Patente Bioquímica de Necrosis • Predomina las transaminasas (ALT o AST)  Mas de 10 veces el valor normal en las “enfermedades agudas”  Cualquier incremento en las “crónicas” • La fosfatasa alcalina y la -GTson normales o elevadas < de 3 veces el valor normal • La bilirrubinapuede o no estar elevada • Puede comprometer la función hepática (Tasa de protrombina y albúmina)

  39. Daño Canalicular Puro Patente Bioquímica de Colestasis • Incremento predominante de FAL, -GT y 5´N con ALT/AST normales o elevadas < 2 veces el VN • Acidos biliares elevados • Dislipemia (hipercolesterolemia sin aumento del riesgo cardiovascular) • Es tardío (e infrecuente) el compromiso funcional hepático y la bilirrubinapueden o no estar elevada • El tamaño hepático suele estar aumentado • Prurito, astenia, hiperpigmentación, xantomas y déficit de vitaminas liposolubles (A,D,K)

  40. ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS. POR DONDE COMENZAMOS? Dr. José Carlos Germán

  41. ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS.POR DONDE COMENZAMOS ? HISTORIA CLÍNICA EXÁMEN FÍSICO Dr. José Carlos Germán

  42. ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS. POR DONDE COMENZAMOS?Krier.M.et al. Clin.Liver D. 13(2) 2009

  43. Causas de elevación crónica de las transaminasas sin colestasis • Frecuentes • 1- Hepatitis C • 2- Hepatitis B • 3- Enfermedad hepática relacionada al alcohol • 4- Esteatosis y esteatohepatitis no alcoholica • 5- Medicamentos, productos naturales y productos tóxicos • Poco frecuentes • 1- Hepatitis autoinmune • 2- Hemocromatosis • 3- Deficiencia de α1 antitripsina • 4- Enfermedad de Wilson • 5- Enfermedad celiaca • 6- Miopatias • 7- Enfermedades tiroideas • 8- Ejercicio extremo Dr. José Carlos Germán

  44. AGENTES COMUNES QUE PUEDEN ELEVAR TRANSAMINASAS HEPÁTICAS HERBORISTERÍA/VITAMINAS MEDICAMENTOS Acetaminofen Ac. Valproico AINES. Alfa metil dopa Amoxicilina-Clavulónico Carbamazepina Fenitoina Fluconazol Glibenclamida Heparina Inhibidores de la HMG-Co A Reductasa (estatinas) Inhibidores de proteasas Isoniazida Ketoconazol Labetalol Nitrofurantoina Sulfonamidas Trazodona Tornillar y Maquis Ephedra Gentian (flores de bach) Carnedrio Jin bu huan Kava Scutellaria Senna Cartílago de tiburón Vitamina A DROGAS ILÍCITAS Anabolizantes esteroideos Cocaína MDMA PCP Dr. José Carlos Germán

  45. ELEVACIÓN AISLADA DE FA.(EXCLUYENDO FUENTES EXTRAHEPÁTICAS

  46. Causas de la elevación crónica de transaminasas con colestasis 1-Obstrucción de la vía biliar 2- Tumor 3- Medicamentos 4- Cirrosis biliar primaria 5- Colangitis esclerosante primaria 6- Síndrome de superposición (CBP-CEP-HAI) 7- Sarcoidosis 8- Hepatitis granulomatosa 9- Ductopenia del adulto Dr. José Carlos Germán

  47. CONCLUSIONES Las transaminasas NO son marcadores de reserva funcional hepática. Son marcadores de necrosis hepatocelular. La reserva funcional se mide analíticamente mediante la bilirrubina, la albúmina y la AP (o INR). La GGT y la FA son marcadores de colestasis y no diferencian extra de intra-hepático, ni benignidad de malignidad. Dr. José Carlos Germán Dr. José Carlos Germán

  48. Proteínas Plasmáticas • Cada litro de sangre contiene 70 g de proteínas Transporte Hemostasia Inmunidad Humoral Albúmina Globulinas • Todas las proteínas del plasma se sintetizan en el hígado con excepción de las inmunoglobulinas • Las inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE,) son sintetizadas en las células B (celulas plasmáticas) del sistema linfoide

  49. ALBÚMINA • Los hepatocitos sintetizan 10 g de albúmina/día. • En la enfermedad hepática, esta síntesis disminuye. • Vida media de 20 días (no sirve para detectar cambios bruscos en la capacidad de síntesis). • Prealbúmina. También de síntesis hepática. • Factores extrahepáticos de disminución de albúmina: • - Desnutrición. • - Integridad vascular. • - Catabolismo • - Pérdida por orina o heces. Dr. José Carlos Germán

  50. 1 2   Fracciones de las Proteínas Plasmáticas _ +

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