Avaluació d’un programa d’alta precoç en cirurgia ginecològica benigna

1. Avaluació d’un programa d’alta precoç en cirurgia ginecològica benigna Felipe Ojeda i Perez

2. Evolució de l’Hospital 1 • Rectàngle • Viatjers • Pública L’EVOLUCIÓ DE LA PROFESSIÓ MÈDICA: metge/sanador/cirugià

3. Evolució de l’Hospital 2 • En creu • Pobres, etc • Església Metge/sanador/cirugià

4. Evolució de l’Hospital 3 • Segle XIX • Semmelweis, Lister, Pasteur • Anestèsia • Sanatoris antiTBC • Lactàncies i Maternitats • Revolució i Església Metge/cirugià

5. Evolució de l’Hospital 4 • Pavelló • Obrers • Consorci/Església Metge voluntariós

6. Evolució de l’Hospital 5 • Grans edificis • Socialització de la medicina • Pública - Privada L’evolució de metge al finals del XX

7. Estada Hospitalària. Definició: Periode d’ocupació d’un llit d’hospitalització, que com mínim inclou un registre a l’hora censal (en gral les 24 h.). A Catalunya normalitzat com aquell que dura més de 12 hores. Llit d’hospitalització es aquell destinat a l’atenció continuada, convencional o intensiva del malalt; l’ocupació durant l’hora censal genera una estada.

8. Alta hospitalària Cessament temporal o definitiu de l’atenció a un malalt que ocupava un llit d’hospitalització i que hagues generat una estada. De hospital, de servei, de secció. Motiu d’alta: médica, voluntària, fuga... Destí a l’alta: domicili, CAP, altre centre, institució, mortuori, Situació a l’alta: curació o milloria, desés, amb seqüelas, “in extremis”

9. HOSPITALITZACIÓ 1 GESTIÓ DE LLITS admissió Número de llits instal.lats (en funcionament i sobre aforament). Ubicació física (planta, unitat de infermeria, etc)

10. HOSPITALITZACIÓ 2 Asignació de llits. Establir reservas. Repartiment flexible entre serveis. Autorització d’ingressos i altes. Coneixer i confirmar la programació quirúrgica. Revisar la utilització de llits GESTIÓ DE LLITS admissió

11. Informació per la gestió clínica 1 • Història clínica • Protocols de recollida de dades • Informatització Codificació d’altes Conjunt Bàsic de Dades Mèdiques

12. Informació per la gestió clínica 2 • Estada mitja • Ocupació de quiròfan • Primeres visites /succesives • Etc...

13. Informació per la gestió clínica 3 Complexitat de la cirurgia Diferenciació clínica de 1ª i successiva Comprovació de la codificació Recompte de l’activitat clínica (nº citologies, colposcòpies, biòpsies, etc)

14. Avaluació de l’activitat • Recursos humans (mèdics, infermeria, auxiliars i altre personal) • Recursos materials (instalacions, tecnologia, recursos hostelers) • Gestió general (compres, nòmines, administració) • Gestió del Coneixement (intangible, díficil quantificació)

15. Indicadors de qualitat de l’activitat hospitalària • Estada mitja • Índex de rotació • Percentatge d’ocupació • Estada preoperatòria • Rendiment de quiròfan • Percentatge exitus/ingressos • Reclamacions • Reingrés abans de trenta dies • Pressió d’urgències

16. Indicadors per la gestió • Nº estades • Estades mitjas • Índex d’ocupació • Nº 1as. Visites • Nº 2as. Visites • Despeses magatzem general • Despeses de farmàcia • Despeses controlades pel servei • Total despeses • Total Unitats Assistencials produïdes UPA • Despeses/UPA

17. Problemes dintre del procés • HOSPITALITZACIÓ INADEQUADA • REINGRÉS EN MENYS DE TRENTA DIES

18. Hospitalització inadequada Ingrés no necessari  Processos que aumentan l’estada • Afecta més a malalts amb ingrés programat. • Es calcula que representa al voltant del 30 % del total d’estades al nostre pais. • Importància capdall en els programes de millora de qualitat i de gestió de la eficiència.

19. Reingrés abans de trenta dies Reingres urgent abans de trenta dies després de l’alta i no generat per una reagudització d’un procés crònic. Motius: cures deficients, alta massa precoç, agudització d’una patologia, etc. 15 % de reingressos evitables Cal ajustar-lo per agrupador, severitat i complexitat

20. Reingrés relacionat Reingrés relacionat (relacionat amb una complicació quirúrgica). Variables predictives de complicació quirúrgica: edat, sexe. estada mitja severitat comorbilitat malaltia crònica

21. Més nº de llits. Nº elevat de metges Índex de mortalitat més alt. Major nº de malalts per metge. Entrada de nous residents. Més antiguitat. Existència de programa docent. Més dotació en investigació. Més percentatge de ingressos en la UCI. Pitjor estat socioeconòmic de la població Dotació baixa de llits. Més demanda. Millor accés a hospitals de crònics. Elevat nº de personal no mèdic. Procotolització de infermeria. Més activitat a consultes. Control més estricte de les estades. Millor dotació tecnològica Fets relacionats amb l’estada

22. Altres factors relacionats amb l’estada • Preferències culturals dels pacients. • Tipus de diagnòstic. • Judici clínic i hàbits mèdics. • Dia de la setmana d’ingrés. • Estil administratiu dels centres.

23. Polítiques de reducció de despesa Gestió de llistes d’espera. Dinamització de la gestió d’admissió i gestió de llits. Reducció d’exploracions de dubtosa utilitat. Millora del temps de resposta dels serveis centrals, etc. Protocolització de l’assistència. Polítiques d’alta precoç. Reducció d’hospitalització incorrecte. Gestió de l’activitat quirúrgica. Cirurgia sense ingrés, major ambulatòria, mínimament invasiva. Hospitalització a domicili.

24. Gestió clínica Desenvolupament d’una serie de tasques que permeten una millor realització de les funcions assistencials, millorant l’eficiència de la labor clínica. Moltes vegades utilitzarem eines de caire econòmic, peró no parlem, només, de la gestió en termes econòmics de l’activitat clínica.

25. El producte hospitalari • Hospital Empresa Intangibilitat del servei No homogeni • Productes primaris o intermedis : ex: anàlisi de sang • Menjar, medicació, roba, bugaderia, etc... • quantificables. Productes més complexes: intervenció quirúrgica, atenció mèdica, etc.

26. Grups Relacionats Diagnòstic GRD Patient Management Categories PMC Patient Severity Index PSI Disease Staging APACHE AS-Score Ambulatory Visit Groups AVG Producte Hospitalari

27. GRDs 1 • Agrupació malalts en base a isoconsums. • Actualment 23 categories majors. • CDM segon diagnòstic principal: • Mèdic /quirúrgic • Edat • Presència o no de comorbilitat i complicacions.

28. GRDs 2 • Eina fàcil per la gestió. • No inclou tota la diversitat de malalts. • Absència d’una avaluació del grau de severitat com generador de major consum de recursos. • GRD-R (Refinats): inclou l’avaluació de severitat.

29. PMC: Patient Management Categories • Tractan de classificar al malalt no només pel motiu de l’alta sino també pel que va ocasionar l’ingrés. • Desenvolupan per cada tipus de malalt uns protocols d’atenció sistemàtics i validats. • Cada grup correspon a uns recursos consumits.

30. PSI: Patient Severity Index • Es defineix la severitat mitjançant un puntatge. • L’avaluació es subjectiva al requerir un avaluador. • Util en estudi de diferències de “case mix” entre centres per severitat i estudis relacionats amb cost/severitat.

31. Disease Staging i AS-Score • Disease Staging: • Classifica per l’estadi de la malaltia. • Util en estudis de qualitat • AS-Score: • Mesura per la severitat del processos classifican-los en quatre nivells.

32. APACHE • 1. Acute Phisiology Score: • index obtingut mitjançant la suma ponderada de paràmetres clínics i analítics. • 2. Chronic Health Evaluation: • existència de malalties cròniques i la seva repercussió prèvia a l’admissió. • 3. Classificació en un sistema orgànic en funció del seu diagnòstic principal. • Funció pronòstica i només s’utilitza a les UCI.

33. Ambulatory Visit Groups • Classificació de la visita ambulatòria. • Es basa en la visita com unitat de mesura i per tant el temps com principal recurs consumit. • Utilitza com referència la ICHPPC-II (International Classification of Health Problems for Primary Care), associant-les en 14 grans categories. • Utilitza un algoritme a partir del temps com variable dependent.

34. Evolució de l’hospitalització • Dependència del agent pagador: • Privada/ assegurança privada/ SCS /etc. • Incorporació i generalització dels procediments endoscòpics i la cirurgia mínimament invasiva. • CmA, CMA. • Alta precoç.

35. Estades mitjas

36. Dades generals del centre • Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. • Servei d’Obstetrícia i Ginecologia: • 39 llits • Titularitat del ICS i concertat amb SCS • Hospital general, de 3r. Nivell. • Referència: 9 ABS i 2 CAPs d’especialitats.

37. Equip d’hospitalització: Atenció a la malalta Gestió clínica Control i Codificació Guies de procediments o protocols d’hospitalització Hospitalització

38. Atenció a la malalta • Visita mèdica. • Revisió de tractaments. • Revisió de las postoperades amb alta precoç. • Interconsultes. • Revisió de preoperatoris de dones programades. • Informació a la pacient i familiars.

39. Gestió clínica, control i codificació • Gestió dels moviments de llits. • Previsió de altes. • Gestió clínica de programes específics: alta precoç, cures domiciliaries, etc. • Codificació de procediments. Recollida de dades de Protocols. • Control de infecció, complicacions i reingressos relacionats. • Elaboració de informes sobre estades, satisfacció i problemes d’hospitalització.

40. HIPOTESI DE TREBALL • L’escurçament de l’estada hospitalària no incrementaria la morbilitat respecte a la convencional. • Morbilitat postoperatòria. • reingrés inmediat i abans de trenta dies. • grau de qualitat i satisfacció percebut per la dona. • reducció de la despesa.

41. Disseny 1 • Van dissenyar un pla d’alta precoç per les malaltes sotmeses a procediments quirúrgics ginecològics benignes: • Equip d’hospitalització • Protocol d’hospitalització per procediment • Disponibilitat post-alta de fàcil accés.

42. Disseny 2 • Grup control de 54 dones que van patir un procediment laparotòmic benigne amb estada hospitalaria convencional. • Grup estudi de 53 dones amb procediments laparotòmics benignes e inclossas en un pla d’alta precoç

43. Disseny 3 Grups per GRD GRD Grupo Control Estudi 358 16 16 359 31 31 378 7 6

44. Disseny 4 • Criteris d’alta: • No complicació. • Deambulació correcta. • Dieta habitual amb correcta motilitat intestinal. • Complicacions i comorbilitat: • Criteris de infecció (CDC) • Altres complicacions (estàndars del nostre centre).

45. Resultats • NO hem vist diferències entre el grup control i el d’estudi respecte a: • Edat • Reingrés i reingres abans de 30 dies. • Tipus d’ingrés (urgent i programat). • Grau de complexitat de la cirurgia. • Complicacions postoperatòries i comorbilitat. • Estat a l’alta.

46. Estudi comparatiu *: significatiu 0.05

47. Estudi comparatiu Dies d’ingrés abans de cirurgia P=0.210

48. Estudi comparatiu Dies de postoperatori P=0.01

49. Estudi comparatiu Dies d’estada totals P=0.004

50. GRD 358: Dies abans = Dies postop p=0.04 Dies totals p=0.04 GRD 359: Dies abans p=0.03 Dies postop p=0.174 Dies totals p=0.04 Comparació per GRD