Radio-séméiologie uro-génitale

1. Radio-séméiologieuro-génitale Produits de contraste (PC) E. Schouman-Claeys, décembre 2010

2. Plan • Catégories de produits de contraste • Eléments de risque • Règles communes, Jeûne et extravasation • Produits de contraste iodés (PCI) : • fréquence et sévérité des réactions • Réactions : types, facteurs de risque patient, et contre-indications • Hypersensibilité, Insuffisance rénale, Manifestations cardiovasculaires, Thyroïde, Extravasation • En pratique • Produits de contraste gadolinés

3. 1 - Produits de contraste utilisés • Classification • RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) • Classification / osmolalité et à l’ionicité • IRM : essentiellement des chélats de gadolinium • Classification / structure du chélat ; lien avec la stabilité • Linéaire • Linéaire substitué • Macrocyclique

4. 1 - Produits de contraste utilisés • Effets en imagerie • RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI)rehaussement // quantité de produit • IRM : essentiellement des chélats de gadoliniumrehaussement étudié sur l’imagerie T1 non // quantité(augmentation du rehaussement, puis chute à concentration élevée)

5. 2 - Eléments de risque • Le produit de contraste • molécule : structure, osmolalité, ionicité, viscosité, stabilité • dose • Le patient • risque  allergique • risque rénal • risque cardio-vasculaire • La voie d’administration : intra-artériel > intraveineux > intracavitaire • Le geste

6. 3 - Bonnes pratiques basiques • Pertinence de l’indication (de l’examen, et de l’injection)« la radio, ça se justifie », « l’injection, ça se justifie » • Regrouper les examens avec injection ; intervalle entre deux injections • Rechercher les facteurs de risque / contre-indications • Choisir un produit (type, dose, voie d’administration)adapté à l’examen, au patient (poids et facteurs de risque) • Informer et s’assurer d’un consentement • risques encourus • risques inhérents à un refus d’examen • déroulement de l’examen • Identifier les éventuelles réactions et savoir les prendre en charge

7. 3 – Et le jeûne ? Non recommandé Pratique à abandonner

8. 0,03% - 1,3% en pratique 1 à 2 / 1000 patients Facteurs de risque : veine fragile périphérique (main) injecteur PHO Examen clinique immédiat + Contrôles séquelles rarissimes Traitement Aspiration Glace Surélévation 3 - Extravasation

9. 4 - UTILISATION DES PC produits de contraste iodes (PCI)

10. 4a - PCI par voie veineuse Réactions : fréquence et sévérité • Incidents • réactions minimes (1/100) ne nécessitant pas de traitement • réactions modérées(1/1000)résolution rapide des symptômes, traitement ambulatoire (et/ou surveillance attentive) • Accidents • réactions graves (1/ des milliers à dizaine de milliers)pronostic vital en jeu • décès (< 1/100 000)

11. 4b - Catégories de réactions aux PCI • Hypersensibilité +++ • Charge osmotique volume d’eau déplacé pour 120 cc à 300 mg Iode/ml • non-ionique 700 mOsm/kg 160 cc (x1,3) • ionique 1500 mOsm/kg 480 cc (x4) Manifestation : OAP • Effets propres • Rein : insuffisance rénale +++ • Cœur : troubles du rythme (injection IA) • Coagulation : effet anticoagulant (IA) • Thyroïde

12. Réactions d’hypersensibilité Parfois sévères, pas d'effet dose • Réaction immédiates (dans les 30 mn) • Allergie (anaphylaxie dans les formes graves) (IgE) • Histaminolibération non spécifique • Réactions cutanées retardée : 24-48h(lymphocytes T) ! S’observe avec tout type de PC (iodés et gadolinés)

13. Facteurs de risque d’hypersensibilité • Réaction allergique • antécédents de réaction après injection de PDC ++ • Histamino-libération non-spécifique • asthme • terrain atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma…)

14. Hypersensibilité immédiate : manifestations Classification de Ring et Messmer Anaphylaxie = réaction allergique grave Réactions non recensées : goût désagréable, chaleur passagère

15. Si allergie • Agent responsable de la réaction allergique : • la molécule de produit de contraste • mais pas l’iode. La notion “ d’allergie à l’iode ” n’existe pas. • Le patient allergique à un produitpeut l’être à d’autres de la même «famille» ! Réactions croisées possibles.

16. Insuffisance rénale post-PDC : Facteurs de risque • Deshydratation +++ • Insuffisance rénale pré-existanteDFG (MDRD) < 45ml/mn pour une injection intra-veineuse < 60ml/mn pour une injection intra-veineuse • Hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique, hypotension • Traitement à potentiel néphrotoxique: aminosides, AINS • Myélome, répétition des doses, dose élevée

17. Facteurs de risque cardio-vasculaire • insuffisance cardiaque mal compensée • hypertension artérielle sévère • angor instable, infarctus récent • âge extrême : < 1 an , patient très âgé

18. 4 B - UTILISATION DES PCPoints pratiques produits IODES

19. A – Allergie • Réaction potentiellement allergique : distinguer une allergie vraie d’une histamino-libération non -spécifique • Description clinique • Dosages d’histamine et tryptase dès que la situation clinique le permet • Caractérisation secondaire par des tests allergologiques (IDR) • ATCD de réaction potentiellement allergique • Si possible, examen de substitution sans PCI • A défaut et si l’examen est incontournable • Urgence : changer de produit, mais produit antérieurement utilisé souvent non identifié • Sinon, tests cutanés • NB : Prémédication = pas de prévention des réactions graves

20. B – Insuffisance rénale : dépistage • Interrogatoire • Créatininémie. Chez qui ? • 1er dosage : Tout facteur de risque rénal (dont diabète) : ! Patients hospitalisés • 2ème dosage 48-72 h après, si : • Facteur de risque rénal • Biguanides • 1er dosage anormal

21. B – Attitude selon la créatininémie DFG < 30ml/mn DFG < 45ml/mn (IV) DFG < 60ml/mn (IA) • examen de substitution • vigilance / • qualité de l’hydratation • dose • produit (pas de PHO) • Mucomyst : non (non démontré) • PCI iso-osmolaire : non (non démontré) • examen de substitution ++ • avis spécialisé

22. B – Insuffisance rénale : prévention • Hydratation • Toujours assurer une bonne hydratationBoire abondamment avant et après l’examen, sauf contre-indication • Corriger les deshydratations NaCl 0,9% 1ml/Kg/h 12h avant + aprèsou 2l la veille et le jour de l’examen, dont 1l min de VichyNB : à adapter selon la fonction cardiaque

23. C - Traitements en cours • Biguanides (metformine)Stagid, Glucinan, Glucophage et Glucophage retard Génériques : Eddia Gé, Glymax, Metformine Biogaran, Metfirex • Risque d'acidose lactique si insuffisance rénale secondaire à l’injection, méconnue  Arrêt le jour de l’examen (fenêtre non nécessaire : ½ 1,5- 4,5 h) • Ne reprendre que si stabilité de la créatininémie • Potentiel néphrotoxique (si possible, interrompre) • β bloquants (ne pas interrompre, mais à signaler)

24. 5 - UTILISATION DES PCPoints pratiques - Prévention produits GADOLINES

25. 5 – Produits gadolinés– Risques et prévention • Allergie (idem que pour PCI) • Insuffisance rénale • Pas aux doses usuelles en IRM • Fibrose néphrogénique systémique (FNS) Fibrose étendue des tissus imputable à un relargage de gadolinim libre • Si insuffisance rénale préalable (classe 4 ou 5) : DFG ≤ 30 ml /mn • Risque lié à la catégorie de chelat utilisé : produits linéaire contre-indiqués si IR 4 ou 5

26. Réactions après injection • Co-responsabilité du demandeur et du radiologue • Rôle essentiel de : • - l’identification précoce de la réaction (deux personnes dont un médecin à proximité) • - la qualité de la prise en charge • - la formation des intervenants