DIABETES GESTACIONAL e SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ

1. DIABETES GESTACIONAL e SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ

2. Diabetes Gestacional (DG) • DM • GESTACIONAL (DG) • Qualquer severidade de alteração no metabolismo dos hidratos de carbono, tendo como manifestação a intolerância à glicose • Ocorre na maioria das vezes por incapacidade funcional do organismo em compensar a aumentada resistência à insulina que ocorre na gravidez • Sua incidência tem aumentado, e é a principal afecção na gestação • O Feto começa a produzir insulina a partir da 12ª SG, não há passagem de insulina materna para o feto, se houver hiperglicemia materna, haverá aumento de insulina pelo feto • A insulina induz ao aumento dos depósitos de gordura, favorecendo a ocorrência de RN grandes = macrossomia, potenciais candidatos à hipoglicemia neonatal, mortalidade perinatal, hiperbilirrubinemia, traumas de nascimento, além de possível cesárea e ocorrência de HAS materna

3. Diabetes Gestacional (DG) • Existem alguns fatores que favorecem a macrossomia • Além da oferta de glicose ao feto, fatores hereditários, aumento da secreção do hormônio de crescimento e insulina fetais, aumento de hormônios adrenocorticais (facilitadores da captação de glicose pelo o feto) • Numa gestação normal a glicemia materna de jejum se mostra mais baixa, ou seja, tendência à hipoglicemia de jejum (maior captação de glicose pelo feto), o que deve ser evitado, pois induzem maior secreção de hormônios que irão disponibilizar mais glicose ao feto, por meio do aumento da glicogenólise e da maior resistência periférica à insulina (hiperglicemia e hiperinsulinemia), • simultaneamente há mobilização dos AGL (tecido adiposo) como fonte energética para a mãe, por meio da β-oxidação, em casos extremos pode levar à produção de corpos cetônicos e resultar em cetose.

4. Diabetes Gestacional (DG) • Gestantes com DG • 40 a 60% podem desenvolver DM tipo 2 após o período de 15 a 20 anos (Vitolo). Cerca de 25% das gestantes com DG, desenvolverão o DM posteriormente (Accioly) • Orientar para cuidados futuros • Fatores de risco para DG e podem entrar no rastreio para DG • Idade superior a 25anos • Obesidade ou ganho de peso excessivo • Deposição de gordura central em excesso • HF de DM em parentes de 1º grau • Baixa estatura ≤150cm • Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, HAS ou pré-eclâmpsia (PE), • Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia (>4kg) sem explicação ou de DG

5. Diabetes Gestacional (DG) • Aquelas que apresentam risco para DG se ao serem investigadas , não se encontrar sinal da doença, devem ser reavaliadas por volta de 24 a 28 semanas gestacionais; • DG está associado a IMC >25kg/m2 e ganho excessivo >5kg entre 18 e 25 anos de vida.

6. Diabetes Gestacional (DG) • Rastreamento do DG, MS, 2006.

7. Diabetes Gestacional (DG) • Rastreamento positivo

8. Diabetes Gestacional (DG) • Além do rastreamento positivo • Presença de sinais e sintomas clássicos • Poliúria • Polidipsia • Polifagia • Perda involuntária de peso • Outros sintomas que levantam suspeita clínica • Fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição

9. Diabetes Gestacional (DG) • Testes mais comumente utilizados para diagnóstico de DM • Glicemia de jejum – 8 a 12h • Teste Oral de Tolerância à Glicose (TTOG OU TOTG) • 75g em jejum – glicemia medida antes e após 120min após a ingestão da glicose • Glicemia casual • Realizada a qualquer horário, independente do horário das refeições

10. CRITÉRIOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS RECOMENDADOS PARA DIAGNÓSTICO DE DM

11. Diabetes Gestacional (DG) • Interpretação dos resultados da glicemia de jejum E TOTG – MS, 2006.

12. Diabetes Gestacional (DG) • Objetivos da TN para os casos de DM • Manter a normoglicemia • Favorecer o nascimento do concepto a termo, vivo , peso adequado, menor risco de distúrbios respiratórios e malformações congênitas • Controlar o ganho ponderal para que os receptores de insulina não fiquem ainda mais resistentes e a glicemia seja mais facilmente controlada • Como? • MS recomenda • Adequado controle metabólico através da TN • Recomenda-se durante toda a gestação que a glicemia de jejum seja inferior a 100mg/dl e a pós –prandial abaixo de 130mg/dl • Aumento da atividade física • Suspensão do fumo • Insulinoterapia para alguns casos • Educação nutricional = papel de destaque

13. Diabetes Gestacional (DG) • Controle glicêmico • Através glicemia de jejum e da hemoglobina glicada • Insulinoterapia • Indicada para diabéticas que já faziam uso • Iniciada em DM tipo 2 que faziam uso de hipoglicemiantes orais • DG que não se consegue controle glicêmico, que não se consegue através de dieta • Para os casos de macrossomia fetal observados entre a 29ª e 33ª SG

14. Diabetes Gestacional (DG) • Hipoglicemiantes orais são contra-indicados • Podem apresentar efeito teratogênico • Podem causar hiperbilirrubinemia neonatal

15. Diabetes Gestacional (DG) • Cuidado nutricional • Proceder a avaliação nutricional • Avaliação dietética • Observar o uso excessivo de produtos dietéticos • Avaliação clínica e bioquímica • Seguir os cuidados para gestante adulta não diabética • Vai depender do PPG, do tipo de DM, do tipo e uso de insulina, do período gestacional e da terapia individualizada

16. Diabetes Gestacional (DG) • Gestantes obesas com DG • IMC pré-gestacional > 30kg/m2 , difícil controle metabólico • Sugere-se uma restrição de 30% = cerca de 25kcal/kg de peso atual/dia • Pode contribuir para a redução da hiperglicemia e dos níveis de TGL sem aumentar a cetonúria e melhorar a adequação do ganho de peso gestacional – ADA, 2008. • Vale ressaltar que os efeitos dessa restrição no resultado perinatal ainda são inconclusivos.

17. Diabetes Gestacional (DG) • Recomendações de macronutrientes para gestantes com DM. ADA, 2008.

18. Diabetes Gestacional (DG) • Distribuição por refeição

19. Diabetes Gestacional (DG) • Amamentação • Deve ser incentivada, a necessidade de insulina é menor devido ao gasto energético da lactação, • Em casos de flutuação da glicemia, as nutrizes devem fazer um lanche antes ou durante a amamentação.

20. Hipertensão Arterial Sistêmica HAS • HAS e enfermidades cardíacas • 1º detectar a HAS • Em dois ou mais momentos em um espaço de 6h, • Aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica e/ou • 15mmHg ou mais na diastólica, ou • Superior ou igual a 140/90mmHg; presente antes da gravidez ou diagnosticada até 20ª SG • Deve ser distinguida a HAS crônica pré-gestacional, daquela que ocorre na gravidez, muitas vezes como parte da síndrome hipertensiva dessa fase

21. Hipertensão Arterial Sistêmica HAS • CLASSIFICAÇÃO DA PA EM ADULTOS (MS, 2006).

22. Hipertensão Arterial Sistêmica HAS • A conduta deve envolver a avaliação frequente, promovendo repouso cardíaco e controle rigoroso do ganho ponderal, • Pode-se restringir o cloreto de sódio a até 7g/dia. • A prescrição de 2g/dia é praticada apenas em casos de maior gravidade

23. Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG) • A doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) é o distúrbio mais comum na gestação. • Causa importante de morbimortalidade materna e fetal, então deve ser evitado, o que poderia ser conseguido com adequado apoio nutricional através APN adequada • Controle dietético do ganho ponderal tem destaque na prevenção das formas mais graves e no tratamento das SHG • É possível que a ingestão calórica excessiva, especialmente de açúcares e de AGPI, aumente o risco de SHG

24. Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG) • Mais frequente em: • Nulíparas ou primigestas (85%), • Com mais de 30 anos de idade, • Especialmente se há excesso de peso ou de ganho, • Com gestação múltipla, • Mulheres com HAS há pelo menos 4 anos, história de HAS OU pré- eclâmpsia (PE) em gravidez prévia, • Doença renal. • Consequências • BPN< 2,5Kg, asfixia e morte fetal • 80 a 90 % dos fetos de mães com PE sofrem restrição do crescimento intrauterino (RCIU)

25. Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG) • Ocorre na presença de 3 sinais e sintomas característicos = TRÍADE DA DHEG. • 1)Pressão arterial superior a 140/90mmHg • 2)Edema • Generalizado, rápida evolução, patológico; diferente do fisiológico que ocorre em quase todas as gestantes e de evolução lenta • Aumento de 1kg/semana ou 3kg/mês é sugestivo de SHG em evolução. • O MS recomenda que ganhos ≥ 0,5kg/semana mesmo sem aumento na PA requerem maior investigação, pois o ganho pode estar associado a edema patológico e maior risco de SHG

26. Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG) • 3) Proteinúria (> 0,3g/24h) • Conclui o diagnóstico de HAS crônica ; • Pode ser pequena mesmo em casos graves, • E até mesmo passageira, estando a perda dificilmente excedendo 5g/dia. • A 2ª metade da gestação é o período gestacional que apresenta maior risco de sua ocorrência. • Convulsão, eventualmente, coma = este sintoma é característico apenas da eclâmpsia

27. Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG) • Classifica-se a DHEG em duas formas básicas: • A)Pré-eclâmpsia (PE) • Forma não convulsiva marcada pelo início da hipertensão aguda após a vigésima semana de gestação • B)Eclâmpsia (E) • Distúrbio hipertensivo gestacional que se caracteriza pelos episódios convulsivos conseqüentes a efeitos cerebrais profundos da pré-eclâmpsia • Pode ocorrer durante a gestação, no parto e no puerpério.

28. Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG) • Ainda: • A síndrome de HELLP é uma grave complicação da gestação em mulheres que desenvolvem pré-eclâmpsia e é caracterizada por comprometimento hepático: • (H) (Hemolytic anemia) = hemólise, • (EL) (Elevated Liver enzymes) = enzimas hepáticas elevadas = como TGO ( AST) e TGP (ALT) • (LP) (Low Platelet count) = baixa contagem de plaquetas < 100.000mm3 • Aproximadamente 2% das mulheres com a síndrome de HELLP e 8% dos bebês morrem em decorrência da síndrome.

29. Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG) • Desenvolvimento de sérias complicações como deficiência hepática e renal, trombocitopenia, distúrbios de coagulação, baixa de plaquetas e hemólise, edema pulmonar, problemas neurológicos e aumento das enzimas hepáticas aspartatoaminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) • O quadro clínico é composto por sintomas inespecíficos do tipo mal-estar generalizado (90%), dor epigástrica (65%), cefaléia (31%), náuseas e vômitos (30%), dor a palpação do hipocôndrio direito (fígado)

30. Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG) • Sinais de extrema gravidade • ICC, hepatomegalia dolorosa, icterícia, cianose, diurese inferior a 500ml/24h • Orientação dietética • Prevenir esta patologia • Gestantes com um ou mais dos aspectos que caracterizam o grupo de risco • Devem ser sensibilizadas quanto à necessidade de reduzir a velocidade de ganho de peso e melhorar a qualidade da dieta

31. Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG) • Conduta • Normocalórica • Controle do peso (excesso aumenta o risco de DHEG) • Energia = gestantes obesas OU com DM • Hiperprotéica • Correção da hipoalbuminemia e adequado desenvolvimento fetal • ≥ 2,0g/Kg/DIA • Normossódica • A PA alta está relacionada ao aumento do volume plasmático, então não é recomendada a restrição de sal, • Se a gestante for hipertensa crônica, então recomenda-se a restrição de sal. • Observar a ingestão de cálcio (teria efeito hipotensor, amenizando o quadro hipertensivo)

32. Síndromes Hipertensivas da Gravidez (SHG) • A suplementação de cálcio tem o efeito de reduzir a prevalência de pré-eclâmpsia quando as gestantes apresentam baixa ingestão de cálcio e alto risco de HAS a partir da 14ª SG (FEDERAÇÃO BRASILEIRA E GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA) – 2g/DIA. • Avaliar custo e benefício, naquelas gestantes que não podem ingerir leite e derivados • Acredita-se que a baixa ingestão de cálcio resulta em aumento do hormônio paratireoidiano, que aumenta a reatividade muscular com contração da musculatura lisa vascular, que produz vasoconstrição e aumento da pressão arterial. • A reação inversa ocorre com a ingestão de cálcio • Estudos mostram que a ingestão de 1000mg de vitamina C e de 400UI de vitamina E a partir 20ª semana gestacional reduziu a incidência de pré-eclâmpsia