Medico International: Global Gerecht Gesund

1. Medico International: Global Gerecht Gesund Weltgesundheit & Weltgerechtigkeit: Nächste Schritte Thomas Pogge pantheon.yale.edu/~tp4 Leitner Professor of Philosophy and International Affairs, Yale University with additional affiliations at the Australian Centre for Applied Philosophy and Public Ethics (CAPPE) and the University of Oslo Centre for the Study of Mind in Nature (CSMN) 0

2. Diese Powerpoint Präsentation wird für Sie und alle öffentlich zugänglich sein.

3. Drei Ziele • Fortsetzung unserer gestrigen Analyse der globalen Gesundheitssituation; daraus • Begründung der Joint Learning Initiative, die das Menschenrecht auf Gesundheit explizieren und für alle Menschen verwirklichen soll; • Vorstellung einer möglichen Komponente der Joint Learning Initiative: der Health Impact Fund als Modell gerecht und marktwirtschaftlich gesteuerter Innovation (neue Medikamente).

4. Gerechtigkeit und Menschenrechte Keine Konzeption von Gerechtigkeit ist heute international konsensfähig. Als notwendige Bedingung von Gerechtigkeit sind jedoch die Menschenrechte weithin anerkannt, sofern man sie eng versteht: absolute Priorität hat nur, bei sozialen Regeln, die Erfüllung der Menschen-rechte und nicht auch ihre Verrechtlichung — und, bei Akteuren, nur ihre Nichtverletzung (“respect”, negative Pflichten) und nicht auch ihre Beförderung (“protect and fulfill”, positive Pflichten). Auch: nur “absolute” Deprivationen…

5. Erster Teil #1. Unter den bestehenden Weltwirtschaftsregeln sind die Menschenrechte der meisten Menschen vorhersehbarerweise nicht erfüllt. #2. Mit einem alternativen Design jener Regeln wäre vorhersehbarerweise ein Großteil dieses Menschenrechtsdefizits leidlich vermeidbar. #3. Die bestehenden Regeln der Weltwirtschaft verletzen massiv die Menschenrechte und sind deshalb extrem ungerecht. 4

6. #1. Unter den bestehenden Weltwirtschaftsregeln sind vorhersehbarerweise die Menschenrechte der meisten Menschen nicht erfüllt.

7. Die menschlichen Kosten der Armut Von 6800 MillionenMenschenheutesindetwa 925 Millionenunterernährt(FAO, Sept. 2010), 2000 MillionenohneZugangzulebenswichtigenMedikamenten (www.fic.nih.gov/about/plan/exec_summary.htm), 884 MillionenohnesicheresTrinkwasser(WHO/UNICEF 2008, S. 32), 924 Millionenobdachlos(UN Habitat 2003, S. vi), 1600 Millionenohneelektrischen Strom (UN Habitat, “Urban Energy”), 2500 Million ohnesanitäreEinrichtungen(WHO/UNICEF 2008, S. 7) 796 MillionenErwachseneAnalphabeten(www.uis.unesco.org), 218 Millionen Kinder (im Alter von 5-17) verrichtenLohnarbeitausserhalbihresHaushalts, oft untersklavereiähnlichenBedingungen: alsSoldaten, Prostituierte, Hausangestellte, Landarbeiter, Bauarbeiter, FabrikarbeiteroderTeppichknüpfer(ILO: The End of Child Labour, Within Reach,2006, S. 9, 11, 17f.). 6

8. Ein Drittel aller Todesfälle Jährlich sterben etwa 18 Millionen Menschen (50.000 pro Tag), mehrheitlich Kinder, an armutsbedingten Ursachen, die billig vermeidbar wären: durch bessere Ernährung, sauberes Trinkwasser, Rehydrierungspräparate, Impfungen und andere Medikamente. In Tausenden: Durchfall (2163) und Unterernährung (487), Tod von Mutter (527) oder Kind (3180) bei der Geburt, Kinderkrankheiten (847 — besonders Masern), Tuberkulose (1464), Meningitis (340), Hepatitis (159), Malaria (889) und andere Tropenkrankheiten (152), Atemweginfektionen (4259 — bes. Lungenentzündung), HIV/AIDS (2040), Geschlechtskrankheiten (128). WHO: World Health Organization, Global Burden of Disease: 2004 Update, Geneva 2008, Table A1, S. 54-59 .. 7

9. Millionen von Todesfällen

10. Das meistverletzte Menschenrecht Jeder hat das Recht auf einen Lebensstandard, der seine und seiner Familie Gesundheit und Wohl gewährleistet, einschließlich Nahrung, Kleidung, Wohnung, ärztliche Versorgung und notwendige soziale Leistungen, sowie das Recht auf Sicherheit im Falle von Arbeitslosigkeit, Krankheit, Invalidität oder Verwitwung, im Alter sowie bei anderweitigem Verlust seiner Unterhaltsmittel durch unverschuldete Umstände.[Artikel 25(1)]. Allgemeine Erklärung der Menschenrechte 9

11. #2. Mit einem alternativen Design jener Regeln wäre vorhersehbarerweise ein Großteil dieses Menschenrechtsdefizits leidlich vermeidbar.

12. GlobaleUngleichheit Die 1125 Milliardäre der Welt (2008) hatten ca. 3%des weltweiten Privatvermögens, die untere Hälfte der Menschheit (3.400 Millionen) hatte ein Drittel davon: 1%. Das einkommenstärkste Hundertstelprozent der US Bevölkerung (30.000 Menschen) hat etwa 2%des globalen Haushaltseinkommens — von 0,29% im Jahr 1978 angestiegen; die untere Hälfte der Menschheit (3.400 Millionen) hat knapp 3%. Nach Marktwechselkursen

14. Systemproblem: Regulatory Capture mit Ungleichheitsspirale Die finanzstärksten Teilnehmer beeinflussen ― oftmals konzertiert ― die Regeln und deren Anwendung und bauen so ihre Führungsrollen aus. Ein solches “Ausreissen” ökonomischer Ungleichheit verstärkt die Anreize und auch die Möglichkeiten zur Einflussnahme. Öffentliche Einrichtungen kommen unter die Kontrolle partikularer und kurzfristig denkender Teilnehmer, die sich zu diesem Zweck Unterstützung von Medien und Akademikern besorgen (Käuflichkeit insbesondere der Wirtschaftswissenschaften, die ihrem Modell des homo oeconomicus Ehre machen). Der Einfluss von Partikularinteressen auf internationale Verträge und Organisationen ist besonders ausgeprägt. 13

15. Gegenargument Armut entwickelt sich in verschiedenen Ländern und Weltregionen unterschiedlich. Das beweist, dass für das Fortbestehen schwerer Armut lokale Faktoren verantwortlich sind.

16. Konzeptuelle Antwort auf’s Gegenargument Es zeigtnur, dasslokaleFaktorenfür das FortbestehenschwererArmutmit-verantwortlichsind. Es zeigtnicht, dasslokaleFaktorenalleinverantwortlichsind. Beispiel: Lernerfolg von SchülerInnen in derselbenLehrveranstaltung.

17. Globale institutionelle Ordnung Medikamente Arbeitsrecht 4 Privilegen Korruption Klimawandel Protektionismus 16

18. Globale Armutsgrenzen und -defizite

19. Unser Versprechen, Armut bis 2015 zu halbieren: Erste Version 1996 Welternährungsgipfel in Rom verspricht,1996-2015 dieAnzahlextrem armer Menschen zu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,58% (minus 50% in 19 Jahren). “We pledge our political will and our common and national commitment to achieving food security for all and to an on‑going effort to eradicate hunger in all countries, with an immediate [!] view to reducing the number of undernourished people to half their present level no later than 2015.” www.fao.org/docrep/003/w3613e/w3613e00.htm

20. Unser Versprechen, Armutbis 2015 zuhalbieren: Zweite Version 1996 Welternährungsgipfel in Rom versprach, 1996-2015 dieAnzahlextrem armer Menschenzu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,58%. Die 2000 Millennium Declaration verspricht, 2000-2015 den Anteilextrem armer Menschen an derWeltbevölkerungzu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,40% (40% in 15 Jahren). “to halve, by the year 2015, the proportion of the world’s people whose income is less than one dollar a day and the proportion of people who suffer from hunger.” www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm

21. Unser Versprechen, Armut bis 2015 zu halbieren: Dritte Version 1996 Welternährungsgipfel in Rom versprach, 1996-2015 dieAnzahlextrem armer Menschenzu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,58%. Die 2000 Millennium Declaration versprach,2000-2015 denAnteilextrem armer Menschen an derWeltbevölkerungzu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 3,40% (minus 40% in 15 Jahren). MDG-1, wie nachträglich von der UNO formuliert, verspricht, 1990-2015 den Anteilextrem armer Menschen an der Bevölkerung der Entwicklungs-länderzu halbieren. Dies impliziert eine jährliche Reduktion um 1,25% (minus 27% in 25 Jahren). www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm

22. Das verwässerte Versprechen

23. Folgerung:#3. Die bestehenden Regeln der Weltwirtschaft verletzen massiv die Menschenrechte und sind deshalb extrem ungerecht.

24. Menschenrechte als moralische Ansprüche an (globale) Institutionen “Jeder hat Anspruch auf eine soziale und internationale Ordnung, in der die in dieser Erklärung verkündeten Rechte und Freiheiten voll verwirklicht werden können.” (Artikel 28) AllgemeineErklärungderMenschenrechte 23

25. SchonimmerlebteeineMehrheitderMensch-heit in bitterer Armut. Neuaberist die leichteVermeidbarkeit von Armut: das groteskeMissverhältniszwischendemmenschlichen und demökonomischenAusmass des Weltarmutsproblems. ArmutsbedingtsindeinDrittelallermenschlichenTodesfälle und mehralseinDrittelallermenschlichenGesundheitsdefizite. Und dochist das, was den Armen an Einkommenfehlt, nureinProzentdes globalenBruttoeinkommens.

26. Zweiter Teil Was wäre ein guter erster Reformschritt? 25

27. Hauptpunkt Um die Armut zu beenden, müssen wir sie nicht nur bekämpfen sondern an der Wurzel abstellen: Beim Design und Redesign der Grundregeln unserer globalen institutionellen Ordnung müssen wir das Weltarmutsproblem voll berücksichtigen, ja sogar als vornehmste Aufgabe dieses Regelsystems in den Vordergrund stellen. 26

28. Also: politische Reformen, die einebleibendestrukturelleVeränderungbringen; den gleichen Wert allerMenschensymbolizieren; auchwichtigen, wohlorganisiertenSegmentenderglobalen Elite dienen (Profit und Image); erweiterbar (scalable)sind, abermiterfahrungsbasiertenAnpassungen; das Artikulations- und DurchsetzungvermögenderArmen (und andererReformkräfte) stärken; einerealistischemoralischeReformrichtungaufzeigen, etwa die reproduzierbareSchaffungglobaleröffentlicherGüter (IngeKaul). 27

29. Der Health Impact Fund (HIF) von willigen Regierungen mit anfangs mindestens $6 Milliarden per annum finanziert (0,01% des Welteinkommens = Summe der BIPs); verspricht jedes gemeldete Medikament während der ersten zehn Jahre gemäß seiner globalen Gesundheitsauswirkungenzu prämieren; Meldung ist freiwillig und erfordert keine Aufgabe geistiger Eigentumsrechte; Melder sagt vertraglich zu, sein Medikament, wo es gebraucht wird, zum niedrigstmöglichen Kostenpreis zu verkaufen und nach zehn Jahren zum generischen Vertrieb freizugeben. www.HealthImpactFund.org 28

31. NiedrigstmöglicherKostenpreis kann durch eine Auktion unter generischen Herstellern ermittelt werden, die sich z.B. zur Übernahme der Herstellung eines Medikaments für die nächsten drei Jahre anbieten würden. Der billigste verlässliche Anbieter bekommt zwei Drittel der Welt-produktion, der zweitbilligste ein Drittel. Nach drei Jahren wird neu ausgeschrieben. 30

32. Der HIF vermeidet drei kritische Probleme von Preisausschreibungen Wofür soll ein Preis ausgesetzt werden? Wie soll die “Ziellinie” definiert werden? Wie groß soll der Preis sein? Der HIF schafft einen Innovationsmarkt auf dem neue Medikamente für verschiedene Krankheiten miteinander konkurrieren können. Alle gemeldeten Produkte bekommen dieselbe Prämienrate ($/QALY), die sich automatisch der Marktlage anpasst. 31

33. Der pharmazeutische Status Quo und seine Lücken

34. Die für die Entwicklung und Verteilung neuer Medikamente relevanten Regeln Das TRIPS Übereinkommen – ein Teil des die Welthandelsorganisation gründenden Vertrags – schreibt vor, dass jedes WTO Mitgliedsland Firmen, die ein neues Medi-kament erfinden, (auf Ansuchen) ein 20 Jahre gültiges Patent einräumen muss.

35. Sieben Probleme von TRIPS-pur Hohe Preise hindern arme Menschen während der Laufzeit des Patents an der Nutznießung des Medikaments (neue Medikamente sind zu teuer für arme Patienten). Warum sind die Preise so hoch?

36. Die Relevanz der weltweiten Wohlstandsverteilung Der Preis patentierter Medikamente für globale Krankheiten wird profitmaximierend festgesetzt (Profit = Absatz x Gewinnspanne). Bei wichtigen Medikamenten ist der optimale Preis sehr hoch aufgrund stark ungleicher Wohlstands-verteilung in Verbindung mit sehr geringer Preiselastizität der Nachfrage bei wohlhabenden Patienten: Es lohnt sich z.B. für Patentinhaber, die Gewinnspanne (= Preis minus Produktionskosten) zu verzehnfachen, auch wenn man dadurch 4/5 des potenziellen Absatzes verliert. 35

38. Globale Nachfragekurve bei Medikamenten

39. Sieben Probleme von TRIPS-pur 1. Neue Medikamente zu teuer für Arme 2. Die Erforschung der auf arme Menschen konzentrierten Krankheiten ist unrentabel (“vernachlässigte” Krank-heiten; die sogenannte 10/90 Kluft) Warum?

40. Die Relevanz der weltweiten Wohlstandsverteilung Medikamente für auf arme Menschen konzentrierte Krankheiten sind nicht lukrative Ziele pharmazeutischer Forschung: bei ihnen liegt entweder der Absatz oder die Gewinnspanne sehr niedrig. 39

41. Ziele der Forschung Krankheiten, die 90%derglobalenKrankheitslastausmachenziehennur10%derweltweitenPharmaforschung auf sich. ErkrankungenderAtemwege, Durchfallerkrankungen, Tuberkulose und Malaria machenüber 20% derglobalenKrankheitslastaus, und dochwerdenwenigerals 1% allerpharmazeutischenForschungsmittel auf dieseKrankheitenverwendet. Von den 1556 neuenMedikamenten, die von 1975 bis 2004 auf den Marktkamen, warennur 18 fürTropen-krankheiten und 3 for Tuberkulose.

42. TRIPS-pur versus TRIPS+HIF 1. Neue Medikamente zu teuer für Arme 2. Vernachlässigte Krankheiten (10/90) 3. Tendenz zu symptommildernden Mitteln 4. Rechtsstreite, Deadweight Verluste, etc. 5. Hohe Marge  Exzessives Marketing 6. Medikamentenfälschung (Counterfeiting) 7. Die “letzte Meile”

43. Nächste Schritte

44. HIF Versuchsballons Eine Pharmafirma wird dazu angehalten, ein neues Medikament in einem Land zu einem sehr niedrigen Preis einzuführen, und wird dafür nach Gesundheitsauswirkungen bezahlt. Wir suchen noch weitere geeignete Medikamentkandidaten. 43

45. Zwei weitere Anwendungen auf grüne/saubereTechnologien: ErfindermachenihrWissenumsonstzugänglich und werdennachvermiedenenEmissionenusw. bezahlt; auf landwirtschaftlicheInnovationen: ErfindermachenihreErfindungumsonstzugänglich und werdenbezahltnachReduktion von Pestizidgebrauch, erhöhtemNahrstoffgehaltusw. 44

47. Metric for Assessing Health Impact Health impact is to be assessed in QALYs through comparison to outcomes that could have been expected to occur given the state of technology two years before the drug was introduced, and excluding the firm’s own products. Quality-Adjusted Life Years: All health states are rated on a 0-1 scale. For example, 2 QALYs = two extra years in good (1.0) health = four extra years in poor (0.5) health = ten years in improved (+0.2) health. 46

48. How to Assess Health Impact Health impact is to be assessed annually based on collected data and inference Assessment will rely on data from Clinical trials Pragmatic or practical trials Audited data on sales aided by serial numbers on packages and mobile phone technology Stratified sampling of use of the product in different environments Global burden of disease data 47

49. Assessment Cost The assessments would be expensive to run, consuming up to 10% of the fund payout, or $600 million per year. Judged to be feasible by experts (IHME). Better health impact monitoring is a priority in almost all countries already. Clinical reasons Budgetary reasons Assessment costs are therefore partly balanced by collateral benefits. 48

50. How to Constrain the Selling Price Three design options: The HIF sets a price ceiling equal to estimated average cost of production The HIF requires open licensing of all relevant patents and data to create generic competition The HIF requires the registrant to issue tenders for production; registrant controls distribution but must sell product at no more than cost of acquisition plus a supplement to cover distribution Cost of production and distribution is to be minimized and registrant is not to profit from selling the drug, only from HIF-rewards. Incentive to lower price iff δQ(R+p–c) > Qδp 49