Definicije i uvod

1. Definicije i uvod Fizikalna medicina i rehabilitacija je medicinska specijalnost fokusirana na prevenciji dijagnostici i tretmanu oštećenja povezanih sa bilo kakvom vrstom nesposobnosti, imajući kao glavni zadatak promociju funkcije i kvaliteta života u svim populacijama pacijenata iz različitih oblasti medicine.

2. Definicije i uvod Zvanični naziv ove grane medicine sadrži dva dela: • Fizikalna medicina je grana medicine koja se bavi primenom fizikalnih agenasa u medicini prevenciji, dijagnostici, lečenje i rehabilitaciji. • Rehabilitacija (re-ponovno, habilitatio -osposobljavanje) je kompleksan postupak ponovnog osposobljavanja za samostalan rad i život osoba koje su povređene bolesne ili rodjene sa prirodnom manom.

3. Definicije i uvod • Aktivnosti se sprovode timski u svim fazama bolesti: • Mnogobrojne kliničke studije pokazale su da je ishod lečenja akutne faze bolji, a kasnije komplikacije manje, kada se rehabilitacija započne i sprovodi odmah u akutnoj fazi oštećenja -rana rehabilitacija. • Nakon akutne faze nastavlja se proces sekundarne rehabilitacije • Ciljevi: • da se funkcija u potpunosti obnovi, • ili da se pacijent obuči da obavlja dnevne i radne aktivnosti sa smanjenim funkcionalnim sposobnostima, • ili da se potpuni gubitak neke funkcije kompenzuje novim motornim veštinama ili pomagalima • Metode: kineziterapija, fizikalni agensi, ortoze balneo faktori i medikamnetozna terapija

4. Fizikalna medicina Interakcije FA i tela mogu da imaju za posledicu promenu energije na različitim nivoima: • na nivou celog molekula (toplota i mnogi drugi vidovi energije koji se transformišu u toplotnu energiju), • na submolekularnom nivou kada se promene dešavaju u emisiono absporpcionoj sferi (laser) • na nivou promene spinova elektrona (magnetno polje). Efekti interakcije ispoljavaju se lokalnim promenama i/ili refleksnim reakcijama koje mogu biti segmentne (tzv. kuti-visceralni refleks, Hill-ov refleks i dr.) ili opšte (Saly-ijeva) reakcija).

5. Podela fizikalnih agenasa Vidovi fizikalnih agenasa: • SVETLOST. Prirodna – sunčevu svetlost, razni oblici svetlosne energije dobijene iz veštačkih izvora (domen „Foto-terapije" ili „Foto-medicine"). • ZVUK. Energija zvuka u vidu infra zvuka, zvuka koji čujemo i ultra zvuka (domen „Sono-terapije").

6. Podela fizikalnih agenasa • MAGNETIZAM. Delovanje magnetnog polja velike snage, od 2.000 do 3.000 Gauss-a (domen Magnetoterapije). • ELEKTRICITET. Razni oblici jednosmernih, naizmeničnih, nisko-frekventnih i visoko-frekventnih struja (domen „Elektro-terapije" ili „Elektro-medicine"). • TOPLOTNA ENERGIJA, u vidu „visokih", „indiferentnih" i „niskih" temperatura (domen tzv. Termo – i Krio – terapije).

7. Podela fizikalnih agenasa • MEHANIČKA ENERGIJA, primenjenu „aktivno" ili „pasivno". Aktivno, kao kineziterapija, tj. lečenje pokretom, u vidu raznih telesnih vežbi, vežbi disanja ili terapije radom (tzv. Ergo-terapija ili Radna-terapija). Pasivno primenjena u vidu pasivnih kretnji, raznih oblika masaže ili određenih mehaničkih vibracija, različite učestalosti i amplitude talasa (tzv. Vibro-terapija). • PRIMENE VODE, „lokalne" ili „opšte", različite temperature, pritiska, potiska i trajanja delovanja (domen Hidroterapije). • Faktore PRIRODNIH LEČILlSTA, banjskih i klimatskih lečilišta, kao što su: lekovita voda, peloid, gasovi, klimatski faktori, posebno lečenje na moru (domen Balneo-klimatologije).

8. Proteze i ortoze Proteze su tehnička pomagala koja treba da funkcionalno i estetski nadomeste deo tela koji nedostaje Ortoze su tehnička pomagala koja treba da omoguće položaj ili funkciju kod različitih tipova oštećenja lokomotornog aparata, odnosno pomagala kojima se vrsi kontrola odredjene lokomotorne funkcije (statički, dinamički). • Izbor ortoze odredjen je biomehanikom funkcionalnog deficita

9. Rehabilitacija • Definicija • Rehabilitacije je definisana kao proces razvoja sposobnosti osobe do njenih maksimalnih fizičkih, fizioloških i psihososcijalnih mogućnosti. • Da bi se bolje razumele aktivnosti u rehabilitaciji, potrebno je podsetiti se mogućih efekata bolesti. Svetska zdravstvena organizacija klasifikovala je 1980 godine konsekvence bolesti na različitim nivoima funkcionisanja osobe (Internacionalna klasifikacija oštećenja, nesposobnosti i invalidnosti -International Clasiffication of Impairments, Disabilities and Handicaps-ICIDH):

10. Rehabilitacija • Bolest, povreda ili urodjena mana uzrokuju na nivou tkiva ili organa oštećenja, odnosno dovode do gubitka ili abnormalnosti na anatomskom fiziološkom ili psihičkom nivou (pr: gubitak ekstremiteta). • Oštećenje dovodi donesposobnosti na nivou aktivnosti osobe (nesposobnost hoda). • Nesposobnosti na nivou aktivnosti osobe menjaju njen položaj i učestovanje u socijalnoj zajednici te osoba postaje invalidna (ometenost, hendikepiranost za na pr. ulazak u javni prevoz, bavljenje odredjenim poslovima gde je samostalan hod neophodan).

11. Klinička aplikacija • Nepokretne pacijente, posledice imobilizacije i mere prevencije • Patologiju lokomotornog sistema netraumatski (reumatologija) i traumatski (ortopedija) mišićnoskeletni sindromi, • Fizikalno lečenje i rehabilitacija u specifičnim oblastima: neurološka, respiratorna, kardiovaskularna, urogenitalna rehabilitacija, rehabilitacija opekotina i bolnih stanja • Fizikalno lečenje i rehabilitacija u specifičnim populacijama: pedijatrijska i gerijatrijska rehabilitacija, rehabilitacija sportista • Reintegraciju hendikepiranih osoba

12. Pregled Opšti pregled Pregled po sistemima Mišićno skeletni pregled opsti:hod, postura, aktivnosti DŽ lokalni: obim pokreta, MMT, neurološki pregled i funkcinalnatestiranja Metode: Inspekcija Palpacija Funkcionalni pregled Neurološki pregled

13. Obim pokreta (od početnog položaja do maksimalnog položaja, aktivno ili pasivno) Zavisi od oblika zglobnih površina, elastičnosti mekih struktura,veličine mišićne mase koštanog tkiva i masnog tkiva i indiv.karakteristika organizma. Definisanje pokreta u zglobovima:savijanje unapred i unazad(fleksija-kretanje oko frontalne osovine), odvodjenje (abdukcija), privodjenje ( adukcija)-kretanje oko sagitalne osovine,rotacija –kretanje oko uzdužne osovine Način merenja: Goniometrija, uglomer (klasična metoda-nepokretni krak prati uzdužnu osovinu početni položaj), standardna rastojanja Obim pokreta

14. Procena (funkcionalni testovi) Mišićni manuelni test (MMT) 0-5 0- nema kontrakcije 1(5-10%)-kontrakcija se palpira nema pokreta 2(25%)-pokret kad se isključi sila zemljine teže 3(50%)-mišić može da savlada zemljinu težu 4(75%)-mišić savlađuje lak otpor 5 (100%)-mišić savlađuje normalan otpor

15. Pokreti otvaranja i zatvaranja usta • Obim maksimalnog otvaranja interincizalni razmak 40-60mm • Defleksija pri otvaranja manja od 2mm • Propulzija veća od 7 mm • Laterotruzija veća od 7 mm • *klinički disfunkcionalni index: palpatorni nalaz na TM zlobu i misićima, pokretanje donje vilice i okluzalne analize

16. Kineziologija Definicija Kineziologija je nauka koja se bavi proučavanjem pokreta (kinesis) segmenata tela ili tela čoveka u celini

17. Osnovi kineziologije • Da bi se pokret obavio potrebna je zajednička akcija u kojoj učestvuju: kosti, zglobovi, mišići, tetive, ligamenti i nervni sistem (receptori, sprovodni putevi, analitični centri, motorna kora, silazni putevi, neuromišićni spoj, efektori), a u skladu sa spoljnim biomehaničkim okolnostima.

18. Osnovi kineziologije • Pri mišićnoj kontrakciji koja ima za posledicu priblažavanje pripoja (koncentrična kontrakcija) ili udaljavanje pripoja (ekscentrična kontrakcija) dolazi do promena položaja i ugla zglobljenih kostiju. Pri tome se u samom zglobu dešavaju relativno jednostavna kretanja kliženja valjanja ili rotiranja. Tako da se pokreti definišu prema smeru i položaju zglobljenih segmenata u odredjenim ravnima, a u odnosu na definisanu osovinu.

19. Vrste pokreta: • Savijanje – Opružanje (Flexio -  Extensio ) izvodi se u sagitalnoj ravni (napred nazad) oko frontalne osovine (desno levo). • Odvodjenje – Privodjenje (Abductio -  Adductio) pokret se obavlja u frontalnoj ravni oko sagitalne osovine • Rotacija – medijalna i lateralna, pokret oko sopstvene osovine ne menja se položaj u prostoru već samo površine • Uvrtanje – Izvrtanje (Pronatio – Supinatio), posebna vrsta rotacije (upolja i unutra-torzija) • Inverzija – Everzija (Inversio -  Eversio), posebna vrsta rotacije inverzija spoljašnja rotacija sa addukcijom • Cirkumdikcija - kruženje oko centra zgloba kod kojeg deo tela prolazi kroz fleksiju abdukciju ekstenziju i adukciju ili obrnuto

20. Interakcije mišića • Za odredjene pokrete postoje mišići koji su primarno odgovorni agonist ili primarni pokretač, mišići kojistabilizuje i dopunjuje pokret koji vrši agonist–sinergisti,mišići koji vrši pokret suprotan od pokreta agonista-antagonist.

21. Tonus Kontraktilnost-specifična osobina mišića Razdražljivost Rastegljivost-sposobnost istezanja Elastičnost-sposobnost vraćanja na prethodnu dužinu Važne osobine mišića

22. Tipovi kontrakcije: Statička (izometrijska) kontrakcija Dinamičke (izotonične, anizometrijske): koncentrična ekscentrična kontrakcija Kontraktilnost

23. Bioenergetske osobinetipovi mišićnih vlakana mišići • Tip I (ST, spora,crvena aerobna) lako postignu energetske zahteve jer sintetišu više ATP nego što im treba (23% max O) • Tip IIa (fazni, brzi, beli, otporni na zamor) otprilike mogu da potroše koliko i mogu da obezbede (95%) • TipIIb (fazni,brzi beli neotporni na zamor) mogu da potroše 6 puta više nego što mogu da obezbede (625%)

24. Mišićna snaga mišići • Snaga je sposobnost mišića da generiše silu na mestu pripoja (3,6kp/cm2) • Izdržljivost je sposobnost ponavljanja kontrakcija kroz neko vreme, istim intenzitetom

25. Faktori koji utiču na snagu i izdržljivost • Veličina mišića • Broj mišićnih vlakana • Neuromišićna funkcija (poveća broj mišićnih jedinica uključenih u pokret, smanjenje praga za svaku motornu jedinicu, povećanje sinhronizacije paljenja motornih jedinica • Biomehanički faktori

26. Kontrola motorne funkcije • Kontrolu motorne funkcije obavlja nervni sistem. • U normalnom motornom funkcionisanju prisutno je izvođenje voljnih, automatizovanih i refleksnih pokreta, kao odgovor na neku od mnoštva aferentnih informacija. • Ideja o voljnom pokretu nastaje u korteksu, ali se pokret realizuje uz pomoć ekstrapiramidnog sistema, kroz modifikaciju obrazaca refleksne aktivnosti i aktivaciju mišića. Automatizovani pokreti započinju u bazalnim ganlijama, ali mogu u slučaju pojave neke nove infomacije (koja se ne nalazi u senzomotornom obrascu) da »pozovu« na voljnu kontrolu cerebralni korteks. • Osnovu motorne edukacije i reedukacije čini ponavljanje pokreta u odredjenim biomehaničkim okolnostima, čime se pre svega uvežbavaju mehanizmi kontrole i optimalizuje rad svih učesnika u pokretu. Važan deo u terapijskom smislu sem ponavljanja su stimulacije odnosno aktiviranje različitih receptornih područja koja su vezi sa segmentom koji treba da izvede pokret.

27. Definicija Primena pokreta uskladjenog sa terapijskim zahtevom i pacijentom u celini Povoljni efekti kineziterapije (lokalni i opšti) Indikacije i kontraindikacije Klasifikacija kineziterapijskih postupaka Vežbe Sportske aktivnosti Rekreacione aktivnosti Kineziterapija

28. Osnovni ciljevi kineziterapije su: • Poboljšanje segmentne i opšte lokomotorne funkcije. Neophodan korak i preduslov za postizanje ovog cilja je evaluacija lokomotornog sistema. • Poboljšanje funkcije kardiovaskularnog, respiratornog i dr. sistema Ovakav cilj se postavlja u mnogobrojnim oboljenjima kod kojih je narušena kondicija organizma, ili se dekondicioniranost očekuje tokom evolucije osnovne bolesti. Neophodan korak u propisivanju ovakvih kineziterapijskih protokola je evaluacija funkcionalnog kapaciteta kardiorespiratornog sistema

30. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbi • Pasivne vežbe izvodi terapeut bez učešća pacijenta. Izvode se kada je ocena mišićne snage prema mišićnom manuelnom testu (MMT) 0-1. Glavni efekti pasivnih vežbi su održavanje obima pokreta u zglobovima, održavanje fiziološke dužine mišića, imitacija mehanizma pumpe čime se poboljšava lokalna ishrana, pre svega zglobnih struktura, odnosno onih struktura koje se ishranjuju difuzijom i održava proprioceptivna stimulacije. Posebna podvrsta pasivnih vežbi su pasivne vežbe uz mehanička pomagala.

31. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbi • Aktivne vežbe izvodi pacijent i one mogu biti aktivne u potpunosti, kada je ocena na MMT-u iznad 3 ili aktivno potpomognute kada je ocena na MMT-u ispod 3. Efekti su slični pasivnim vežbama sa većim efektom na održanje kontraktilnosti mišića, stimulaciji pripoja i autentičnijim senzornim biofeedback-om. Svi ovi efekti dovešće do bolje lokalne funkcije ali ne i do održanja mišićne snage i naročito ne do povećanja mišićne snage. Ovaj se efekat postiže sa aktivnim vežbama sa otporom koje se mogu propisati tek kada ocena na MMT-u bude 4.

32. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbi • Vežbe obima pokreta služe da uspostave održe ili povećaju obim pokreta, mogu biti pasivne i aktivne. Vežbe održavanja obima pokreta izvode se postepeno do mogućeg obima sa zadržavanjem od 3-5 sec, a za povećanje obima zadržavanje u maksimalnom položaju traje duže do 20sec. Posebno je važno da se u oštećenjima obima pokreta kod stanja gde je istovremeno prisutna slabost mišića ili nestabilnost segmenta, vodi računa o ograničenjima u sprovodjenju vežbi, a koja se odnose na veličinu sile i dozvoljenje obime.

33. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbi • Vežbe snage se dele na tri tipa: izometrijske (statičke), izotonične i izokinetičke. • Statičke vežbe su zasnovane na statičkoj kontrakciji mišića. Statičke vežbe mogu da povećaju snagu misića za oko 5% nedeljno ako se izvodi 5 do 20 kontrakcija 3 puta dnevno, trajanja 6 sec. i sa pauzom izmedju dve kontrakcije od 15-20 sekundi. One jačaju mišić samo pod uglom (± 10°) pod kojim se izvode, ali se to može prevazići postepenim menjanjem ugla pod kojim se statička vežba izvodi ("multiple angle isometrics"). Statičke vežbe ne mogu povećati izdržljivost. Mogu se dati u akutnim fazama oštećenja i često su jedino dozvoljene. Velika mana im je slaba motivacija pacijenta.

34. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbi • Proprioceptivne vežbe Vežbe ravnoteže su sastavni deo programa vežbi kako u neurološkoj rehabilitaciji tako i u završnim fazama misićnoskeletne rehabilitacije.Cilj im je da se uvežba kontrola posture u različitim situacijama (koje imaju svoj korespodentni senzorni aferentni input)

35. Osnovne karakteristike pojedinih tipova vežbi • Aerobne vežbe ili vežbe za povećanje kondicije zahtevaju prethodnu procenu stanja kardiovaskularnog sistema i aktuelne kondicije. • Imaju opšte efekte, dovode do smanjena arterijske tenzije, povećanje HDL frakcije lipoproteina, smanjenja triglicerida, podrška su potrošnji kalorija i smanjenju telesne težine, poboljšavaju toleranciju šećera, redukuju anksioznost i smanjuju depresivnost. • Glavna karakteristika ovih vežbi je da je uključen veći broj mišića. Njihov intenzitet je takav da dovode do opšteg odgovora, ali ne i do neželjenih efekata pre svega miokardne ishemije. Mogu da se sprovode u vidu hoda, hodanja po traci, vožnje ergobicikla sa tačno utvrdjenim parametrima brzine hoda ili vožnje bicikla, a do dozvoljenog nivoa opterećenja.

36. Propisivanje vežbi • Propisivanje vežbi zahteva tačnu dijagnozu, posebno funkcionalnu dijagnozu, poznavanje načina delovanja propisane vežbe, tačnu proskripciju vežbe u pogledu početnog položaja, trajanja, intenziteta i broja ponavljanja, kao i poznavanje nuzpojava i kontraindikacija.