1 / 44

INFEKTIVNI ENDOKARDITIS

INFEKTIVNI ENDOKARDITIS. doc.dr. Amra Macić-Džanković dr. Nina Burina. Infektivni endokarditis (IE). Infektivni endokarditis (IE): bolest uzrokovana naseljavanjem mikroorganizama na endokard

xue
Download Presentation

INFEKTIVNI ENDOKARDITIS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. INFEKTIVNI ENDOKARDITIS doc.dr. Amra Macić-Džanković dr. Nina Burina

  2. Infektivni endokarditis(IE) • Infektivni endokarditis (IE):bolest uzrokovana naseljavanjem mikroorganizama na endokard • Najčešće na srčane zaliske, no moguća mjesta naseljavanja mogu biti i ASD, horde ili ugrađeno strano tijelo(npr.valvula, elektrode pacemakera) • Karakteristična lezija sastoji se od mikroorganizama, trombocita, fibrina i rijetkih upalnih stanica, a naziva se vegetacijom

  3. Akutni Pogađa nepromijenjen srčani zalistak Brza destrukcija Metastaze Najčešće stafilokok Netretiran obično fatalan u roku 6 mjeseci Subakutni Pogađa oštećeni zalistak Indolentan Netretiran fatalan u roku 1 godine Klasifikacija

  4. Patofiziologija • Turbulentni protok oštećuje endokard, čineći ga ‘ljepljivim’ • Bakterijemijaje izvor mikroorganizama na endokardu • Adhezija organizama na endokard • Eventualna invazija listića srčanih zalistaka

  5. Epidemiologija • Češće muškarci nego žene (2:1 do 9:1) • Obično starije osobe: 47-69 godina (degenerativne promene zalistaka) i imunokompromitirane osobe • 50% asimptomatska forma • 50% relapsi • Mortalitet 10 – 25%

  6. Faktori rizika • Vještačka valvula i pacemaker • Stečena srčana oštećenja • Kalcificirajuća aortna stenoza • Prolaps mitralne valvule sa regurgitacijom • Urođene srčane bolesti • Intravaskularni kateteri • Intravenozna zloupotreba droga

  7. Aortalno ušće - vegetacije

  8. Nespecifični simptomi i znaci: • zimica i tresavica (84,2%) • šubovi temperature(68,7%) • sepsa (+ septički šok 14,3%) • artralgija, mialgija (13,2%) • spondilitis (5,3%) • dispneja • malaksalost, gubitak na težini • mučnina • noćno znojenje

  9. Klinička slika • Temperatura • Pooštren postojeći srčani šum • Nespecifični znaci: petehije, sublingvalne ili splinter hemoragije, batičasti prsti, splenomegalija, neurološke promjene • Specifičniji znaci:Oslerovi noduli, Janeway lezije, and Roth Spots

  10. Petehije • Nespecifične • Na ekstremitetima i submukozi

  11. Kriteriji za postavljanje dijagnoze (Duke’s Univ.) MANJI KRITERIJI: 1.Temp. > 38o C 2.Vaskularne manifestacije: embolizacija arterija, septički plućni infarkti, mikotičke anurizme, intrakranijalna krvarenja, Janewayeve lezije 3.Imunološke manifestacije: glomerulonefritis, Oslerovi čvorići,Rothove pjege 4.Ehokardiogram: nalaz vezan uz infektivni endokarditis, ali koji još ne zadovoljava gore nevedene veće kriterije 5.Mikrobiološki dokaz: pozitivne hemokulture (ali još nisu zadovoljeni gore navedni veći kriteriji) VEĆI KRITERIJI 1.Pozitivne hemokulture za infektivni endokaraditis (tipični mikroorganizmi – Strep. viridans, Strep. bovis, HAACEK grupa, Staph. aureus, enterokoki) 2.Trajno pozitivne hemokulture (vađene u razmacima većim od 12 sati ili 3 pozitivne od 4 hemokulture koje su vađene u razmacima od jednoga sata) 3.Dokaz o zahvaćanju endokarda (ehokardiografski nalaz koji pokazuje vidlljivu vegetaciju)

  12. Modificirani Duke kriteriji • Definitivni IE • Mikroorganizmi u kulturi ili uzorku valvularne vegetacije, emboliziranoj vegetaciji ili intrakardijalniom abscesu • Histološki dokaz vegetacija ili intrakardijalnog abscesa • Mogući IE • 2 major • 1 major i 3 minor • 5 minor • Odbačeni IE • Ozdravljenje za 4 dana na antibiotskoj terapiji

  13. Komplikacije • Četiri etiologije • Embolična • Lokalno širenje infekcije • Metastatsko širenje infekcije • Formiranje imunih kompleksa –glomerulonephritis i arthritis

  14. Indikacije za hirurško liječenje IE • Srčana dekompenzacija - značajna insuficijencija zaliska • Stvaranje apscesa u području valvulnog prstena ili širenje apscesa prema septumu • Infekcija mikroorganiznima otpornim na antimikrobno liječenje (zahvat udružen s visokim mortalitetom) • Sistemske embolije • Zahvat treba učiniti prije nego dođe do izrazitog hemodinamskog pogoršanja

  15. Prikaz slučaja 1.: • Žensko, 79 godina • St. febrilis • Ugrađena vještačka valvula i povremena fibrilacija atrija, na antikoagulantnoj terapiji uz dobro uređen INR • Krvarenje iz genitalija,povrdjena sumnja na Ca endometrija • Febricira unazad 7 dana na prijemu • Tresavica, gubitak apetita • Blage dizurične tegobe

  16. Dijagnostička obrada: • Anemija • Leukocitoza • Niske vrijednosti proteinograma • E. coli u hemokulturi i urinukulturama u seriji • EHO srca: jasne obilne vegetacije na vještačkoj mitralnoj valvuli (SJM)koje prominiraju u atrij

  17. Terapija • Vancomycin • Metrozol • Cephtazidim zajedno 8 sedmica, tek od treće sedmice kontinuirano afebrilna

  18. Kontrolni EHO srca: • EF 30% • Vegetacije u organizaciji • Suženje mitralnog ušća sa 2,4 na 1,38 cm • Nakon tri mjeseca maligni proces u progresiji,carcinoza peritoneuma

  19. Prikaz slucaja 2.: 11/2011 • Muško, 1961. • Operacija koarktacije aorte 1980. • St. post implantationem valvulae aortalis SJM aa XXXI et pace-makeris aa III • Protrahirane temperature uveče, unatoč primijenjenoj peroralnoj širokospektralnoj th prethodnih mjesec dana (alergičan na penicillin) koja je provedena ambulantno • Pojačano znojenje • Bol u torakalnom i lumbalnom dijelu kičme 3 mjeseca bez CT supstrata i uz uredan nalaz neurohirurga • Gubitak 15 kg TT/4 mj

  20. Lab.nalazi u toku hospitalizacije u Opštoj bolnici • SE 97 • Er 4,23 • Hct 0,36 • Hbg 117 g/l • Tr 405 • Le 9,5 • Urin: uredan nalaz, bez eritrocitnih cilindara • Slezena uredne veličine i građe • Hemokulture negativne • CRP kvalit pozitivan • Fibrinogen 9,2 • RF pozitivan • Waaler rose pozitivan • ANA granično pozitivna • Anti ds DNA negativan • Test na Q-groznicu: IgM zona retestiranja IgG F1 negativan IgG F2 negativan

  21. EHO srca: • EF 58% • Valvula aorte: susp vegetacija (pacijent nije ranije poznat kao ni raniji nalaz,a par dana ranije na TEE navodi da nije bilo vegetacija) • Mogući razvoj periaortalnog apscesa • Elektroda pace-makera uredna

  22. Terapija • Hiramycin 100 mg 2x1 • Sintrom po shemi(INR 2-3,5) • Bisocor 5 mg 1x½ tbl • Controloc 20 mg 1x1 tbl • Ferrumlek 100 mg 1x1 tbl

  23. Q groznica Zoonoza uzrokovana obligatornim intracelularnim gram-negativnim cocobacilom Coxiella burnetii Domaćini: ljudi, mačke, zečevi, ovce, koze Feko – oralni, inhalacioni te vertikalni prenos Akutna/ hronična forma Hemokulture:negativne Serologija: serumska antitijela protiv Coxiella burnetii (3 – 6 mjecesi od akutne Q) PCR: DNA C. burnetii RF pozitivan u 50% Titar CICpovišen u 53-100% slučajeva

  24. Hronična Q groznica Endokarditis Negativne kulture Seropozitivnost Preegzistirajuća srčana bolest (bolest srčanih valvula, reumatska bolest srca, vještačka valvula) Imunokompromitirani bolesnici

  25. Dijagnoza Coxiella burnetii  anti-faza I IgM>1:50 anti-faza II IgG>1:200 ↓ akutna Q groznica ↓ TTE  lezijath IE ↓ anti-faza I IgG <1:800 ↓ TOE + PCR pozitivni th IE

  26. 01/2012 • Subfebrilan • Eritematozna ospa oko skočnih zglobova • Bolovi u ekstremitetima i zglobovima • TE EHO srca: bez vegetacija na valvulama • Blaga MR i TR Terapija: Vankomicin 2x1 g (II dan) Gentamicin 2x80 mg (II dan) Rifampicin 2x300 mg(II dan) Dilatrend 6,25 mg 2x1 tbl

  27. Infektivna klinika 01/2012: • Kutani vaskulitis donjih ekstremiteta sa vezikulobuloznim promjenama na oba skočna zgloba i stopala te eritemom desne podlaktice, petehijalno purpuričnim promjenama na tabanima i dlanovima • Celulitis desne ruke • Suspektni subakutni glomerulonefritis

  28. TTE: difuzne dijelom mobilne promjene sa atrijalne i ventrikularne strane prednjeg mitralnog kuspisa • Blaga MR, AR uz TR i blagu PHTA • Hipermobilne trakaste formacije na ulazu LV koje penuliraju izmedju LVOT i bulbarnog dijela aorte • TEE: tri mobilne vegetacije sa ventrikularne strane AV te na prednjem mitralnom kuspisu sa atrijalne strane • Konsultacija kardiohirurga/ne postavi se indikacija za kardiohirurški zahvat

  29. Terapija: Intravenski: Vankomicin Garamicin (13. dana Tienam) Peroralno: Rimfapicin Doxiciklin • Sljedeći dan suspektni ARDS • Rtg pulmo et cor: progresija infiltrativnih promjena obostrano (kompletno lijevo krilo i donje i gornje partije desnog uz manji pleuralni izljev),indiciran premještaj u JIT

  30. JIT 01/2012 • Tahidispnoičan, 36 resp/min,intubiran i mehanički ventiliran • Sat O2 85-89% na 12 l/min kontunuirano • TA 116/68 mmHg, puls 102/min • Temp: 36.6 • Auskultatorno nad plućima obostrano difuzno pukoti • Rtg pulmo: od baza do vrhova mrljasta konfluirajuća zasjenjenja po tipu ARDS • Hemoragične bule u regresiji oko maleolusa i na dorzumu stopala • Bol i otok lijevog hemiskrotuma (UZV: apsces 27x28mm)

  31. TEE: EF 50%, bez vegetacija na mehaničkoj valvuli • CT thoraxa: bez vegetacija i trombotskih masa u srčanim šupljinama • Bez indikacija za hirurški tretman • Terapija • Protokol za septični šok (adrenalin, inf. Kristaloida, hidrokortizon) • Heparin inf. i.v. • Doxiciklin 100 mgx2 p.o.(antistafilokokni učinak) • Tienam 3x1 g i.v. • Linezolid 2 x 600 mg i.v. (bolji prodor u plućni parenhim) • Funzol 1x 400 mg p.o.

  32. 02./2012:hospitaliziran u Centru za srce • Otežana pokretljivost, bolnost u zglobovima donjih ekstremiteta, • Dispnoično disanje • Oslabljeno disanje obostrano bazalno • Oslabljene periferne pulsacije na donjem ekstremitetu lijevo • Krustozne promjene kože donjih ekstremiteta • Nekrotične promjene desnog stopala Lab: • Er 3,31Hbg 129 Hct 0,34 Tr 369 CRP 31,8 • c- ANCA >100 (tokom bolesti 3 puta rađene i bile negativne)-sumnja na Wegenerovu granulomatozu i uveden Medrol u maloj dozi • Konsultacija kardiohirurga-nema indikacija za kardiohirurški tretman

  33. Kontrolni nalaz 03/2012 • Afebrilan, dobio na TT • Pareza nn.peronei et nn. tibialis bil. • Nekrotična promjena desnog stopala u nadležnosti plastičnog hirurga • SE 10/ Le 12,6 CRP 5,3 • EHO: srčane šupljine ljevostrano, uvečane; koncentrična hipertrofija LV; EF 40%, MV degenerativno postupalno izmjenjena, elongirane horde za AML, blaga MR, AV uredna (AVPG max 40 mmHg, AVPG mean 18 mmHg), blaga TR, perikard bez izljeva

  34. Zaključak • Simptomi i znaci IE su nespecifični • Pozitivan RF kao IgM je bio razlogom lažno pozitivne reakcije na Q-groznicu(akutna faza nije tipična za endokarditis) • Razmišljanje o metastatskim apscesima i distalnim nekrozama u sklopu septičkog stanja • Detaljna i pravovremena evaluacija je ključna za ispravnu dijagnozu i pravovremeni tretman IE

  35. Hvala za pažnju

More Related