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PHYSIOPATHOGÉNIE DU G.P.A.O. n n n n n n n n n Eric SELLEM (Lyon). Comment expliquer l'altération glaucomateuse de la papille ? ... impressions cliniques. n PIO ? n ischémie ? n autres ?. Les arguments en faveur de la responsabilité de la PIO dans le glaucome.
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PHYSIOPATHOGÉNIE DU G.P.A.O. n n n n n n n n n Eric SELLEM (Lyon)
Comment expliquer l'altération glaucomateuse de la papille ? ... impressions cliniques
n PIO ? n ischémie ? n autres ?
Les arguments en faveur de la responsabilité de la PIO dans le glaucome
4les données épidémiologiques 4les glaucomes secondaires 4les effets bienfaisants de la baisse de la PIO
Dans les GPN asymétriques, le champ visuel le plus altéré est généralement du côté de la plus forte PIO
Asymétrie des déficits périmétriques Asymétrie de la PIO > 1 mmHg D = G D < G D > G 4 3 O D > G D = G 14 8 2O D < G O 1 9 Crichton et Drance, 1989
Comment agit la PIO pour détruire les neurones ? n compression directe n déformation de la lame criblée n compression vasculaire
Les arguments en faveur de la responsabilité initiale de l'ischémie dans le glaucome
nles formes vasospastiques nl 'association à l'hypotension artérielle chronique nles antécédents de crise hémodynamique aiguë nles troubles de la viscosité et de l'agrégabilité sanguines
1049 patients sans facteurs de risque avec facteur(s) de risque sans affection déclarée avec affection(s) déclarée(s) 116 (11%) 876 (83,5%) données manquantes 57 (5,5%) E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
Facteurs de risque ou affections vasculaires déclarées n 1 seul 283 (27%) n 2 associés 259 (24,7%) n 3 associés 175 (16,7%) n 4 associés 106 (10,1%) n de 5 à 9 53 ( 5% ) E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
Facteurs de risque n diabète sucré 109 (10,7%) n hypercholestérolémie 327 (32,2%) n tabagisme 146 (14,3%) n stress 190 (19%) E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
Prévalence en France n diabète sucré 2 à 10% n hypercholestérolémie 20% n tabagisme 15 à 40% n stress inconnue E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
Affections vasculaires déclarées n migraines 22,9 % n algies v. de la face 3,3 % n extrêmités froides 32,0 % n synd. de Raynaud 11,9 % n livedo réticulaire 6,6 % n acrocyanose 1,1 % n angor de repos 7,8 % n HTA 32,6 % n hypotension ortho. 18,1 % E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
Prévalence en France n migraines 12% n algies v. de la face inconnue n extrêmités froides inconnue n synd. de Raynaud 10 % n livedo réticulaire inconnue n acrocyanose inconnue n angor de repos inconnue n HTA 10 à 20% n hypotension ortho. inconnue E.SELLEM, P. HAMARD, L.BRINGER - Istanbul 1996
nles hémorragies papillaires nles anomalies angiographiques nles perturbations du débit sanguin oculaire
n la pression de perfusion est forte (≈70 mmHg) dans l'artère ophtalmique n il existe une "autorégulation" de la perfusion de la papille
Chez certains glaucomateux, cette autorégulation pourrait être perturbée
Autres hypothèses : nfaiblesse innée, ou désorganisation acquise de la lame criblée ndégénérescence des astrocytes (improbable)
n collagènes types I,III,IV,V et VI n fibres élastiques n tissu glial (astrocytes)
PRESSION INTRA-OCULAIRE ALTÉRATION DU TISSU DE SOUTIEN ISCHÉMIE DESTRUCTION OPTIQUE
Données récentes : n la génétique n l'apoptose n les médiateurs cellulaires
GPAO juvénile (autosomique dominant) gène GLC1A t protéine TIGR t expression presque absolue dans: le trabeculum le corps ciliaire la sclère
La nécrose ("assassinat") n cause extérieure n surcharge hydrique n éclatement + disparition n inflammation
L'apoptose ("suicide") n à partir du code génétique de la cellule elle-même n contraction + disparition n pas d'inflammation
DANS LE GLAUCOME blocage du flux axoplasmique t blocage des facteurs de croissance issus du GGL t apoptose
n 3 - les médiateurs cellulaires
n oxyde nitrique (NO) n endothéline
n l'oxyde nitrique (NO) - vasodilatateur - défaut de la production endothéliale dans le glaucome ?
n l'endothéline - vasoconstrictrice +++ - hypersensibilité des cellules musculaires lisses dans le glaucome ?
Actions sur le trabeculum n le NO entraîne une relaxation trabéculaire + baisse de la PIO n l'endothéline entraîne une contraction trabéculaire + augmentation de la PIO
mais... en grande quantité, le NO peut conduire à l'apoptose
acides aminés excitateurs Na + Ca 2+ N-méthyl-D-aspartate (NMDA) N.O. apoptose
NO ischémie apoptose glutamate tissus de soutien endothéline PIO TIGR Ca 2+ NMDA autorégulation du flux sanguin oculaire