Triage och flödesprocesser på akutmottagningen SBU gul rapport Publicerad mars 2010 Projektledare Nasim Farrokhnia Aku

1. Triage och flödesprocesser på akutmottagningenSBUgul rapportPubliceradmars 2010Projektledare Nasim FarrokhniaAkutläkarchef Akademiska sjukhuset

2. Evidensbaserad medicin”Bästa tillgängliga evidens” för sjukvård av bästa möjliga standard Patientens unika Situation och upplevelse Läkarens kliniska erfarenhet Evidensbaserad medicin

3. Systematiska kunskapssammanställningar, behövs de? • Över 15 miljoner publikationer • Över 16000 medicinska tidskrifter • Över 1,4 miljoner nya publikationer per år • 10-15 % av det som publiceras kommer att ha bestående vetenskapligt värde! Hur ska vi som jobbar i vården hinna följa utvecklingen?

4. Vad är nyttan? • Förbättra hälsa och livskvalitet hos patienterna! • Rensa bort metoder som inte är vetenskapligt underbyggda. • Snabbare införa metoder som är kostnadseffektiva och har gott vetenskapligt stöd. • Sängläge vid ryggont är skadligt! (Ont i ryggen-rapporten, 2000) • Theofyllin bör inte ges vid akut astmaanfall! (Astmarapporten, 2000)

5. Evidens är systematiskt insamlad, granskad och sammanställd. Steg 1: Frågeställning(-ar): PICO: population, intervention, control och outcome Steg 2: Litteratursökning Steg 3: Urval av studier efter fastställda kriterier Steg 4: Kvalitetsgranskning av inkluderade studier Steg 5: Dataextraktion och tabellering Steg 6: Evidensgradering av slutsatser och sammanställning av rapporten

6. Kriterier för nya SBU-projekt • Stor betydelse för liv och hälsa • Berör många – vanligt hälsoproblem • Stora praxisvariationer • Oklara evidens • Stora ekonomiska konsekvenser • Etisk problematik • Stor betydelse för organisation eller personal • Kontroversiellt eller uppmärksammat SBU:s uppdrag är att belysa frågan ur ett medicinskt, socialt, etiskt och hälsoekonomiskt perspektiv.

7. Patientsäkerhet Kan vi lita på de prioriterings- och sorteringsverktyg som används på våra akutmottagningar? Arbetsmiljö Organiserar vi omhändertagandet av patienterna på ett tids- och resurseffektivt sätt? Är det angeläget att studera akutmottagningar?

8. Väntetider på akutmottagningen,En aktuell politisk fråga!

10. Uppdrag från Socialdepartementet • Socialstyrelsen ska ta reda på den väntetidsinformation som finns i landstingen. • Socialstyrelsen ska lämna förslag på hur ett system av uppföljning av väntetider på sjukhusakuter ska byggas upp på nationell nivå. • Under 2011 ska inrapporteringen av väntetider vid landets akutmottagningar inledas. • Under 2012 ska väntetiderna på akuten i form av en fyratimmarsgräns ingå som ett av kriterierna för att få ta del av kömiljarden. • Därefter ska maximal väntetid på akuten bli en del av den lagstadgade vårdgarantin.

11. Triage ”sortera” Indelning av patienter i kategorier efter medicinsk angelägenhetsgrad Triage Sökorsaker Vitalparametrar

12. In- och genomflöde, akutmottagningen 1 Flödes- processer relaterade till Patienten! På plats Symtom/ Sökorsak 3 Triagekod 2 Vital- parametrar Inflöde Puls Blodtryck Andningsfrekvens Kroppstemperatur Medvetandegrad

13. Frågeställningar • Vilka triagemetoder är mest effektiva och har minst risk för felbedömningar? • Träffsäkerhet, reproducerbarhet, validitet och reliabilitet • Vilka är de mest effektiva metoder som påverkar patientflöden på akuten? • Exempelvis: organisatoriska/strukturella samt diagnostiska/tekniska • Hur påverkar dessa metoder patienternas (och personalens) tillfredsställelse?

14. Vilka akutmottagningar använder triage? Praxisundersökning, SBU t o m sista juni 2009 54 sjukhus (73%)

15. Triageskalor, slutsats Triageskalorna är säkra att tillämpa. Risken att avlida kort tid efter bedömningen är mycket liten (i triagekategorierna grön/4 och blå/5). Patienter ska inte hänvisas till exempelvis primärvården från sjukhusets akutmottagning enbart på grundval av triagenivå. En liten andel (2-7%) av dessa patienter kan behöva tas in för vård på sjukhus.

16. Triageskalor, slutsats Det finns inga direkta jämförelser av de tre vanligaste triagemetoderna i Sverige – Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS), Adaptivt processtriage (ADAPT) och Manchester Triage Scale (MTS).

17. Syresättning av blodet (saturation) respektive medvetandegrad vid ankomsten till akuten kan var för sig förutse risken för död tidigt efter bedömningen. Andnings- och pulsfrekvens, blodtryck, kroppstemperatur samt sökorsaker är otillräckligt studerade för att avgöra om de kan bidra till att förutsäga tidig död! Vitalparametrar och sökorsaker – prognostiska faktorer i triageskalor

18. Röntgen Konsult In! Akutteam Lab SSK Lab Jourdoktor Röntgen USK Konsult Ny bedömning Ut!

19. Flödesprocess, slutsats Att organisera arbetet på akuten i olika flödesprocesser minskar både vänte- och vistelsetider för patienterna. exempelvis en särskild process för patienter som med stor sannolikhet behöver läggas in.

20. Snabbspår, slutsats Snabbspår är den flödesprocess som har bäst vetenskapligt underlag! Snabbspår innebär att patienter med enklare åkommor tas omhand i en särskild process. Snabbspår ger kortare vistelsetid för patienter på akuten.

21. Teamtriage, slutsats Teamtriage kan ge kortare vistelsetid för patienter på akuten. Teamet brukar bestå av läkare, sjuksköterska och undersköterska eller sekreterare. Teamtriage leder också till att färre patienter spontant lämnar akuten innan de blivit medicinskt bedömda.

22. Det finns ett visst stöd för att vistelsen på akuten kan kortas om: Provanalyser utförs på själva akuten. Remisser till vissa RTG-undersökningar skrivs av sjuksköterskor istället för av läkare.

23. Snabbare patientflöden?Effektmått: vistelse- och väntetider för patienter på akutmottagningen Snabbspår (fast track) 10 studier och över 100 000 patienter (8 olika länder) Teamtriage (team triage) 6 studier och drygt 35 000 patienter (5 olika länder) Provanalyser på akutmottagningen (point of care testing) 5 studier och drygt 18 000 patienter (3 olika länder)

24. Organisations- och managementforskning Det finns få studier gjorda på akutmottagningar. Den litteratur som finns stöder slutsatserna i rapportens Kapitel 3.3. Studierna tyder bland annat på att snabbspår och teamarbete, delvis baserat på lean, kan ha gynnsamma effekter på patientflödena på akutmottagningen.

25. Hälsoekonomi Endast 2 studier inkluderade (sjuksköterskor med särskild utbildning istället för läkare), heterogena studier och frågan om kostnadseffektiviteten obesvarad, således saknas vetenskapligt underlag. Inga studier funna för de övriga flödesinterventioner som är upptagna i rapporten.

26. Någon gång under dygnet brukar det uppstå en kö på akuten, då behöver vi någon form av prioriteringsverktyg! Forskningsfältet är ungt och ”kunskapsluckorna” många, inför ni någon ny metod, utvärdera den och gärna publicera vetenskapligt Sammanfattningsvis

27. Sammanfattningsvis • Identifiera vilka de patienter är som får vänta längst, gör en klinisk/hälsoekonomisk analys av läget, rikta isf åtgärder till dem! • Exempelvis har akuta hjärtpatienter och äldre med höftfrakturer fått särskilda ”spår” för handläggning. • Denna ”svaga länk” samspelar med övriga sjukhuset och primärvården: • Hur är vårdplatssituationen på våra slutenvårdsavdelningar? • Vart ska äldre ”färdigbehandlade” ta vägen?

28. Triage och flödesprocesser på akutmottagningen Kjell Asplund, professor i medicin, ordförande Maaret Castrén, anestesiolog, professor i akutsjukvård, Södersjukhuset Anna Ehrenberg, leg ssk, professor och lektor, Högskolan i Dalarna Katarina Göransson, leg ssk, fil dr, Karolinska sjukhuset i Solna Håkan Jonsson, ortoped, med dr, Akademiska sjukhuset i Uppsala Lars Lind, internmedicinare och anestesiolog, professor i medicin, Akademiska sjukhuset Sven Oredsson, kirurg, med dr, Helsingborgs lasarett Jon Rognes, docent, HHS Nils-Eric Sahlin, professor i medicinsk etik, Lunds universitet Nasim Farrokhnia, projektledare Lars-Åke Marké, Anders Norlund, hälsoekonomer