ARRITMIAS CARDÍACAS PARTE I

1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA ARRITMIAS CARDÍACAS PARTE I Murilo Guérios Bittencourt 2011

2. Arritmias Cardíacas Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade na frequência, regularidade ou na origem do impulso cardíaco, ou uma alteração na sua condução causando uma sequência anormal da ativação miocárdica.

3. O Sistema de Condução Cardíaco R • Nó sinusal • Nó atrioventricular • Tratos internodais • Sistema His-Purkinje P T Q S NS PRi NAV HEINISCH, RH

4. Condução do Estímulo Cardíaco • Origina-se nas céls. P do nó sinusal • Atinge os tratos internodais e a musc. Atrial (2) • Sofre importante retardo no nó AV (3) • Acelera-se no feixe de His (4) • Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje (5) • A musculatura ventricular é ativada pela superfície endocárdica donde se espraia ao epicárdio

5. Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacas • Alterações na automaticidade normal • Automaticidade anormal • Mecanismo de reentrada

6. Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacas Reentrada B A C HEINISCH, RH

7. Exames Complementares para o Diagnóstico das Arritmias

8. Eletrocardiograma • Sempre deve ser feito durante os sintomas de uma potencial arritmia • Pode identificar arritmias e bloqueios cardíacos • As arritmias frequentemente são paroxísticas e o ECG fora da crise pode ser normal • O ECG pode não detectar a arritmia, mas sugerir a sua origem por: • Presença de via anômala • Sinais de toxicidade medicamentosa • Prolongamento do QT por antiarrítmicos

9. Teste Ergométrico • A principal indicação é para evidenciar isquemia no esforço (Teste de stress miocárdico) • Permite a identificação de arritmias induzidas pelo esforço • Empregado também para avaliar o prognóstico de uma arritmia • A não acentuação da arritmia pelo esforço é um sinal de bom prognóstico

10. Holter • Gravação do ritmo cardíaco por 24/48h • 2 a 3 derivações • Permite análise contínua do ritmo cardíaco • Identifica arritmias paroxísticas • Quantifica batimentos normais e anormais • Permite correlacionar sintomas com alterações do ritmo e bloqueios • Avalia efeito de antiarritmicos • Detecta episódios de isquemia miocárdica

11. Monitor de Eventos(Looper) • Permite registro de arritmias sintomáticas por tempo longo (30dias) • O paciente aciona o gravador no momento do evento

12. Tilt Test • “Head up Tilt table test”, Tilt teste ou Teste de inclinação ortostática passiva • Consiste em inclinar o paciente em um ângulo definido, com a cabeça para cima • Empregado para o diagnóstico de síncope vasovagal • Resposta clássica na síncope vasovagal • Queda abrupta na P.A. e FC

13. Tilt Test FUNDAMENTOS Indivíduos susceptíveis apresentam comprometimento dos mecanismos compensatórios do controle da pressão arterial a nível de microcirculação, favorecendo o desencadeamento de hipotensão e bradicardia neuromediadas ao longo da exposição ao estresse postural

14. Tilt Test PROTOCOLO • Medida da PA e FC de minuto em minuto • Paciente deitado por 10min. • Mesa inclinada a 80( head up legs down) por 60 min. • O teste pode ser potencializado por nitroglicerina ou isoproterenol

15. Tilt TestRESPOSTA VASOVAGAL

16. Síncope • A ANAMNESE e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico • Podem não contribuir para identificar a causa • Causas mais comuns • Cardiovasculares • Vasovagal- a causa mais comum de síncope • Bradiarritmias • Taquiarritmias • Psicogênica • Neurológica

17. Síncope vasovagal(Desmaio comum) • Causa mais comum de síncope • Fatores precipitantes • dor • trauma • ficar muito tempo em pé • A estimulação vagal ocasiona hipotensão e bradicardia • tontura, naúsea, zumbido • palidez • visão borrada • síncope - olhos abertos com pupilas dilatadas

18. Estudo Eletrofisiológico • Consiste na colocação de eletrodos intracardíacos para registro e estimulação miocárdica objetivando o diagnóstico e tratamento de arritmias e bloqueios cardíacos • Principais indicações • Fibrilação e Flutter atriais • Taquicardia supraventricular • Taquicardia ventricular • Bloqueios A/V • Síncope de causa desconhecida

19. Ablação por Cateter de Radiofrequência • Técnica percutânea que permite a eliminação de arritmias pela destruição térmica (por RF) do tecido responsável pelo foco arritmógeno • É geralmente realizado em conjunto com o estudo eletrofisiológico diagnóstico • Indicações: • Taquicardia supraventricular • Flutter atrial • Fibrilação atrial (casos selecionados) • Taquicardia ventricular( casos especiais que não respondem a tratamento clínico)

20. Indicações do Estudo Eletrofisiológico • Estudo diagnóstico • Taquicardias ventriculares • As vezes podem ser submetidas a ablação • Síncopes inexplicadas • Ablação: indicação e taxa de sucesso • Taquicardias supra ventriculares (90%) • Wolff Parkinson White (90%) • Flutter atrial (90%) • Fibrilação atrial (50%)

21. Ritmo Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico • Ondas P precedendo cada QRS • Enlace A/V • Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) • Frequência entre 60 e 100 bpm • ÂP entre +30° e +90° °

22. Taquicardia Sinusal • Fisiológica • Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções • Farmacológica • Atropina, Adrenalina,  agonistas • Café, Fumo, Álcool • Patológica • Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo, Insuficiência Cardíaca

23. Taquicardia Sinusal Diagnóstico Clínico • Palpitações, não ocorrem “falhas” • Associada à causa desencadeante • Início e término não abruptos • Exame físico • Taquicardia • B1 com intensidade constante

24. Taquicardia Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico • Frequência acima de 100 spm • Ritmo regular • Enlace A/V

25. Bradicardia Sinusal • Fisiológica • Atletas • Qualquer pessoa durante o sono • Farmacológica • Digital • Morfina •  bloqueadores • Patológica • Estimulação vagal pelo vômito • Hipotireoidismo • Hipotermia • Fase aguda do IAM inferior

26. Bradicardia Sinusal Diagnóstico Clínico • Geralmente assintomática • Quando acentuada pode causar tonturas e síncope • Exame físico • Bradicardia • A FC aumenta com o exercício (flexões no leito)

27. Bradicardia Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico • Frequência cardíaca abaixo de 60 spm • Ritmo regular • Enlace A/V

28. Arritmia Sinusal • Variação entre dois batimentos acima de 0,12 sec. • Geralmente tem relação com a respiração • Arritmia sinusal respiratória • Comum em crianças • Não necessita tratamento • Mais raramente pode não ter relação com a respiração • Pode ser manifestação de Doença Degenerativa do Nó Sinusal ( Sick Sinus Sindrome)

29. Arritmia Sinusal Respiratória • Assintomática • Variação da FC com a respiração • Acelera-se na Inspiração • Diminui na Expiração • Na apnéia a FC fica regular • Comum em crianças • Não é patológica • Não necessita tratamento

30. Extrassístoles • Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal • Manifestações clínicas • Assintomáticas • Palpitações, “falhas”, “soco no peito” • Exame físico • Sístole prematura geralmente sem onda de pulso • Pausa prolongada pós extrassístole, seguida por B1 de intensidade maior • A origem das extrassístoles só pode ser identificada pelo ECG

31. Extrassístole Atrial Diagnóstico Eletrocardiográfico • Ritmo irregular • Onda P’ de morfologia diferente da onda P sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado • As extrassistoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante (a análise deve ser feita na mesma derivação) • O complexo QRS geralmente é normal

32. Extrassístole Atrial • Comum em pessoas normais • Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool • Eventualmente pode iniciar • Flutter atrial • Fibrilação atrial • Taquicardia Paroxística Supraventricular • Tratamento • Retirar café, fumo, álcool • Medicamentos quando: • Causar desconforto importante • Desencadear arritmias mais sérias

33. Extrassístole Juncional ou Nodal Diagnóstico Eletrocardiográfico • Ritmo irregular • Onda P: • Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF • Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local de origem da extrasssístole no nó AV • Pode estar ausente • O complexo QRS geralmente é normal

34. Extrassístole Juncional ou Nodal • Bem menos comum que a extrasístole atrial • Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool • Eventualmente pode iniciar • Flutter atrial • Fibrilação atrial • Taquicardia Paroxística Supraventricular • Tratamento • Retirar café, fumo, álcool • Medicamentos quando: • Causarem desconforto importante • Desencadearem arritmias mais sérias

35. Extrassístole Ventricular • É um batimento precoce que se origina nos ventrículos • É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico • Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita • Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação ventricular • Quando associada a medicamentos ex. intoxicação digitálica pode levar a um ritmo letal

36. Extrassístole Ventricular Diagnóstico Eletrocardiográfico • Ritmo irregular • Onda P sinusal geralmente está oculta pelo QRS, ST ou onda T da extrassístole • O complexo QRS • Precoce • Alargado, com mais de 0,12 sec • Morfologia bizarra • O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS

37. A morfologia das extra-sístoles ventriculares depende do local de onde se originam.

38. Extrassístole Ventricular A onda P que antecede cada QRS alargado não é prematura, portanto, não é uma extrassístole atrial com condução aberrante, além disto, o intervalo PR é mais curto que o dos batimentos sinusais conduzidos. Estes complexos largos são extrasssístoles ventriculares tardias, tão tardias que tem uma onda P que os antecede. Uma extrassístole ventricular pode ter uma onda P sinusal que a antecedede, uma onda P oculta pela extrassístole, ou uma onda P após a extrassístole,produzida por condução retrógrada

39. Período Refratário

40. Extrasístole ventricular Precoce (R em T) Iniciando uma Taquicardia Ventricular • Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T) • A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular • Observe que a morfologia do QRS das EV é o mesmo da TV

41. Tratamento da Extrassistolia Ventricular • Pessoas normais • Não necessitam tratamaneto • Betabloqueadores para tratar os sintomas • Intoxicação digitálica • Monitorização • Cloreto de Potássio oral / IV • Antiarrítmicos • Lidocaína • Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) • Miocardiopatias • Tratar arritmias sintomáticas • Amiodarona ?

42. Tratamento da Extrassistolia Ventricular • Pessoas normais • Não necessitam tratamaneto • Betabloqueadores para tratar os sintomas • Intoxicação digitálica • Monitorização • Cloreto de Potássio oral / IV • Antiarrítmicos • Lidocaína • Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) • Miocardiopatias • Tratar arritmias sintomáticas • Amiodarona ?

43. Tratamento da Extrassistolia Ventricular • Pessoas normais • Não necessitam tratamaneto • Betabloqueadores para tratar os sintomas • Intoxicação digitálica • Monitorização • Cloreto de Potássio oral / IV • Antiarrítmicos • Lidocaína • Difenilhidantoina IV 100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) • Miocardiopatias • Tratar arritmias sintomáticas • Amiodarona ?

44. Tratamento da Extrassistolia Ventricular • Pessoas normais • Não necessitam tratamaneto • Betabloqueadores para tratar os sintomas • Intoxicação digitálica • Monitorização • Cloreto de Potássio oral / IV • Antiarrítmicos • Lidocaína • Difenilhidantoina IV (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr) • Miocardiopatias • Tratar arritmias sintomáticas • Amiodarona ?

45. Taquicardia Supraventricular • Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia Juncional paroxísticas • O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por uma extrassitole atrial / juncional com condução AV prolongada, representada no ECG por um PR longo • Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias • É freqüente em pacientes com Síndrome de Wolff Parkinson White

46. Síndrome de Wolff Parkinson White • Vias anômalas de condução AV (Feixes de Kent) • PR curto • Onda Delta • Pacientes assintomáticos • Crises de TPSV S. de Wolff Parkinson White Observar PR curto e onda Delta

47. Wolff Parkinson White

48. Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacas Reentrada B A C HEINISCH, RH

49. Taquicardia Supraventricular • Assintomáticos no intervalo das crises • Crises abruptas, duração variável • Exame físico • FC alta, acima de 160 bpm. • B1 com fonese constante • Ritmo regular • Repercussões dependem da FC e do miocárdio • Isquemia cardíaca • Infarto do Miocárdio • Edema agudo de pulmão

50. Taquicardia Supraventricular Diagnóstico Eletrocardiográfico • FC entre 160 e 240 bpm • Ritmo regular • QRS geralmente normal • Onda P • Taquicardia Atrial – Onda P de morfologia diferente da P sinusal • Taquicardia juncional • Ausência de Onda P • Onda P negativa em D2 D3 aVF