MODAK - Kommunikative Aphasietherapie

1. MODAK - Kommunikative Aphasietherapie Hintergrundinformationen zu einem ganzheitlichen Therapiekonzept Luise Lutz, Hamburg Vortrag anläßlich der XVII. Bad Griesbacher Fachgespräche der akademischen Sprachtherapeuten Bad Griesbach, 1. Dezember 2006

2. Grundlagen MODAK = Modalitäten-Aktivierung Das MODAK-Konzept ist in der praktischen Arbeit mit Aphasikern entstanden. Es verknüpft die enge symptomorientierte Behandlung aphasischer Störungen mit der Behandlung tieferliegender neurophysiologischer Störungen und legt besonderes Gewicht auf Kommunikation, realitätsnahen Kontext und die Beachtung der individuellen Lebensumstände der Aphasiker. MODAK wurde zunächst für die Therapie schwerer Aphasien entwickelt, aber inzwischen vielfach erweitert, so dass es für die Therapie aller Schweregrade eingesetzt werden kann. Das MODAK-Konzept entstand ab 1980. Die Überlegungen für seine Entwicklung gingen von verschiedenen neuro-linguistischen Modellen der Sprachverarbeitung aus, insbesondere von Erweiterungen des Logogen-Modells, die die verschiedenen Ebenen der Sprachverarbeitung - Planung, semantische / syntaktische / phonologische Verarbeitung - mit einbeziehen (z.B. Garrett 1979, Butterworth 1985, vor allem Levelt 1989 mit der Beschreibung der inkrementiellen Sprachproduktion und dem auditiven System, das das Verstehen der eigenen Sprache einbezieht).

3. CONCEPTULIAZER discourse model, situation knowledge, encyclopedia etc. message generation monitoring parsed speech preverbal message FORMULATOR SPEECH- COMPREHENSION SYSTEM grammatical encoding LEXICON lemma s surface structure forms phonological encoding phonetic plan phonetic string (internal speech) AUDITION ARTICULATOR overt speech LEVELT 1989

4. Grundlagen Die bisher bekannten neurolinguistischen Modelle versuchen, die ungestörte Sprachverarbeitung zu beschreiben. Sprachtherapeuten versuchen, die aphasisch gestörte Sprache zu therapieren. Sprachtherapeuten müssen also ( Modellvorstellungen der ungestört ablaufenden Sprachsysteme vor Augen ) die Ursachen, die diese Systeme in ihren normalen Abläufen stören, zu beheben versuchen. Auf die Frage nach diesen Ursachen gibt es nur hypothetische Antworten, die aus Beobachtungen aphasischer Reaktionen resultieren.

5. Grundlagen Die genaue Beobachtung des Genesungsprozesses ... zeigt eindeutig, dass ... bestimmte grundlegende physiologische Prozesse , die mit der Aktivierung, Kontrolle oder Erzeugung von Sprache zusammenhängen, gestört sind. Tritt eine klinische Besserung ein, so ist sie nicht auf den Erwerb neuer Wörter oder grammatischer Regeln zurückzuführen, sondern auf das Verschwinden hemmender Faktoren, auf ein stärker werdendes Erinnerungsvermögen, auf besser kontrollierte Organisation von Elementen usw. (Lenneberg 1972) Lenneberg, Eric H (1972) Biologische Grundlagen der Sprache. Suhrkam, Frankfurt am Main (S.253/254)

6. Grundlagen Die Studien an hirngeschädigten Patienten mit Sprachausfällen ... belegen, dass man zum Sprechen, Lesen oder Schreiben nicht nur linguistische Kompetenzen einsetzen muss, sondern dass zeitliche Randbedingungen des Gehirns hinsichtlich von Informations- verarbeitung ebenfalls erfüllt sein müssen. In der Therapie muss man auch diese neuronalen Aspekte berücksichtigen. ... (Pöppel 1997) Pöppel, Ernst (1997) Grenzen des Bewußtseins. Insel, Frankfurt am Main und Leipzig (S.32)

8. Grundlagen Die Verlangsamung von Prozessen aufgrund von teilweisen Hirnschädigungen scheint ein Grundgesetz der Neurologie zu sein.Es ist bemerkenswert, dass diese Verlangsamung nur jene Funktionen betrifft, die an dem Ort im Gehirn repräsentiert sind, der durch die Verletzung gelitten hat. (Pöppel 1997) Pöppel, Ernst (1997) Grenzen des Bewußtseins. Insel, Frankfurt am Main und Leipzig (S.55)

9. Grundlagen Auf dem lexikalischen Niveau ergeben sich die Annahmen, (1) daß Inhaltswörter wenig lateralisierten und weit über den Kortex verteilten Assemblies entsprechen. (2) daß Funktionswörter stark lateralisierte perisylvische Assemblies haben ... Pulvermüller 1996 Pulvermüller, F (1996) Neurobiologie der Sprache. Pabst Science Publishers, Lengerich Berlin Düsseldorf (S.36)

10. Grundlagen Aphasie = auch ein Problem der Zeitverarbeitung / Koordination von Netzwerken?

11. Neurophysiologische Prozesse Hemmung

12. Hemmung Die Konzepte der Hemmung (eine gewisse Zeit lang zurückhalten) und des Abrufens (zum richtigen Zeitpunkt verfügbar machen) sind für die Aphasie relevant: Beides sind Aspekte der zeitlichen Steuerungs- mechanismen. (Lenneberg 1972) Lenneberg, Eric H (1972) Biologische Grundlagen der Sprache. Suhrkam, Frankfurt am Main (S.268)

13. Hemmung Hemmende Schaltungen spielen bei linguistischen kognitiven Vorgängen innerhalb der Großhirnrinde vermutlich eine ähnlich bedeutsame Rolle wie bei sensomotorischen Funktionen. ... Es wäre… nicht erstaunlich, wenn sich weitere Hinweise dafür fänden, dass sich bei Aphasikern viele Störungen durch einen Ausfall hemmender Schaltungen, also durch eine Enthemmung, erklären ließen. (Schlote 1988) Schlote, W. (1988) Sprache und Sprachstörungen – Neuroanatomie und Neurophysiologie. verlag modernes lernen, Dortmund (S.45)

14. Hemmung Variability in naming performance: ...This certainly looks like a problem in access to words, not a problem of knowing the words. ... Recent views ... maintain that the speaker is unable to inhibit incorrect responses. (Butterworth 1985) Butterworth, B. (1985) Jargon aphasia: processes and strategies. in Current Perspectives in Dysphasia, Chuchill Livingstone, Edinburgh London Melbourne New York (S. 82/83)

15. Hemmung Wird (in einem interaktiven Netzwerk) ein Eintrag ausgewählt, werden andere Einträge inhibiert. Dieses Konzept bietet die Möglichkeit, Satz-Verschränkungen in ihrer Genese zu erklären ... Durch den Wegfall inhibierender Verbindungen werden mehrere Satzfragmente oder Strukturen zugleich aktiviert. ... Wenn man bei Wernicke-Aphasikern generell Hypo-Inhibition annimmt, dann könnte man erklären, warum semantische und phonematische Paraphasien und paragrammatische Fehlleistungen häufig zusammen auftreten. Tesak 1997 Tesak, J. (1997) Einführung in die Aphasiologie. Thieme Stuttgart New York (77/78)

16. Hemmung Hypothese: Hirnverletzungen wie z.B. Schlaganfälle verursachen • Störungen der Hemmprozesse Folge: DieSprachprozesse blockieren und entgleisen

17. Probleme der Hemmung • Kontamination von Wörtern (Neologismen) „Ich graufel“ • Kontamination von Sätzen „Das fällt mir Mühe“ • Abruf von Assoziationen (semant. Paraphasien) Sprechen: „Der Bus kommt“ für „Das Taxi kommt“ • Zeitberechnungsfehler (innerhalb eines Wortes: phonemat. Paraph.) Ther.: „Wie kam Ihr Sohn nach Hamburg?“ Pat.: „Er zugte“ • Perseveration • Redundanz „Meine Frau hat mich angerufen, mit dem Telefon“

18. Neurophysiologische Prozesse Aktivierung

19. Aktivierung Die sich ausbreitende Aktivierung sorgt dafür, dass bei Aktivierung eines Wortes im Netzwerk naheliegende Bedeutungen mit aktiviert werden... Wenn man das Wort „weiß“ sieht, schwappt die Erregung ein Stück weit zu „schwarz“ (Spitzer 1996) Spitzer, M. (1996) Geist im Netz. Spektrum Akademischer Verlag, Heidelberg Berlin Oxford (S. 245)

20. Aktivierung Bekanntlich arbeitet die Hirnrinde im Normalzustand nach dem „Gesetz der Stärke“: starke (oder wesentliche) Reize rufen eine starke Reaktion hervor, schwache (oder unwesentliche) Reize eine schwache Reaktion. Luria 1982 Luria, A. (1982) Sprache und Bewußtsein. Volk und Wissen Volkseigener Verlag Berlin (S.107)

21. Aktivierung Betonungshypothese (Goodglass, 1968, 1976; u.a): Durch die Betonungshypothese kann die Auslassung unbetonter Funktionswörter motiviert werden ... ( Tesak 1990) Tesak, J. (1990, Heft 1) Agrammatismus. in Neurolinguistik HochschulVerlag, Freiburg (Breisgau), S. 11

22. Aktivierung Hypothese: Hirnverletzungen wie z.B. Schlaganfälle verursachen • Schwankungen in der neuronalen Aktivierung Folge: Bei unbetonten Sprachelementen ist die Aktivierung schwächer, so dass sie evtl.weder produziert noch verarbeitet werden können.

23. Reduzierte Aktivierung Sprechen Wegfall unbetonter Elemente: Unbetonte Silben: „kanische“ „Publik“ (für „Republikanische Republik“) Unbetonte Funktionswörter: „fährt hause“ (für „fährt nach hause“) Thema (worüber etwas gesagt wird): „fährt mit“ (für „Peter fährt mit“)

24. Versprecher

25. Reduzierte Aktivierung Verstehen (Es klingelt) „Das ist Andreas !“ betont = aktiviert (einige Tage später, mündliche Mitteilung): „Andreas kommt morgen!“ unbetont, nicht genügend aktiviert

26. Reduzierte Aktivierung Verstehen Wegfall unbetonter Wörter: „Bevor wir uns treffen, möchte ich etwas essen.“ „Wir treffen uns und wir essen.“

27. Neurophysiologische Prozesse Parallelität

28. Parallelität Incremental Processing ...message encoding, formulating, and articulating can run in parallel. Fry (1969) and Garrett (1976) made the obvious assumption that the next processor can start working on the still-incomplete output of the current processor. ... All components can work in parallel, but they all work on different bits and pieces of the utterance under construction. (Levelt 1989) Levelt, J.M. (1989) Speaking. MIT Press, Cambridge, Mass. (S.24)

29. Parallelität Hypothese: Hirnverletzungen wie z.B. Schlaganfälle verursachen • Störungen der Fähigkeit, parallel (gleichzeitig) verschiedene neuronale Netzwerke zu steuern Folge: - Ausfall von Systemen / Subsystemen / ganzen Modalitäten - Agrammatische Äußerungen

30. Parallelitätsstörung Sprechen „Bus … kommen … nein“ für der Bus ist gekommen nicht http://home.snafu.de

31. Parallelitätsstörung Sprechen / Verstehen Sprechen: • Viele Aphasiker bleiben stehen, wenn sie sprechen • „Solange ich zuhöre, ist meine Sprache blockiert“ • Viele Aphasiker können nicht sprechen, wenn in ihrer Nähe irgend etwas geschieht Verstehen: • Manche Aphasiker können das, was sie selbst sagen, nicht hören • Während ein Aphasiker etwas konzentriert macht, versteht er evtl. schlechter oder gar nicht

32. Neurophysiologische Störungen beim lauten Lesen • Hemmungs-Probleme: z.B. Paraphasien • Aktivierungsprobleme z.B. Auslassung von unbetonten Sprachelementen (Laute, Silben, Funktionswörter, Inhaltswörter) • Parallelitätsprobleme: z.B. Wort-für-Wort-Lesen (Aphasiker können nicht einige Wörter laut lesen und gleichzeitig den weiteren Satz überblicken

33. Neurophysiologische Störungen beim Schreiben • Hemmungs-Probleme: z.B. Paragraphien • Aktivierungsprobleme z.B. Auslassungen • Parallelitätsprobleme: z.B. Denken (Planung) und Schreiben sind teilweise nicht gleichzeitig möglich

34. Diskonnektion Hören und Schreiben (Diktat) Diktiert wurde: „Grünkohl“ Der Aphasiker sagte: „Kanzler“ Und schrieb gleichzeitig Künpazer

35. Therapie

36. Ziele der MODAK-Therapie • Neurophysiologische Störungen der • Hemmung • Aktivierung • Parallelität zu verringern • Semantische + Syntaktische zu deblockieren und zu automatisieren 3. Kommunikative Fähigkeiten aufzubauen Grundstrukturen

37. MODAK-Konzept • Grundprogramm: • systematisches Training von Verb-Objekt- • Kombinationen (häufig Kollokationen) • in 8 Phasen, mit Situationsbildern • Erweiterungen: • Kommunikationstraining • Kommunikative Grammatik-Übungen: Automatisierung von grammatischen Strukturen in Dialogen • Arbeit mit Texten in Kombination mit Bildern, Diagrammen, Graphiken (Zeitungen, Zeitschriften etc.): Wort- und Satzlegen / Inhaltsstrukturen Kommunikation über aktuelle Themen

38. Das MODAK-Grundprogramm besteht aus • 4 Situationsbildern • einem „ANLAUF“ zum mündlichen Reagieren (7 Phasen) • einem Dialog

39. „ANLAUF“ zum mündlichen Reagieren: • Zeigen je eines von vier Bildern • Zuordnen von Schriftkarten • Zurückgeben von Schriftkarten • Zurückgeben der Bilder • Wortlegen • Abschreiben des Wortes mit Einsetzen des Hauptvokals • Selbständiges Schreiben des gelegten Wortes ANLAUF DIALOG

40. ANLAUF • Zeigen der Bilder (Schwerpunkt: auditives Verstehen) - parallele Aktivierung sämtlicher zum auditiven Verstehen führender sprachsystematischer Prozesse und der Prozesse der Handmotorik - Hemmung der Signale der drei nicht genannten Bilder - verbales Gedächtnis

41. ANLAUF Zuordnen der Schriftkarten (Schwerpunkt: Lesesinn) • parallele Aktivierung sämtlicher zum Lesesinn-Verständnis führender sprachsystematischer Prozesse und der Handmotorik • Hemmung der Signale der drei nicht genannten Bilder Zurückgeben der Schriftkarten / danach Zurückgeben der Bilder (Schwerpunkt: auditives Verstehen + Lesesinn) - Wiederholung sämtlicher Arbeitsschritte wie beim Zeigen und Zuordnen

42. ANLAUF Wortlegen (Schwerpunkte: Graphem-Phonem-Korrespondenz/ Orthographie • Aktivierung des abstrakten Schriftbildes • parallele Aktivierung sämtlicher sprachsystematischer Prozesse, die zur Herstellung des aus Buchstaben gelegten Wortes führen • Hemmung von Assoziationen zum Zielwort • innere Artikulation

43. ANLAUF Abschreiben des gelegten Wortes mit Einsetzen des betonten Vokals Schwerpunkt: Abschreiben / Abruf des betonten Vokals • parallele Aktivierung sämtlicher sprachsystematischer • Prozesse, die zum Abschreiben des gelegten Wortes • führen, gleichzeitig Abruf und selbständiges Schreiben • des beim Wortlegen wahrgenommenen Vokals • Hemmung von Assoziationen zum Zielwort • innere Artikulation

44. ANLAUF Selbständiges Schreiben des Zielwortes • parallele Aktivierung sämtlicher sprachsystematischer Prozesse, die zum selbständigen Schreiben führen • Hemmung von Assoziationen zum Zielwort • innere Artikulation

45. ANLAUF Warum intensive semantische Aktivierung über 7 Phasen? Hypothese: Allein schon das Benennen von einfachen Objekten könnte von schwer betroffenen Aphasikern zuviel an paralleler Steuerung verschiedener Netzwerke verlangen

46. Einfaches Benennen Detailwahrnehmung und Erfassen von Bedeutung (z.B. Kategorisierung, Abstrahieren, Generalisieren, Identifizieren und Interpretation) sind gleichermaßen wichtig; keine Hirnregion kann beides gleichzeitig tun. Es gibt kein Neuron oder Neuronenverband, die ein Objekt wie einen Stuhl in all seinen Details und in seinen verschiedenen Bedeutungen repräsentieren können. Die Wahrnehmung eines konkreten Objektes erfordert die simultane Aktivität vieler Zellverbände, die jeweils nur sehr begrenzte Aspekte kodieren. Getrennt verarbeitete Aspekte Wahrnehmnungsinhalt Roth,G.(1994) Das Gehirn und seine Wirklichkeit.Suhrkamp,Frankfurt/M. (S.234)

47. Dialog 3. Übungsstufe 1. Übungsstufe 2. Übungsstufe Objekt Verb Subjekt 3.Pers.Sing. Präsens 3.Pers.Sing. Perfekt 1.Pers.Sing. Präsens 1.Pers.Sing. Perfekt Namen

48. Dialog schwer betroffener Patient, erste Übungsstufe: fragt nach dem Objekt: Ther.: (zeigt auf ‚ isst Suppe‘) „Sie isst ... – isst sie Brot?“ Pat.: „Suppe“ schwer bis mittelschwer betroffener Patient, zweite Übungsstufe: fragt nach dem Verb: Ther.(zeigt auf ‚isst Suppe‘) Ther.: „sie macht was mit Suppe – kocht sie Suppe? Pat.: „isst Suppe“ schrittweise Verlängerung des Dialogs durch diverse Strukturen

49. MODAK-Grundprogramm Charakteristika • Es werden immer mehrere (mindestens zwei) Modalitäten verknüpft • Geübt wird immer mit einem ganzen Satz: Das Subjekt ist im Bild zu sehen; das Verb wird von der Therapeutin gesprochen; das Objekt verarbeitet und produziert der Patient • Das Vorgehen ist kleinschrittig • Systematische Übungen werden kommunikativ durchgeführt • Das Therapiematerial ist realitätsnah und auf den Patienten bezogen

50. MODAK Grundprogramm Warum Modalitäten-Verknüpfung? Die Zusammenarbeit zweier Zellen schafft in ihren Kontaktstellen eine erhöhte Bereitschaft zur Zusammenarbeit. Changeux 1985: 184 Die Hebbsche Lernregel besagt, dass immer dann, wenn zwei miteinander verbundene Neuronen gleichzeitig aktiv sind, die Verbindung zwischen ihnen stärker wird. ... Die Veränderung (geschieht) nur, wenn tatsächlich beide Signale zugleich bei den Zielzellen eintreffen. Treffen sie zeitversetzt auf, geschieht nichts. Spitzer 1996:44/45