Organizações sociais na atenção básica de saúde – município do Rio de Janeiro

1. Organizações sociais na atenção básica de saúde – município do Rio de Janeiro Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi Agosto de 2013

2. Lógicas dos modelos de gestão ADMINISTRAÇÃO DIRETA DE PESSOAS E RECURSOS - o controle sobre os processos é total, a incerteza sobre o futuro em termos das mudanças tecnológicas e do ambiente externo podem ser manejadas adaptativamente sem custos significativos: os recursos são modernizados, as pessoas se atualizam • TERCEIRIZAÇÃO DA GESTÃO – ADMINISTRAÇÃO DOS CONTRATOS – mercado é opção preferencial porém há custos de transação (Williamson, 1984): de busca de informação, de negociação, de garantir que os contratos sejam cumpridos, de monitoramento e avaliação.

3. Neoinstitucionalismo econômico – teoria dos contratos • Contrato de gestão - negociação, construção do instrumento e gerenciamento • Na contratualização, avalia-se o cumprimento do contrato pela avaliação do alcance dos resultados pactuados, através da verificação quanto ao atingimento das metas previstas para os indicadores de desempenho.

4. O problema principal para uma determinada firma e, também, para uma organização, seria decidir o que seria melhor para ela, produzir internamente ou comprar no mercado, por exemplo, terceirizar determinados processos. Esse última decisão implica a necessidade de administração desses contratos, pois estes se dão entre agentes econômicos que tem objetivos diferentes.

5. Aspectos teóricos (Williamson, 1984) • Considera que a integração vertical pode ser uma forma de economizar nos custos de transação, tendo uma função, basicamente, de ganho em eficiência. Recomendar-se-ia terceirizar (Hart, 1988) : • Quando a necessidade do bem ou serviço é pequena que não justifique a montagem do processo produtivo interno por motivos de custo; • Quando a necessidade é esporádica, pois evita custos de montagem e desmontagem do processo produtivo em questão; (Viscusi, Vernon and Harrington, 1997). • No caso de ativos inespecíficos, ou seja, aqueles que são reempregáveis sem perda de valor com tecnologias em geral padronizadas e de conhecimento geral. Recomendar-se-ia operar internamente quando: • Há ausência de competição; • No caso de ativos específicos com incertezas fortes, por exemplos sobre os resultados, sujeitos a múltiplas variáveis e onde os cenários de futuro são incertos. Isso se reflete na dificuldade de estabelecer contratos, pois há claros problemas de informação e comportamentos oportunísticos: a empresa terceirizada cobra mais porque não sabe o que ocorrerá com a produção no médio prazo, por mudanças da produção devidas a inovações tecnológicas, e o contratante perde o conhecimento do processo produtivo e fica na mão da empresa terceirizada.

6. Mercados de saúde • Especificidade de ativos – mudanças tecnológicas – dificuldades de negociação de contratos de médio e longo prazo, comportamentos oportunísticos, informação assimétrica

7. Concorrência regulada • Críticas a natureza monopolística do Estado/Concorrência promove eficiência

8. Gerencialismo • Controle por resultados

9. Problema da avaliação no setor serviços • Quantidade de serviços pode não significar efetividade do sistema de saúde: • A produtividade pode sinalizar a falência estatal, a partir da falta de políticas públicas que evitem a doença e a consequente demanda ao sistema de saúde. • Questão da medição da resolutividade/qualidade • Questões referentes a informação em ambientes competitivos – Gaming no NHS (Health Policy: Have targets improved performance in the English NHS? G Bevan, C Hood - BMJ: British Medical Journal, 2006 - ncbi.nlm.nih.gov)

10. Razões • Poupadoras de recursos pelo aumento da eficiência • Maior controle da sociedade: • Confunde sociedade civil com terceiro setor – OS é composta por representantes da sociedade (Alcoforado, 2008), “sociedade civil organizada” (Seminário OS prefeitura RJ, 2012) • Defende controle social direto- pesquisas de opinião - o momento em que “a sociedade (cidadão) avalia a própria sociedade (entidade do terceiro setor prestadora de serviço)”(Alcoforado, 2008)

11. Resultados - Internacionalmente • Poucos estudos avaliativos empíricos: • Pouca ‘accountability”(Batley, 1999) • Nos países em desenvolvimento – pouca influência do cidadão na avaliação do serviço • Erosão de valores ético-morais tradicionais – aumentam custos de transação • Manning (2001) conclui que NPM só foi significativo onde havia expectativas dos cidadãos com serviços públicos e sua incorporação no processo de formulação e avaliação da política e valores ético-morais sólidos

12. Resultados -nacionalmente • Silva (2003) - não teriam sido obtidos com pleno sucesso por nenhuma experiência nacional novos instrumentos de política que superem a dicotomia Estado x Mercado e consigam integrar as capacidades públicas (estatais e não-estatais) e privadas de forma sinérgica. • Rezende (2008) - O Governo federal percebia a reforma administrativa como uma questão mais diretamente associada aos processos de redução de pessoal e de controle de custos com a máquina administrativa do que relacionada à introdução de mudanças substanciais nos arranjos institucionais existentes, mesmo que estes fossem cruciais para a elevação do desempenho, o que incluiria reforço de estruturas de planejamento, monitoramento, controle, prestação pública de contas e participação da sociedade. • Ajuste fiscal X dilema de controle

13. “Capitalismo de laços” “Capitalismo burocático” • Entrelaçamento (promiscuidade) governos – mercado: • Segundo o Relatório, o IABAS gerencia quinze unidades no âmbito da CAP 5.1 e terceiriza seus serviços sem qualquer processo seletivo na escolha de seus prestadores e/ou fornecedores. [...] Houve sobrepreço em todos os serviços realizados por essa empresa tais como 71% nos serviços de portaria; 62% no serviço noturno, afirmando os técnicos a existência de um dispêndio a maior do Tesouro Municipal, que em apenas um mês seria de R$ 89.117,00 e em doze meses esse sobrepreço alcançaria a cifra de R$ 1.060.404,00. (Siro Darlan, JB 18/05/2012 apud Mattos, 2012)

14. Resultados • No RJ • 2012 Seminário sobre OS – embora administração por resultados não se apresentou algum sintetizado • Vínculos entre serviços/profissionais e clientela: • Alta rotatividade de pessoal • Barbosa (2010) SP • RJ – médicos • Integralidade/sistemas integrados • Fragmentação da atenção por múltiplos prestadores competitivos (Sachs, 2011) • Continuidade da assistência • Flexibilidade de rompimento de vínculos

15. Controle social • Confusão no conceito de terceiro setor • Corporativização, militarização da vida, sentimento de medo perante ao estado

16. Aumento da despesa Quantidades apresentadas e despesas empenhadas (em 100). Município do RJ

17. Causas/consequências • Expansão de relações mercantis para áreas antes de produção estatal/artesanal • Crise do capital • Ampliação do setor privado

18. Problema gerencial X problema político (estrutura do estado no Brasil) • Revolução democrática inconclusa impessoalidade, meritocracia, servidores de estado