Péritonites post-opératoires

1. Péritonites post-opératoires Prise en charge en réanimation Sébastien Moschietto DESC Lyon 2010

2. Introduction • Trois agressions successives: • Pathologie initiale • Première intervention • Infection intra-abdominale Taux de décès Jusqu’à 50% Montravers & al. Clin Infect Dis 1996

3. Particularités diagnostiques • Diagnostic difficile • Mis en défaut de la symptomatologie clinique • Apports de la biologie: restreints • Apports de l’imagerie: interprétation difficile

4. Particularités thérapeutiques • Réintervention chirurgicale lourde • La précocité de la réintervention conditionne le pronostic • Particularités de l’antibiothérapie • Collaboration étroite: médico-chirurgicales

5. Les signes cliniques Fièvre fréquente Précoce & fidèle Banale en post opératoire Entre J3 & j10 post opératoire Elle traduit 2/3 sepsis abdominal Evolution trainante doit attirer l’attention Douleur provoquée chez un patient fébrile : VPP de 70% Rarement: écoulement purulent ou digestif Signes abdominaux Tardifs Défense: 30% Iléus peu spécifique en post op Legall J Br J Surg 1982;69:452-5

6. Complications extra-digestives • Confusion avec encéphalopathie septique • Altération hémodynamique • Détresse respiratoire aigue • Insuffisance rénale aigue • Tableau de défaillances poly-viscérales • Diagnostics différentiels nombreux

7. Syndrome du compartiment abdominal • Augmentation de la pression abdominale • Epanchement péritonéal, compliance de la paroi abdominale • Baisse de la pression de perfusion splanchnique= PAM-PIA • Insuffisance rénale Défaillances poly-viscérales

8. Mesure de la pression vésicale • Mesure de la pression vésicale proposer pour indication reprise chirurgicale • Une élévation de la PIA> 25 mmHg proposer critère de reprise chirurgicale Kron Il & al. Ann Surg 1984;199:28-30

9. Biologie • Hyperleucocytose banale en post opératoire • CRP aucune spécificité en post opératoire Persistance au-delà de J3 >20 000 éléments Legall J Br J Surg 1982;69:452-5 Excellente VPN Situation rare Mustard RA & al.Arch Surf 1987

10. Critères bactériologiques • Bacteriemie rare: 10% • L’absence de bacteriemie chez un opéré fébrile évocatrice • De même le caractère polymicrobiens • Réapparition de bacteriemie sous ATBIO. 33% des cas: sepsisabdo Legall J Br J Surg 1982;69:452-5 Weinstein. Am J Med 1984

11. Imagerie • TDM injecté avec +/- opacification digestive • Abcès • Epanchement • Signes inflammatoires • Occlusion • Difficulté remaniement • Echo: collection pelvienne ou sous-phrénique La normalité des examens n’exclue pas le diagnostic Urban BA. Radiographics 2000

12. Arbre décisionnel de reprise chirurgicale

14. Reprise chirurgicale quels délais? Bohen J. Arch Surg 1983 La précocité de la reprise en charge conditionne le pronostic P<0,05

15. Réinterventions systématiques programmées? • Toilettes péritonéales complètes difficile • Taux de ré-intervention chirurgicale 30 à 50% • Réintervention à la demande vs programmée

16. Drainage sous scanner • Abcès localisés • Attention abcès associé 30% des cas désunion anastomotique • Résolution doit être rapide 24 à 36heures • Recours chirurgie

17. Faut-il attendre les prélèvements bactériologiques? • Prélèvements bactériologiques sont indispensables lors de la ré-intervention. • Ils ne doivent pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie • Peu de risque de négativer les prélèvements par une première dose d’antibiotique • De plus cette dose limiterai le risque de bactériemies post-opératoires Solomkins. Clin Infect Dis 2003

18. Conférence de consensus . Ann Fr Anesth Reanim 2001 Mise en culture des écoulements de drainage ouverts? Inutile Difficile à distinguer la flore cutanée

19. Bactériologie des péritonites Communautaires Post-opératoires Entérocoques: rôle pathogène plus marqué Fréquence accrue de Pyo Synergie entre entérocoque Levures: Influence le pronostic • Polymicrobiennes • Bacille Gram négatif • entérobactéries • Anaérobies • Cocci Gram + • Entérocoque: pathogénie discutée

20. Rôles pathogène de l’entérocoque • Cocci Gram + en chainettes • Inhibition de la phagocytose • Prolifération des entérobactéries • Rôle pro-inflammatoire • Synergie: avec les enterobactéries INFECTION AND IMMUNITY.1997; 65 :144–149 Evidence of the Proinflammatory Role of Enterococcus faecalis in Polymicrobial Peritonitis in Rats PHILIPPE MONTRAVERS & AL

21. Entérocoques & échecs bactériologiques P<0,01 Burnett Surgery 1995

22. Antibiothérapie & Mortalité Montravers Clin Infect Dis 1996

23. Montravers Clin Infect Dis 1996

24. l’entérocoque facteur de sur-mortalité? Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002 Albert Sotto & Al

25. Faut-il utiliser des aminosides? Dupont Antimicrobial agents and chemotherapy 2000

26. Présence de Levures? • 20% des prélèvements sont positifs • Plus fréquente sus mésocolique • Interprétations délicates • Infection ou colonisation • Péritonite avec prélèvement positif à levure Montravers Crit Care Med 2006

27. Présence de levures & pronostic • Pas de différence de mortalité liée à la présence de candida • Groupe péritonite nosocomiale différence de mortalité 48% vs 28% p<0,01 Montravers Crit Care Med 2006

28. Levures visibles à l’examen direct Mortalité 73% vs 40% p<0,003 H Dupont Arch Surg 2002

29. Prophylaxie par fluconazole Eggimann Crit Care Med 1999

30. Ce qu’il faut retenir • Diagnostic difficile • Lourde mortalité • Indication large de reprise chirurgicale: mieux vaut une laparotomie blanche qu’un sepsis dépassé • Précocité de la prise en charge chirurgicale influence le pronostic • Particularités antibiothérapie: prise en compte de l’entérocoque lors du choix de l’antibiothérapie initiale • Prise en compte des levures: chez les patients les plus graves, lorsque candida à l’examen direct • Bonne efficacité du fluconazole • Durée de traitement 7 à 10 jours Bartlett JG. Intra-abdominal sepsis. Med Clin North Am 1995