Ordine degli psicologi del Friuli Venezia Giulia

1. Ordine degli psicologi del Friuli Venezia Giulia Inquadramento dei DCA e percorsi di trattamento evidence based Dr. Pierandrea Salvo AULSS Veneto Orientale Convegno regionale I disturbi del comportamento alimentare: attualità nel trattamento e ruolo dello psicologo

2. Inquadramento dei disturbi del comportamento alimentare secondo il DSM IV • ANORESSIA NERVOSA • BULIMIA NERVOSA • DISTURBI DELLA ALIMENTAZIONE N.A.S.

3. ANORESSIA NERVOSA criteri DSM IV • Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per età ed altezza • Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso • Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, ovvero eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, ovvero rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso. • Nelle femmine, dopo il menarca, amenorrea cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi. Sottotipi • con restrizioni • con abbuffate/condotte di eliminazione

4. BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (1/2) • Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti: • Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza simili • Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio • Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso(vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi, dieta, digiuno, esercizio fisico eccessivo)

5. BULIMIA NERVOSA criteri DSM IV (2/2) • Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana per tre mesi • I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei • L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa Sottotipi: • Con condotte di eliminazione(vomito, lassativi, diuretici,enteroclismi) • Senza condotte di eliminazione(digiuno, esercizio fisico)

6. DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE N.A.S. (1/2) • Tutti i criteri della A.N. in presenza di un ciclo mestruale regolare • Tutti i criteri della A.N. e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale è nella norma • Tutti i criteri della B.N. tranne il fatto che le abbuffate e le condotte compensatorie hanno frequenza < a 2 episodi a settimana per 3 mesi segue

7. DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE N.A.S. (2/2) • Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti) • Il soggetto mastica e sputa, senza deglutire, grandi quantità di cibo. • Disturbo da alimentazione incontrollata

8. Disturbo da alimentazione incontrollata (1/3) • Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza di entrambi: • Mangiare in un periodo di tempo un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanza simili • Sensazione di perdere il controllo nel mangiare durante l’episodio • E’ presente marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato

9. Disturbo da alimentazione incontrollata (2/3) • Gli episodi di alimentazione incontrollata sono associati con tre o più dei segg. sintomi: • Mangiare molto più rapidamente del normale • Mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni • Mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci si sente fisicamente affamati • Mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando • Sentirsi disgustato verso se stesso, depresso, o molto in colpa dopo le abbuffate

10. Disturbo da alimentazione incontrollata (3/3) • Il comportamento alimentare incontrollato si manifesta mediamente almeno per due giorni alla settimana in un periodo di sei mesi • L’alimentazione incontrollata non risulta associata con l’utilizzazione sistematica di comportamenti compensatori inappropriati e non si verifica esclusivamente

11. Disturbo da alimentazione incontrollata - commento • Il disturbo da alimentazione incontrollata rappresenta un paradigmatico punto di contatto tra psichiatria, psicologia e trattamento della obesità • I trattamenti di controllo del peso corporeo legati a metodiche volte alla restrizione alimentare drastica, protratta e ripetuta paiono spingere verso condotte di binge ed al BED • Gli obesi BED costituiscono uno specifico sottogruppo degli obesi con condizioni psicopatologiche mediamente più compromesse degli altri obesi

12. Night eating syndrome classificazione in progress • Mancanza di appetito alla mattina • Alimentazione in eccesso alla sera • Difficoltà ad addormentarsi - necessità di mangiare prima di addormentarsi • Risvegli notturni accompagnati dalla “necessità” di mangiare per riuscire a riprendere sonno • Presenza di stress e depressione Schenk, 1994

13. Criteri di scelta dei contesti di trattamento – le evidenze 1. Quale paziente (età, compliance, comorbidità) Quale obiettivo terapeutico In quale luogo e perchè

14. TRATTARE I DCA SIGNIFICA AVERE A CHE FARE CON TUTTE LE FASCE DI ETA’ (differenze cognitive, esperienziali ecc.) PATOLOGIE DIVERSE HANNO PICCHI DI ETA’ DIFFERENTI

17. I pazienti con un DCA sono poco “complianti” o motivati al trattamento Un mito????

20. comorbidità psichiatrica nei DCA ANORESSIA DOC DISTURBI DELL’UMORE USO DI SOSTANZE BULIMIA OPPOSITIVITA’ BORDERLINE ANTISOCIALE DIST. EVITANTE PENSIERO PREVALENTE AGGRESSIVITA’

21. Tassi di prevalenza rilevati in studi clinici relativi alla comorbidità tra disturbi asse I e DCA

22. Comorbidità DCA – depressione – ansia (nasce prima l’uovo o la gallina??) DEPRESSIONE -ANSIA DCA DEPRESSIONE -ANSIA DCA DEPRESSIONE –ANSIA LATENTI SI MANIFESTANO DCA DCA DEFICIT ORGANICO\ GENETICO SOTTOSTANTE SPETTRO UNICO DOC – ANSIA – DEPRESSIONE - DCA Siracusano et al, 2003

23. Eur Psy 2000;15:38-45 Disturbi d’ansia e DCA PREVALENZA LIFETIME % Almeno un disturbo d’ansia insorge prima del DCA nel 75% dei casi per l’AN e nel 88% dei casi per la BN. Nella BN il 90% dei casi di fobia sociale insorgeprima del DCA

24. INT J EAT DIS vol 21, 1, 83 -87 (1997) OCD e DCA COMORBIDITA’ DIST.OSS E DCA % • I disturbi dello spettro ossessivo sono decisamente prevalenti nella A.N. Rispetto alla B.N. • Nella AN il 33% del OCD insorge prima ma il 50% insorge dopo il DCA

25. DCA e dismorfofobia (BDD) • Ossessioni e prensieri ripetitivi relativi al proprio aspetto corporeo • Richieste compulsive agli altri rispetto al proprio aspetto corporeo • Specifici rituali atti a mascherare i “difetti” del proprio corpo Sintomi di BDD potrebbero essere presenti nel 25% delle A.N. già 6 mesi prima della insorgenza del DCA Jolanta, 2000

26. Criteri di scelta dei contesti di trattamento Quale paziente 2. Quale obiettivo terapeutico (obiettivi di cura e complicanze) In quale luogo e perchè

27. Quale obiettivo terapeutico • Per ciascun utente affetto da DCA è necessario: • Un corretto inquadramento diagnostico • Una valutazione della comorbidità psichiatrica • La dovuta attenzione allo stato fisico • Un progetto terapeuticoindividualizzato Ciascuna patologia del comp. al. richiede: • La formulazione di obiettivi specifici • L’adozione di strategie terapeutiche differenti • L’attenzione a possibili specifichecomplicanze

28. Goals trattamento anoressia • Recupero del peso “sano” (ricomparsa ciclo, ovulazione, livello ormonale ripresa della crescita e maturazione sessuale) • Trattamento complicanze fisiche • Sviluppo incremento motivazione al trattamento ed ai suoi obiettivi • Educazione agli adeguati patterns nutrizionali • Correzione dei pensieri, attitudini e sensazioni disfunzionali legati al DCA • Trattamento comorbidità psichiatrica • Prevenzione delle ricadute

29. Goals trattamento bulimia • Migliormento/interruzione ciclo binge-vomiting • Monitoraggio stato nutrizione • Correzione eventuali squilibri elettrolitici • Trattamento complicanze mediche e comorbidità psichiatrica • Minimizzare la restrizione nutrizionale • Aumento della varietà di cibi assunti • Incoraggiamento attività fisica salutare e non eccessiva • Prevenzione delle ricadute

30. goals trattamento del disturbo da alimentazione incontrollata • Riduzione/scomparsa delle abbuffate • Gestione di una nutrizione adeguata e corretta • Trattamento della obesità concomitante • Gestione degli aspetti medico/metabolici • Incoraggiamento attività fisica salutare e non eccessiva • Trattamento comorbidità psichiatrica • Prevenzione delle ricadute abreve e lungo termine

31. I DCA portano con sé il rischio costante di danni organici e complicanze talvolta gravi (potenzialmente fatali)

32. DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di: malnutrizione sia quantitativa che qualitativa per eccesso e per difetto

33. DCA e danni organici I danni organici da DCA sono la conseguenza di: comportamenti compensatori posti in atto per cercare di controllare il peso corporeo

34. complicanze

35. complicanze N.B. Nella malnutrizione l’emoconcentrazione può far apparire nella norma molti parametri. Una semplice reidratazione provoca in poche ore , in questi casi, una diminuzione dei valori osservati come normali. Questa pseudo normalità può dare a paz. e familiari la illusione di “stare bene”.

36. Criteri di scelta dei contesti di trattamento Quale paziente Quale obiettivo terapeutico 3. In quale luogo e perché (quali strutture, quali parametri, quali cure)

37. Criteri di scelta dei contesti di trattamento Il contesto di trattamento spazia in un continuum ideale dall’ambulatorio al ricovero ospedaliero passando attraverso contesti di cura sempre più articolati e protetti al fine di meglio potersi adattare alle necessità cliniche del singolo utente.

38. Organizzazione dei servizi, compliance ed esito del trattamento Presa in carico Continuità assistenziale Visibilità accessibilità Migliore prognosi Minori ricadute Prevenzione secondaria Maggiore soddisfazione Migliore adesione al trattamento Miglior esito del trattamento

39. Assessment Proposta terapeutica Contesti di trattamento DCAP AULSS 10 Attesa attiva Attività educazionale Trattamento ambulatoriale Trattamento intensivo extra ospedaliero residenziale Amb. E gruppi BED Ricovero ospedaliero Medicina SPDC Pediatria Amb. Pediatrico DCA e dismetabolismi (dal 1.1.04) Gruppo App.to

40. Parametri da considerare nella scelta del contesto di cura

41. Il trattamento ambulatoriale dei DCA

42. MONITORARE COSTANTEMENTE ALCUNI PARAMETRI PER DECIDERE SE L’AMBULATORIO RIMANE IL CONTESTO DI CURA ADATTO Parametri fisici: peso, condizione cardiaca e metabolica, stressors fisici intercorrenti (es. infezioni) Condizione psichica: comportamento, suicidiarietà, comorbidità Comportamento alimentare: calo ponderale rapido, non introito liquidi Insorgenza di complicanze: ematemesi, cambiamento segni vitali, vomito incontrollato

43. Trattamento ambulatoriale per i DCA dovrebbe consentire almeno • Valutazione multiprofessionale (anche organica) • Psicoterapia individuale e familiare (psicologo / psichiatra) • Consulenza specialistiche • Visite dietistiche • Attività educazionale di gruppo • Trattamenti farmacologici

44. Difficoltà da affrontare nella fase di assessment – inizio trattamento • Scarsa motivazione al trattamento. • Bassa consapevolezza di malattia. • Comorbidità psichiatrica. • Complicanze mediche e/o chirurgiche. • Malattia cronicizzata e/o di lunga durata. • Effetti sociali e familiari della malattia e dei comportamenti. • Vergogna

45. La riabilitazione intensiva extra ospedaliera dei DCA

46. Trattamento intensivo extra ospedaliero Per chi ? • DCA di lunga data • Fallimento di trattamento ambulatoriale ovvero difficoltà a “reggere” con solo questo trattamento • Necessità di “distacco” dall’ambiente familiare • Pazienti con comorbidità psichiatrica in atto. • Utilizzo di sostanze con necessità di favorirne l’astensione.

49. Restaurare il peso sano TERAPIE MEDICHE Trattare complicanze fisiche Aumentare la motivazione al trattamento ed all’incremento di peso RIABILITAZIONE PSICO NUTRIZIONALE Correggere pensieri, attitudine e emozioni maladattive FARMACO TERAPIA Trattare disturbi psichici associati Goals del trattamento riabilitativo dei DCA Ridurre ciclo binge-vomiting

50. La riabilitazione nutrizionale della A.N. introito calorico in Kcal/kg/die • Fase iniziale = 30 – 40 (35 kg. = 1230 Kcal. Circa) • Fase aumento del peso = 70 – 100 (35 kg. = 2975 Kcal circa) • Fase di mantenimentoe fasi di crescita = 40 – 60 (50 kg. = 2200 Kcal circa)