Esquemáticamente podemos considerar el aparato visual formado por cuatro elementos:

1. Esquemáticamente podemos considerar el aparato visual formado por cuatro elementos: El globo ocular: Órgano receptor dotado de una membrana sensible a la luz (retina) y de un sistema óptico que conduce los haces luminosos hasta ella. La vía óptica: Sistema de conducción nerviosa que transporta los impulsos generados en la retina, hasta la corteza cerebral, donde son analizados y correlacionados. Sistema muscular: Que permite al ojo dirigirse hacia los distintos objetos, ampliando así su campo de recepción (campo visual). Anejos: Elementos destinados a alojar, sostener y proteger el globo ocular.

3. El globo ocular: Una túnica externa fibrosa, una túnica media vascular y una túnica interna nerviosa. La túnica externa fibrosa, recibe el nombre de Esclerótica, parte blanca del ojo. No permite el paso de la luz, es un tejido poco vascularizado, protege las estructuras intraoculares y ayuda a mantener la forma, en ella se insertan los músculos extrínsecos que mueven el globo ocular en la dirección deseada. La esclerótica se continua por delante con La Córnea. Es transparente dejando pasar los rayos luminosos, incolora y esta desprovista de vasos, presenta una gran inervación sensitiva a cargo del trigémino. La unión de la córnea con la esclerótica se llama limboy forma parte del ángulo iridocorneal, desempeñando un papel importante en la evacuación del humor acuoso a través del Canal de Schlemm.

4. ·La túnica media o vascular, también denominada Úveaesta constituida por tres partes: El cuerpo ciliar y el iris que constituyen la úvea anterior y la coroides (úvea posterior). El Iris, es una membrana en forma de disco que se extiende por detrás de la córnea, a partir del borde anterior del cuerpo ciliar, presente en su centro una abertura llamada pupila, esta hace de diafragma gracias a dos músculos, el esfínter y el dilatador. Esta formado por epitelio pigmentado que es el que da el color. Detrás del iris, se encuentra El Cristalino que es un cuerpo semisólido, incluido en una cápsula elástica transparente. Puede modificar su contorno adquiriendo diversos grados de convexidad, por contracción y relajación del músculo ciliar, de esta manera se adapta al mirar la persona un objeto u otro. La posición del cristalino se mantiene gracias a unas fibras suspensorias que parten del Cuerpo ciliar.

8. ·    La capa interna del ojo se denomina Retina, en ella se encuentran los receptores visuales (conos y bastones). Se extiende hacia adelante desde el nervio óptico hasta la ora serrata, En la parte posterior del globo ocular, en la retina, se distingue una mancha amarilla denominada Mácula Lútea que contiene una depresión, la Fóvea Central, es esta la porción de la retina que recibe las impresiones de la visión aguda o penetrante   En la retina aparecen tres capas celulares funcionales. La primera corresponde a los conos y bastones, receptores de los impulsos luminosos. Los conos son menos numerosos que los bastones, se encuentran sobre todo hacia el centro de la retina (se encuentran en la fóvea central y decrecen en número al aproximarse a la periferia de la retina), se asocian fundamentalmente a la recepción diurna de los colores y son insensibles a los estímulos luminosos de poca intensidad, los conos presentan unos pigmentos visuales (eritropsina, cianopsina, cloropsina) que tienen un papel importante en la percepción de los colores.

9. Los bastones contienen una proteína fotosensible, la rodopsina que se agota rápidamente con luz clara. La lenta regeneración de la rodopsina, que depende de la presencia de Vit A, explica el tiempo que necesitan los ojos para adaptarse de la claridad a la penumbra. La carencia de Vit A, altera la visión nocturna. Segunda capa funcional, esta compuesta por célulasbipolares (células nerviosas con dos prolongaciones), células de sostén denominadas fibras de Müller y otras neuronas capaces de establecer conexiones laterales. En la tercera capa las células reciben el nombre de células ganglionares, presentan dentritas de poca longitud y axones muy largos, los cuales abandonan la retina para formar el nervio óptico. El lugar donde el nervio óptico se continua con la retina se denomina Punto Ciego, pues carece de receptores visuales y los rayos de luz no se transforman en impulsos visuales. Este punto es el acceso al globo ocular de la arteria central de la retina.

11. El nervio óptico esta rodeado por una vaina fibrosa que se continua con la duramadre encefálica, la presión intracraneal se transmite al ojo a través de esta vaina. Músculos Extrínsecos voluntarios situados a cada lado del ojo y también en la parte superior e inferior. Cada uno de estos músculos llamados rectos se insertan en el fondo o vértice de la órbita. Los otros dos músculos, llamados oblicuos hacen girar el ojo en sentido de la pared interna de la órbita.  Los músculos intrínsecos involuntarios forman parte del globo ocular y son el músculo ciliar y las fibras musculares del iris (el primero controla la forma del cristalino y el iris el tamaño de la pupila). Las células musculares del iris se disponen de dos formas circular y radial. Cuando las circulares se contraen la pupila se contrae y cuando se relajan la pupila se dilata. Se llaman constrictoras pupilares y lo mismo que el músculo ciliar, están bajo la influencia del sistema nervioso parasimpático

14. Las fibras radiales se llaman dilatadores de la pupila y están bajo la influencia del sistema nervioso simpático, estas células no dilatan la pupila como respuesta a la luz sino que tal dilatación se asocia a situaciones de angustia o temor. Los párpados. Son repliegues cutáneos que protegen el ojo. Están formados por cuatro capas. En el borde palpebral se encuentran las pestañas y en la línea gris y detrás de ella las glándulas de Zeis. En el tarso están las glándulas de Meibomio, ambas son glándulas sebáceas y tienen como función lubricar el borde del párpado. La conjuntiva. Es la capa más interna de los párpados esta constituida por una membrana que recubre también parte de la zona anterior del ojo, es una membrana transparente que deja ver la esclerótica a pesar de los vasos y nervios. Aparato lagrimal. Formado por dos, uno secretor las glándulas lagrimales y otro excretor compuesto por las vías lagrimales.

16. Fisiología de la visión. Para que la visión sea correcta deben cumplirse una serie de requisitos, los rayos luminosos se deben enfocar correctamente en la retina para que estimulen los receptores visuales (conos y bastones) y se transformen en impulsos nerviosos, que son conducidos al cerebro a través del nervio óptico. La formación de la imagen retiniana es debida a cuatro fenómenos: ·  Refracción de los rayos luminosos la córnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vítreo, actúan como medios de refracción. ·     Acomodación del cristalino Aunque la córnea es la estructura con mayor poder de refracción, es el cristalino el que realiza la acomodación, gracias a sus cambios de curvatura. ·    Contracción de la pupila: Los músculos del iris dosifican la entrada de luz en el interior del ojo. La constricción de la pupila para ver de cerca se llama reflejo de acercamiento de la pupila y se realiza simultáneamente con la acomodación del cristalino para la visión de cerca. ·   Convergencia de los ojos: Visión binocular, los rayos luminosos de un objeto tienen que llegar a los sitios correspondientes de las dos retinas.

17. Quiasma óptico: Los objetos situados en la porción interna del ojo proyectan su imagen en la parte externa de la retina y los objetos situados en la parte externa lo hacen en la parte interna de la retina. Las fibras que se originan en la porción interna de la retina se sitúan en el lado interno del nervio óptico, cruzando a continuación hacia el lado opuesto y se dirigen al tálamo, ocupando la parte interna de la cinta óptica. El lugar donde se produce el entrecruzamiento de las fibras ópticas procedentes de las porciones internas o nasales se llama Quiasma óptico. Las fibras de las dos mitades externas de ambas retinas se localizan en la porción externa del nervio óptico y continúan en la cinta óptica también en su lado externo.

18. METODOS DE EXPLORACIÓN Y DIAGNOSTICO Hay que observar la posición de los ojos, las cejas, las pestañas, los párpados, su oclusión y si existe inflamación, hemorragia, enrojecimiento, lagrimeo, secreciones, cuerpos extraños… Interrogar al paciente para conocer los antecedentes personales y familiares. ·      Oftalmoscopia: estudia el fondo de ojo mediante el oftalmoscopio. Se utiliza para la exploración del segmento posterior del ojo (vítreo, papila óptica, retina coroides). Puede ser necesaria la dilatación de la pupila para una exploración óptima. Es un instrumento que proyecta luz por un prisma y la desvía a 90º, esto permite ver al examinador la retina a través de una lente, se coloca cerca del ojo, manteniendo el paciente la mirada enfocada en un punto lejano. ·      Agudeza visual: (AV) Es una de las pruebas fundamentales en un examen ocular. Se utiliza la tabla de Snellen para visión lejana, (optotipos de visión cercana y lejana).

20. La agudeza visual se expresa en forma de fracción. Un ojo normal tiene una lectura 6/6. La cifra superior indica la distancia en que la persona lee la tabla y la inferior la distancia en la que lo haría un ojo normal. Ej. Si una persona lee a 6m lo que debería leer a 20m tiene una visión 6/20. La visión cercana se mide leyendo el tipo más pequeño de letra que pueda identificar en un texto colocado a una distancia de 30/33cm de los ojos Pedir a una persona que lea el periódico a una distancia de 30cm no da una idea general del menoscabo de su visión. En un paciente mayor de 40 años se debe sospechar una presbicia. ·      Valoración del campo visual: Un método sencillo y fiable es la confrontación directa, explorador y paciente se sientan uno frente al otro, a una distancia de unos 60cm. Se pide al paciente que se tape un ojo y mire la nariz del explorador, este se tapa el ojo contralateral para poder comparar. El examinador toma un objeto y lo mueve hasta que quede a la mitad de la distancia entre las dos personas. De esta forma se valoran los campos nasales, temporales superiores e inferiores llevando el objeto a varios puntos periféricos.

21. Método Cinético (campos visuales). Con el ojo fijo en un punto central del aparato, se examina la visión periférica y lateral. Se pide al paciente que señale la aparición y desaparición de un test que se va desplazando. Método Estático aparición del test en distintos puntos del campo visual, haciendo variar la intensidad luminosa. ·       Visión del color: Sirve para detectar los defectos cromáticos. Consiste en la identificación de colores en una placa policromática, verde y roja La falta de percepción de los colores rojo y verde es la más frecuente, la de azul y amarillo y la falta de percepción total son más raras. Generalmente son hereditarias. Daltónicos = rojo y verde. Acromatopsicos = ningún color. ·      

24. ·  Tonometría: Se emplea el tonómetro para medir la presión intraocular (PIO). Su valor normal es de 10-11 a 21-22mm de Hg., si es superior hay que pensar en un glaucoma. El tonómetro de identación de Schiötz es el más utilizado. Se ha de instilar un colirio anestésico en el ojo, se coloca al paciente en decúbito supino y se le indica que fije la mirada en algún objeto. Se separan los párpados y se coloca el tonómetro con suavidad sobre la córnea en posición vertical, permitiendo al émbolo que ejerza todo su peso, al mantenerlo fijo, el indicador marcara un punto de la escala. La ventaja de este tonómetro es que se transporta con facilidad, es fácil de usar y no necesita la lámpara de hendidura. Tonómetro de aplanación de Goldmann se utiliza un tonómetro acoplado a una lámpara de hendidura. Es más moderno y preciso. ·      Lámpara de hendidura: Es un microscopio binocular, acoplado a una lámpara que da una iluminación intensa. Se examinan estructuras oculares externas y de la parte anterior del ojo, hasta el vítreo anterior.

25. PAPEL DE LA ENFERMERA AYUDANDO AL PACIENTE QUE VA A SOMETERSE A UNA TONOMETRÍA. 1.  Definir la tonometría: medición indirecta de la presión dentro del ojo (presión intraocular) 2.  Establecer el objetivo de la tonometría, siendo este el diagnostico precoz del glaucoma. 3.  Describir el procedimiento usado en la tonometría: _ Se realiza colocando el tonómetro sobre la córnea, cubriendo la membrana el tejido transparente del ojo. _ En los ojos del paciente se ponen unas gotas de anestesia tópica para no sentir el contacto con el tonómetro. _ Después de la anestesia, se coloca el tonómetro y se mide la presión intraocular.

26. Explicar al paciente las normas de la tonometría: _El paciente debe estar relajado, la ansiedad puede provocar un aumento de la presión intraocular. Antes dejar que el paciente verbalice sus temores y responder a sus dudas. _ Debe desabrocharse o quitarse cualquier prenda de vestir apretada alrededor de cuello ya que también puede elevar la presión intraocular. _ No debe toser, apretar o cerrar los párpados durante la prueba. _ Debe mirar hacia abajo al ponerle las gotas anestésicas y hacia arriba al colocarle el tonómetro, sus ojos se mantendrán abiertos con los dedos índice y pulgar del examinador para evitar el parpadeo. _ Si usa lentes de contacto debe quitárselas antes de ser sometido a la prueba y no volver a colocárselas hasta 2h después. _ Se debe ofrecer un pañuelo absorbente indicando al paciente que debe secarse los ojos con golpecitos. No frotar los ojos al menos durante 20´, la córnea esta anestesiada y puede producirse laceraciones.

27. Electrorretinografía: (ERG) es un método para evaluar los trastornos de la retina. Se realiza con la colocación de un electrodo incrustado en una lente de contacto, la cual se pone en la córnea de forma que se pueden hacer registros de las respuestas eléctricas que parten de las diferentes zonas de la retina para conocer el funcionamiento de los conos y los bastones y la reacción de éstos a la luz y a la oscuridad. Angiografía con fluoresceína: Se estudia la circulación retiniana y coroidea o procesos patológicos que afectan a la mácula. Se trata de una prueba invasiva donde se inyecta un contraste intravenoso y posteriormente se toman fotografías seriadas. Se tienen que dilatar las pupilas del paciente y se coloca en la lámpara de hendidura, se le inyectan 5ml de fluoresceína sódica al 10% en una vena del brazo y se toman fotografías seriadas.

28. Procedimiento: Hay que obtener autorización firmada del paciente. Comprobar que no se es alérgico o epiléptico (los destellos de luz azul que envía el aparato pueden provocar convulsiones. Informar que la prueba es larga. Instilar los midriáticos prescritos para conseguir una midriasis amplia. Sentar al paciente delante de la lámpara de hendidura con el mentón apoyado en la barra. Pedirle que mantenga los ojos abiertos sin parpadear. Obtener fotografías seriadas rápidas (20-25) y luego c/5 minutos aproximadamente. Informar al paciente que la piel y la orina pueden aparecer amarillentas debido al contraste, pero desaparecerán en 24h. Informarle de que la visión será borrosa durante las 2 o 3h posteriores a la prueba por lo que no debe conducir.

29. Gonioscopia: Observación del ángulo iridocorneal de la cámara anterior. Se coloca una lente de contacto sobre la córnea anestesiada. Se inyecta solución salina estéril entre la córnea y el cristalino y se usa un microscopio y una fuente luminosa para identificar el contenido de la cámara anterior, en particular el ángulo de la misma. La raíz del iris, el ligamento del cuerpo ciliar y la red trabecular se ven sin dificultad. Sirve para determinar en personas con glaucoma si el ángulo está abierto o cerrado. Ecografía ocular: o ultrasonografía, examina los tejidos del globo ocular a través de las ondas de ultrasonido, ondas sonoras que se traducen en impulsos eléctricos que se registran en un osciloscopio. Tomografía axial computarizada (TAC):permite identificar lesiones extraorbitarias e intracraneales, fracturas y otros problemas oculares que pueden afectar a la visión. Se realiza con contraste o sin el.

30. VISIÓN ESTEREOSCÓPICA. Ojos separados unos 6,2cm. Vemos los objetos desde dos puntos de vista distintos, en el cerebro se superponen las imágenes y por eso podemos ver los objetos en tres dimensiones. Este tipo de visión es propia de todos los seres vivos que tienen dos ojos equidistantes y en la parte anterior de la cara. Las imágenes no se borran instantáneamente, se perciben de una en una y la rapidez con que se suceden da sensación de movimiento. VISIÓN FOTÓPICA: Visión capaz de discriminar el color “con luz intensa”. VISIÓN ESCOTÓPICA: Visión capaz de discriminar solo sombras de blanco y negro “por descenso de intensidad de luz”.