Anatomía cervical

Anatomía cervical Autores: Eva Domínguez Mengod, María Sánchez Pérez, Antonia Gil Sierra, Ana Sánchez Martín, Leonor De Pablo Zurdo, Pilar Gallego Gómez Institución: Hospital de Móstoles Sección: Neurorradiología

Cuello supra e infrahioideo • El cuello se subdivide mediante el cartílago hioides en: • Cuello suprahioideo: espacio comprendido entre la base del cráneo y el hioides, excluyendo la órbita, los senos paranasales y la cavidad oral. • Cuello infrahioideo: espacio que se extiende entre el hioides y el mediastino superior. Mucoso- faríngeo Parafaríngeo Masticador Suprahioideo Parotídeo Bucal Carotideo Perivertebral Peligroso Cartílago hioides Infrarahioideo Cervical anterior Cervical posterior Espacio visceral

Cuello supra e infrahioideo • Anteriormente, la división anatómica del cuello se establecía en función de la subdivisión faríngea: • Nasofaringe: con extensión anterior desde las coanas y con límite inferior, bajo una línea horizontal trazada a lo largo de los paladares duro y blando. • Orofaringe: desde la nasofaringe hasta la laringe e hipofaringe, separada de la primera por la epiglotis y pliegue glosoepiglótico y de la segunda por el pliegue faringoepiglótico. No incluye la cavidad oral, de la que queda delimitada por las papilas de la lengua, los pilares amigdalares anteriores, y el paladar blando. • Hipofaringe • Laringe Cavidad oral Nasofaringe Hioides Orofaringe Hipofaringe Laringe

Cuello supra e infrahioideo • Para el estudio del cuello y la cabeza extracraneal se emplea la actual división anatómica en espacios cervicales delimitados por las capas de la fascia cervical profunda. • La fascia cervical profunda posee tres capas, que dividen al cuello en los diferentes espacios: • Capa superficial o fascia de revestimiento: • Suprahioideo: rodea espacio masticador y parotídeo, y forma parte de la vaina carotídea • Infrahioideo: rodea a los músculos pretiroideos, esternocleidomastoideo, trapecio • Capa media o fascia bucofaríngea: • Suprahioideo: define el espacio mucoso faríngeo, forma parte de la vaina carotídea • Infrahioideo: rodea al espacio visceral y constituye parte de la vaina carotidea • Capa profunda o fascia prevertebral: • Suprahioideo e infrahioideo : rodea al espacio perivertebral, constituye parte de la vaina carotidea . • La fascia Alar forma parte de la pared lateral del espacio retrofaringeo y peligroso, y forma la pared posterior de E. retrofaringeo que lo separa del espacio peligroso. Capa superficial de fascia cervical profunda Capa media de fcp

Cuello supra e infrahioideo • Todos son verdaderos espacios, a excepción de espacio mucoso faríngeo y el parafaríngeo, que poseen límites complejos: • E. parafaríngeo : • antero lateral: capa superficial de la fascia cervical profunda a lo largo del borde profundo de los e. parotídeo y masticador • medial: capa media • posterior: tres capas en la vaina carotidea. • E. mucoso faríngeo: está limitado por la capa media en su margen posterolateral. Pero carece de plano fascial en el lado de la "vía aérea“. • No existen interrupciones de varios de los espacios faciales entre las diferentes divisiones de la faringe. • El espacio parafaríngeo posee una situación central respecto a otros espacios profundos adyacentes (mucoso faríngeo, masticador, parotídeo y carotideo). Este hecho permite definir el origen de una masa en el cuello suprahioideo. • Presencia de interacción entre parte de los espacios fasciales y el mediastino superior. • Presencia de interacción entre los espacios fasciales profundos y la base de cráneo. Dos son los puntos más importantes de esta relación: • espacio parotídeo-agujero estilomastoideo-VII • espacio masticador-agujero oval-par craneal V3 C PV V El espacio carotideo se extiende desde la base del cráneo al cayado aórtico. Los espacios visceral y perivertebral se extienden hasta el tórax

Espacio mucoso faríngeo • Área de la naso, oro e hipofaringe en el lado de la vía aérea de la capa media de la fascia cervical profunda • Extensión y límites: • No se encuentra totalmente limitado por fascias: su aspecto posterolateral está rodeado por la capa media de la fascia cervical profunda, mientras que su cara aérea es libre de margen fascial. • En nasofaringe: la capa media de la fascia cervical profunda rodea los bordes posterior y lateral de la fascia faringobasilar ( aponeurosis de m. constrictor superior) • En orofaringe: rodea directamente a los m. constrictor superior y medio. • Hipofaringe: rodea directamente a los m. constrictor superior y medio. • Relaciones: • Posterior: e. retrofaríngeo • Lateral: e. parafaríngeo • Superior: base de cráneo: zona de inserción de fascia faringobasilar • Seno de Morgagni: apertura superior situada en el aspecto postero-lateral de la fascia, a su través pasan el m. elevador del velo del paladar y trompa de Eustaquio hasta el espacio mucoso. Vía de propagación de procesos patológicos. • Foramen lacerum: vía de propagación tumoral. Trompa de Eustaquio Torus tubárico Tensor del velo del paladar Elevador del velo del paladar Nervio mandibular V3 M. Constrictor superior

Espacio mucoso faríngeo Pliegue gloso epiglótico • Contenido: • Cara mucosa de la faringe: • origen CaCE. • Tejido linfoide del anillo de Waldeyer: • origen Linfomas No-Hodgkin • Disminuye progresivamente avanza la edad, no debe ser significativa en mayores de 40 años • Nasofaringe: adenoides • Orofaringe, pared lateral: amígdalas palatinas • Orofaringe, base de la lengua: amígdalas linguales • Glándulas salivares menores: • origen tumores gland. Salivares, raro • Fascia faringobasilar: • Inserta el m. constrictor superior en base de cráneo • Seno de Morgagni: apertura superior, paso de: • Elevador del velo del paladar • Trompa de Eustaquio: su apertura cartilaginosa en el espacio mucoso faríngeo es el TorusTubarius • Músculos : • origen rabdomiosarcoma , raro • constrictores superior y medio. • salpingofaríngeo. • elevador del velo del paladar Trígono retromolar Vallecula Lengua Amígdala lingual Pilar amigdalar anterior, palatogloso Amígdala palatina Pilar amigdalar posterior, glosofaringeo Cartílago tiroides Cuerda vocal falsa Pliegue aritenoepiglótico Pared posterior de la hipofaringe M. Constrictor inferior

Espacio mucoso faríngeo • Lesión primaria: • Su centro es medial a la grasa del EPF • Invade el EPF desde la parte medial a la lateral, desplazando lateralmente la grasa. • Altera la arquitectura mucosa y submucosa normal del EMF. • Pseudomasas: • Fosita de Rosenmüller asimétrica. • Inflamación mucosa por faringitis infecciosa o radioinducida. • Congénita: • Quiste de Tornwaldt • Inflamatoria: • Hipertrofia amigdalar adenoidea u oral. • Amigdalitis adenoidea u oral. • Absceso amigdalar adenoideo u oral. • Calcificación distróficapostinflamatoria. • Quiste de retención postinflamatorio. • Tumor Benigno: • Tumor mixto benigno originado en las glándulas salivares menores. • Tumor Maligno: • Carcinoma de células escamosas. • Linfoma no Hodgkin. • Tumor maligno de las glándulas salivares menores

Espacio mucoso faríngeo • Técnicas de imagen: • CT y MR válidas • Ante sospecha de invasión de base de cráneo o progresión perineural mejor MR T1+C • Ante alteración ósea: CT • Tener en cuenta: • Posibles errores: • Receso faríngeo lateral o fosita de Rosenmüller asimétrica: por acumulación de debris. • Valorar la conservación de planos blandos de los espacios adyacentes ( parafaríngeo y retrofaríngeo). • Maniobra de Valsalva modificada: abre el receso colapsado • Variabilidad de tejido linfático: • Dependiente de la edad del paciente y antecedente previo de infección del tracto respiratorio • Valorar la conservación de planos blandos de los espacios adyacentes

Espacio parafaríngeo • Espacio graso localizado en situación lateral del cuello suprahioideo, y que se encuentra rodeado de los espacios cervicales de mayor importancia: espacio mucosa faríngeo, masticador, parotídeo y carotideo. • Límites: • margen medial: capa media de la fascia cervical profunda, que se relaciona con espacio mucoso faríngeo. • margen lateral: funda lateral de la capa superficial de la fascia cervical profunda, que se relaciona con espacios masticador y parotídeo. • Margen posterior: parte anterior de la vaina carotidea, formada por las tres capas de la fascia cervical profunda. • Contenido: • Grasa. • Arteria maxilar interna. • Arteria faríngea ascendente. • Plexo venoso faríngeo: puede ser prominente y asimétrico, simulando una pseudomasa • Glándulas salivares menores: ectópicas, poco frecuente. • Ausencia de tejido mucoso, muscular, óseo, ganglios o tejido glandular salivar normal. • Infrecuente que un proceso patológico se inicie en el EPF. • Extensión y límites: • espacio graso con forma de semilunar en su eje craneocaudal que se extiende desde la base del cráneo al hioides. Constituye una columna grasa que a su través las infecciones y tumores de espacios adyacentes pueden propagarse desde el hioides la base del cráneo. • Caudalmente carece de separación fascial con el margen lateral del espacio submandibular, con la consecuente propagación de procesos patológicos. • El margen lateral del espacio retrofaríngeo puede extenderse hasta tomar contacto con el aspecto lateral del espacio parafaríngeo Capa superficial de fascia cervical profunda Capa media de fcp Capa profunda de fcp Espacio parafaríngeo

Espacio parafaríngeo • Lesiones primarias: • Ya que su contenido anatómico es limitado, son muy pocas las lesiones que se originan primariamente en él, la mayor se corresponde con la propagación de procesos patológicos desde otros espacios limítrofes • Lesiones primarias: • adenomas pleomorfos de restos de glándulas salivares menores • Lipomas • quistes atípicos de la segunda hendidura branquial. • Las lesiones primarias del espacio parafaríngeo: • deben estar completamente rodeadas por grasa. • descartar la presencia de pequeño pedículo de unión con otro espacio facial profundo. • El patrón de desplazamiento del espacio parafaríngeo ayuda a definir el origen de las masas cervicales: • Mucoso faríngeo: desplazamiento del EPF lateralmente • Masticador: posteriormente • Parotídeo: medialmente • Carotídeo: anteriormente con desplazamiento de la estiloides. • Retrofaríngeo lateral: anterolateral, sin desplazamiento de estiloides. • Estudios de imagen recomendados: • RM delimita mejor la base del cráneo, así como las lesiones meníngeas y perineurales. • El empleo de supresión grasa en T1 +cv, puede limitar la visualización del espacio parafaríngeo.

Gran espacio situado en la parte anterolateral del cuello suprahioideo, desde la región más alta del calvarium parietal hasta bajo el ángulo de l mandíbula. Se divide en: Supracigomático o fosatemporal: extensión cefálica del espacio sobre el cigoma, que contiene solo el vientre del temporal. Fosainfratemporal: Área del espacio masticador situada en la profundidad del arco cigomático y superficial a la fisura pterigo-maxilar. Contiene: masetero, pterigoideos, V3, rama y cuerpo posterior de la mandíbula. Límites y extensión: La capa superficial de la fascia cervical profunda se divide en la parte inferior de la mandíbula, formando una bolsa que engloba al espacio La parte media de la fascia se inserta en la base del cráneo medial al agujero oval, permitiendo la propagación de procesos patológicos. La parte lateral Anterior: espacio bucal no tiene unos verdaderos límites fasciales. si infección o tumor maligno, ambos espacios se afectan simultáneamente Contenido: Almohadilla grasa bucal. Arteria y vena facial. Conducto parotídeo (porción distal).Músculo bucinador. Posteromedial: espacio parafaríngeo Posterior: espacio parotídeo Comunicación con base de cráneo. Agujero oval y espinoso. Espacio masticador Espacio bucal temporal masetero Nervio mandibular pterigoideos parótida Capa superficial de fascia cervical profunda Capa media de fcp Capa profunda de fcp Espacio parafaríngeo Espacio masticador

Espacio masticador • Contenido: • Músculos de la masticación: • Masetero ( el de mayor tamaño) • Temporal. • Músculo pterigoideo medial y lateral. • Inervados por nervio masticador (rama motora V3). • Progresión de procesos patológicos hasta base de cráneomediante sus inserciones. • Trigémino: • Ramas nerviosas masticadoras: rama motora proximal de V3: nervio motor de los músculos de la masticación • Nervio alveolar inferior: rama sensitiva de V3, nervio sensitivo de la mandíbula y los dientes. • Permiten progresión tumoral perineural a la base del cráneo a través del agujero oval e intracranealmente mediante el cavum de Meckel y hasta la entrada del V en la parte lateral de la protuberancia • Arteria y vena alveolar inferior. • Rama y cuerpo posterior de la mandíbula: • son el eje central del espacio, siendo las infecciones odontogénas y los tumores mandibulares unas de las principales afecciones del espacio.

Espacio masticador • Lesión primaria del espacio masticador: • El centro de la masa es anterior al espacio parafaríngeo, dentro de los músculos de la masticación o la mandíbula • La masa invade el espacio parafaríngeo desde la parte anterior a la posterior, desplazando posteriormente a la grasa parafaríngea. • Pseudotumor: • Glándula parótida accesoria*.APARECE EN LA SUPERFICIE DEL MASETERO. Idéntica densidad en CT y MR a la parótida. • Hipertrofia masetérica benigna*.en bruxismo • Atrofia por denervación del par craneal V3. • Congénita: • Hemangioma. • Linfagioma. • Inflamatoria: • Absceso odontogénico*. • Osteomielitis mandibular. • Tumor benigno: • Osteoblastoma. • Leiomioma. • Tumor de la vaina neural (neurofibroma, schwannoma). • Tumor maligno: • Sarcoma* • .Condrosarcoma. • Osteosarcoma. • Schwannoma maligno. • Linfoma no Hodgkin* • Carcinoma de células escamosas de la orofaringe (trígono retromolar)* • .Rabdomiosarcoma (en población pediátrica)* • .Metástasis mandibulares.

Espacio masticador • Técnicas de imagen: • CT y MR son de igual eficiencia en la valoración del e. masticador. • RM: mejor en la valoración de la afectación perineural V3 y alteraciones intracraneales. • CT: evalúa afectación ósea (base de cráneo y mandíbula) • Hay que tener en cuenta: • Los tumores del espacio masticador pueden ascender cefálicamente a base del cráneo a través de los músculos o trayecto perineural. Mediante nervio alveolar inferior o n. mandibular, al V, agujero oval , cavum de Meckel y protuberancia, debiendo incluir estas estructuras en el estudio al igual que el agujero mandibular. • Valorar todo el espacio masticador, incluyendo el área supracigomática. Cavum de Meckel Ganglio trigeminal Nervio mandibular Agujero oval Nervio masticador Nervio lingual Nervio alveolar inferior Cuerda del tímpano Nervio milohioideo

Espacio parotídeo • Límites y extensión: • Es el espacio más lateral del cuello suprahioideo. • Se extiende desde el cae y punta de la mastoides superiormente hasta bajo el ángulo mandibular, cola parotídea (se inserta inferiormente entre el platisma y el esternocleidomastoideo, en la región posterior del espacio submandibular). • Delimitado por la capa superficial de la fascia cervical profunda • Contenido: • Glándula parótida: se divide en dos lóbulos, por nervio facial quirúrgicamente, en los estudios de imagen se emplea como marca la vena retromandibular: • Lóbulo profundo: se proyecta sobre el espacio parafaríngeo. • Lóbulo superficial: 2/3 externos glandulares. • Nervio Facial (VII par craneal): • Sale del agujero estilomastoideo como un único tronco, que se ramifica en el e. parotídeo, dividiéndolo en dos lóbulos. • No puede ser identificado en pruebas de imagen. • Vena retromandibular; es el vaso más lateral identificado por técnicas de imagen, inmediatamente lateral al mismo se localiza el facial. • Arteria carótida externa: medial a vena retromandibular. • Conducto parotídeo (conducto de Stenon): • sale del espacio parotídeo anterior, discurre anteriormente sobre la superficie del músculo masetero, después gira medialmente a través del espacio bucal para penetrar el músculo bucinador a nivel del segundo molar superior (maxilar). • se visualiza en TC con cortes finos de 3 mm contiguos. El mejor plano es el paralelo al paladar duro. • Ganglios linfáticos intraparotídeos: • Debido a la encapsulación tardía glandular. • 20-30 • Vía primaria de drenaje de tumores malignos del cuero cabelludo adyacente, canal auditivo externo y profundidad de la cara. Stenon v. retromandibular a. carótida externa Vientre posterior del digástrico E. parotídeo Ganglios intraparotídeos

Espacio parotídeo • Lesión primaria: • El centro de la masa es lateral al espacio parafaríngeo • La masa invade el espacio parafaríngeo desde la parte lateral a la medial, desplazando medialmente la grasa del mismo. • La masa aumenta la distancia entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis estiloides (túnel o muesca estilomandibular). • Congénita • Quiste de la primera hendidura branquial. • Hemangioma (en población pediátrica). • Linfangioma (en población pediátrica). • Inflamatoria • Absceso o celulitis. • Lesiones linfoepiteliales benignas (SIDA). • Adenopatía reactiva. • Tumor benigno • Adenoma pleomórfico (tumor mixto benigno)*. • Tumor de Warthin (cistoadenoma papilar linfomatoso)*. • Oncocitoma. • Lipoma. • Schwannoma o neurofibroma del nervio facial. • Tumor maligno, primario • Carcinoma mucoepidermoide*. • Carcinoma adenoide quístico*. • Linfoma no Hodgkin. • Carcinoma de células acinares. • Tumor mixto maligno. • Carcinoma de células escamosas. • Tumor maligno, metastásico (en los ganglios parotideos) • Carcinoma de células escamosas cutáneo* • Melanoma*. • Linfoma no Hodgkin Apófisis estiloides Muesca estilomandibular

Espacio parotídeo • Técnicas de imagen: • CT y RM son eficaces para su estudio • T1+C con supresión grasa coronal y axial: evaluación de extensión perineural • Las lesiones superficiales y pequeñas no necesitan pruebas de imagen: aspiración • Ante infección o inflamación: localización de conducto de Stenon: • CT civ, cortes finos de 3mm, paralelos al paladar duro, con angulación del gantry para evitar artefactos por prótesis dentales. • Ante sospecha de tumor. RM T1+C saturación grasa para valorar extensión perineural. • CT: cambios óseos asociados. • Tener en cuenta: • Definir si la lesión es intra o extraparotidea por su implicación en el abordaje quirúrgico. • Determinar la relación de la lesión con la vena retromandibular (lateral a ella se sitúa el facial) • Superficial o profunda • Afectación perineural Cola de la parótida Nervio facial Vena retromandibular Lóbulo superficial par Lóbulo profundo parotideo

Espacio carotídeo • Espacio tubular rodeado por la vaina carotídea, que contiene la arteria carótida, vena yugular interna, pares craneales 9-12 y 10. • Extensión y limites: • Se extiende desde el margen inferior del agujero yugular y carotídeo hasta el cayado aórtico. Se divide en segmentos, a la hora de describir alteraciones: • Nasofaringe • Orofaríngeo • Cervical • Mediastínico • La vaina carotidea está constituida por las tres capas de la fascia cervical profunda. • Suprahioideo: Incompleta a nivel de naso y orofaringe • infrahioideo: completa por debajo de la bifurcación carotidea • A nivel suprahioideo o parafaríngeo retroestiloideo: contiene pc del 9-12 hasta el paladar blando, carótida interna y vena yugular interna. El vago se localiza en la muesca posterior formada por las arterias carótida común e interna y la vena yugular interna, a través de todo el EC extracraneal. Los ganglios linfáticos a nivel superior se localizan en el interior de la vaina carotidea: yugulodigástricos. • En relación con: • E. retrofaríngeo medialmente • E. perivertebral: posterior • E. parotídeo: lateral • E. parafaríngeo: anterior • A nivel infrahioideo: contiene solo pc 10, carótida común, yugular interna y la cadena gg yugular interna esta asociada a su cara lateral. • En relación con: • E. visceral y parafaríngeo: medial • E. Perivertebral: posterior. • Cervical anterior: anterior • Cervical posterior: posterior N. vago Tronco simpático e. retrofaríngeo E. peligroso

Espacio carotídeo • Lesión primaria: • Lesiones suprahioideas • Centro de la lesión está en el área entre ICA- VYI, posterior al espacio parafaríngeo • Desplaza anteriormente la grasa del espacio parafaríngeo • Desplaza lateralmente el vientre posterior del digástrico • En la nasofaringe, desplaza la apófisis estiloides anterolateralmente • Cuando la masa comienza en región posterior de espacio Carotídeo la ICA es desplazada anteriormente. • Lesiones infrahioideas • Puede englobar a ACC y VJI o separarlas entre si • Pseudomasas • Ectasia de la arteria carótida común o interna*. • Vena yugular interna asimétrica* • Inflamatorio • Celulitis o absceso del espacio carotideo. • Lesiones vasculares • Trombosis o tromboflebitis de la vena yugular. • Trombosis, trombo mural, aneurisma /pseudoaneurisma carótida interna*. • Disección de la arteria carótida interna. • Tumor benigno • Paraganglioma*: • Glomus yugular. • Glomusvagal. • Tumor del cuerpo carotideo. • Tumor de la vaina nerviosa: • Schwannomma*. • Neurofibroma. • Meningioma (del foramen yugular) • Tumor maligno • Metástasis ganglionares de carcinoma de células escamosas*. • Invasión directa de un carcinoma de células escamosas. • Linfoma no Hodgkin.

Espacio carotídeo • Técnicas de imagen: • CT civ o MR son útiles en la valoración del espacio Carotídeo • Si se emplea MR, hay que utilizar secuencias potenciadas en T1 sin civ para visualizar vacios de señal típicos de los paragangliomas . • Angio-MR o VMR puede definir la anatomía normal o alteraciones vasculares: disección, trombosis,… Carótida interna Carótida externa Carótida común

Espacio carotídeo • Tener en cuenta: • Se trata de una lesión vascular • La posible propagación a base cráneal • Agujero yugular y cisternas de la base • Las lesiones más frecuentes son: • Paraganglioma • Schwannoma, sobre todo vagal • Metástasis ganglionares de carcinoma escamoso Seno sigmoide Foramen yugular Yugular interna suprahioidea Yugular interna infrahioidea

Espacio retrofaríngeo • Extensión y límites: • Espacio grasa en la línea media del cuello, situado entre las capas media y profunda de la fascia cervical profunda, posterior a los músculos constrictores de la faringe y anterior a los m. prevertebrales. • Se extiende desde la base del cráneo al mediastino superior, a nivel de T3 ( vía de propagación de tumores e infecciones desde cuello a mediastino). • Pared lateral fascial: Fascia alar. • División de la f.c. profunda que separa al e. retrofaríngeo del espacio peligroso ( son indistinguibles por técnicas de imagen). • Rafe medio que subdivide al espacio en dos mitades, en condiciones normales no visualizado. • Relaciones con. • Suprahioideo: Anterior: E. mucoso faríngeo Posterior. E. peligroso Lateral: E. carotídeo • Infrahioideo: Anterior: Hipofaringe y esófago cervical Posterior. Espacio peligroso Lateral: E. carotideo. Capa profunda fascial Capa media fascial Espacio retrofaringeo

Espacio retrofaríngeo E. Retrofaríngeo Suprahioideo • Contenido: • Grasa. • Ganglios laterales (ganglios de Rouviere): presentes de forma rutinaria en pacientes sanos. Patológicos cuando son mayores de 1 cm. • Ganglios mediales. No se ven normalmente. • A nivel infrahioideo no contiene ganglios linfáticos, sólo grasa. • En procesos suprahioideos: Afectación unilateral • En procesos infrahioideos: bilateral ( propagación por espacio graso) Gg. Retrofaríngeos laterales Fascia Alar Gg. Retrofaríngeos mediales E. retrofaríngeo M. prevertebrales E. Retrofaríngeo Infrahioideo E. Retrofaríngeo E. Peligroso E. Perivertebral

Espacio retrofaríngeo • Lesión primaria: • Suprahioidea: • El centro de la masa es posteromedial al espacio parafaríngeo y directamente medial al espacio carotideo • La masa invade el espacio parafaríngeo de posteromedial a anterolateral • La masa es anterior a los músculos prevertebrales, independientemente de su tamaño. • Salvo que sea muy grande, la apófisis estiloides no está desplazada anteriormente. • Infrahioidea: • La masa tiene forma de pajarita u oval en la línea media posterior • Aplana y es anterior a los músculos prevertebrales ( diferencia con origen en espacio prevertebral) Masa en el E. Retrofaríngeo Suprahioideo Masa en el E. Retrofaríngeo Infrahioideo

Técnicas de imagen: CT civ: Valoración de la infección en el e. retrofaríngeo. MR+C: valoración de adenopatías Tener en cuenta: Ante enfermedad ganglionar. Estudiar nasofaringe Los espacios retrofaríngeo y peligroso, son indistinguibles por técnicas de imagen. Valorar extensión a mediastino. No siempre que aparece líquido en el e. retrofaríngeo es un absceso: administrar civ: no absceso: en ausencia de realce de la pared y mínimo efecto masa. Líquido por trombosis venosa de v. cava superior o yugular interna. Acumulación linfática, por obstrucción de la linfa en tumores cervicales inferiores y mediastínicos. Tendinosis del m.largo del cuello. Lesión primaria: Pseudomasas Arteria carótida tortuosa. Liquido de edema o derrame de linfa en el espacio retrofaríngeo secundario a obstrucción venosa profunda o linfática. Congénita Hemangioma. Linfangioma. Inflamatoria Adenopatía reactiva*. Celulitis*. Adenopatía supurada (absceso intraganglionar)* Absceso* Tumor benigno Lipoma. Tumor maligno. Metástasis ganglionares: Carcinoma de células escamosas con origen en la cabeza o cuello (especialmente nasofaríngeo)*. Melanoma. Carcinoma tiroideo. Linfoma no Hodgkin ganglionar* Invasión directa por un carcinoma de células escamosas (especialmente las lesiones primarias de la pared posterior)*. Espacio retrofaríngeo

Espacio perivertebral E. Prevertebral • Extensión y límites: • Situado profundo a la capa profunda de la fascia cervical profunda y anterior a los cuerpos vertebrales. • Se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino posterior (T4). • La capa profunda de la fascia cervical profunda forma un arco anterior al cuerpo vertebral y se inserta en las apófisis transversas, luego continua posteriormente para insertarse en el ligamento nucal de las apófisis espinosas. • Se divide en dos espacios: • Prevertebral: entre las inserciones de la capa profunda en las apófisis transversas. • Paraespinal: Posterior a la insercción de la fascia en la apofisis transversa. • Relaciones: • E. prevertebral: • Anterolateral: E. carotídeo • Anterior: e. peligroso y parafaríngeo • Lateral y posterior: E. cervical posterior • E. paraespinal: • Lateral:E. cervical posterior E. Paraespinal E. Peligroso A. Vertebral Cadena simpática A. transversa Ligamento nucae Escaleno anterior M. Prevertebrales Escaleno medio Escaleno posterior Raíz plexo braquial Elevador de la escapula Trapecio

Espacio perivertebral • Contenido: • Prevertebral: • Músculos prevertebrales. • Músculos escalenos: anterior, medio y posterior. • Plexo braquial: C5-T1, las raíces salen del agujero foraminal y pasan entre los escalenos anterior y medio, atraviesan la capa profunda de la fascia cervical profunda en su camino hacia la axila. • Arteria Subclavia: camina paralela al plexo braquial entre los escalenos anterior y medio. • Nervio frénico. • Arteria y vena vertebral. • Cuerpo vertebral • Paraespinal: • Músculos paraespinales. • Elementos posteriores del cuerpo vertebral • Lesión primaria: • Prevertebral: • El centro de la masa está dentro de los músculos prevertebrales o cuerpo vertebral. • La masa desplaza anteriormente a los músculos prevertebrales ( diferencial a origen en e. retrofaríngeo) • Paraespinal: • El centro de la masa está dentro de la sustancia de la musculatura paraespinal. • La masa desplaza la grasa del espacio cervical posterior alejándola de los elementos posteriores de la columna. Masa en el E. Prevertebral Masa en el E. Paraespinal

Lesión primaria: Pseudomasas. Osteofito vertebral anterior*. Hernia discal anterior Hipertrofia del elevador de la escápula: lesión del n. accesorio espinal, con atrofía del el trapecio y ECM. Agrandamiento homogéneo del elevador de la escápula con realce en als fases precoces. Apófisis transversa grande o asimétrica. Costilla cervical. Carillas articulares hipertróficas. Vascular. Disección, aneurisma o pseudoaneurisma de la arteria vertebral. Inflamatorio. Osteomielitis del cuerpo vertebral* Osteomielitis piógena. Espondilitis tuberculosa. Tumor benigno. Schwannoma, neurofibroma (plexo braquial) Tumores óseos benignos del cuerpo vertebral. Tumor maligno. Cordoma*. Metástasis en el cuerpo vertebral o epidurales*. Linfoma no Hodgkin. Invasión directa por carcinoma de células escamosas. Tumores malignos primarios del cuerpo vertebral Técnicas de imagen: RX lateral cervical: valorar el espesor de los tejidos blandos prevertebrales y la integridad de los cuerpos vertebrales. CT axial y coronal: valoración de tejidos blandos y estructuras óseas MR: si se sospecha afectación epidural Tener en cuenta: Valorar espacio epidural: afectación secundaria Extensión a través de foramen vertebral La mayor parte de las lesiones parten del cuerpo vertebral: habitualmente alterado cuando hay afectación del espacio perivertebral. Espacio perivertebral E. Prevertebral E. Paraespinal

Espacio cervical posterior • Extensión y límites: • Espacio graso posterolateral, que se sitúa posterior y en profundidad al ECM. • Forma triangular, con vértice superior y base inferior. • Se extiende desde la punta de la mastoides hasta la clavícula. • Complejidad fascial. • Superficialmente. Capa superficial de fascia cervical profunda • Profundamente: capa profunda de fascia cervical profunda • Anteromedial: Vaina carotidea, constituida por las tres capas fasciales. • Relaciones: • Localizado superficialmente al espacio perivetebral. • Anteromedial: E. carotídeo • Contenido: • Grasa • N. accesorio espinal (CN11) • Cadena ganglionar espinal accesoria: niveles VA y VB. • Plexo braquial preaxilar • N. escapular dorsal: surge del plexo braquial (C4-C5) e inerva al romboides y al elevador de la escápula. • Lesión Primaria: • lesión centrada en la grasa del espacio cervical posterior • la masa desplaza a la carótida antero-medialmente • la masa desplaza lateralmente al ECM • desplaza en profundidad a las estructuras perivertebrales E. carotídeo Esternocleidomastoideo E. Perivertebral

Espacio visceral • Extensión y límites: • Espacio cilíndrico situado en línea media de cuello infrahioideo, contenido por la capa media y profunda de la fascia cervical profunda. • Extensión desde el hioides hasta el mediastino superior. • Relaciones: • Es el espacio de mayor tamaño del cuello infrahioideo • Lateral. Espacio cervical anterior • Postero-lateral: E. carotideo • Posterior: E. Retrofaríngeo • Contenido: • Tiroides: dos lóbulos conectados por istmo central • Paratiroides: cuatro glándulas, dos superiores y dos inferiores • Tráquea y esófago cervical • Nervio laríngeo recurrente • Nivel VI ganglionar • Lesión primaria: • La masa se origina en tiroides, paratiroides ( surco traqueoesofágico), tráquea o esófago. • Tiroides: masa rodeada, al menos en parte por tejido tiroideo, desplazamiento lateral de tráquea y esófago contralateral a la lesión. • Paratiroides ( surco traqueoesofágico): masa con centro situado entre borde posterior de tiroides y anterior de m. largo del cuello. Desplazamiento del lóbulo tiroideo anteriormente y del e. carotideo antero-lateralmente. • Tráquea: masa centrada en pared traqueal. Desplaza al tiroides lateralmente y al esófago posteriormente. • Esófago: masa centrada en la línea media, posterior a la tráquea. Desplaza a la tráquea y al tiroides anteriormente. • Técnicas de imagen: • La ecografía y / o punción-aspiración con aguja fina , es el método de elección en el estudio del espacio visceral. m. Esternohioideo Esternotiroideo N. Laríngeo recurrente Seno piriforme Tráquea E. Visceral v. Yugular interna Tiroides

Hipofaringe-Laringe • Hipofaringe: • Es la continuación caudal del espacio faríngeo mucoso, situada entre la orofaringe y el esófago. • Se extiende desde el pliegue aritenoepiglótico hasta el cartílago cricoides (m. cricofaríngeo). • Se sitúa bajo la orofaringe y sobre el esófago cervical. • Contenido: • Seno piriforme: • Receso anterolateral de la hipofaringe. • Su ápex (inferior) se encuentra a nivel de las cuerdas vocales verdaderas. • Su borde anteromedial es posterior la pared del pliegue aritenoepiglótico ( supraglótis marginal) • Pared posterior: • Continuación inferior con la pared posterior de la orofaringe. • Región post-cricoidea: • Pared anterior de la baja hipofaringe. • Interfaz entre la hipofaringe y la laringe. • Se extiende desde la articulación cricoaritenoidea hasta el borde inferior del cricoides. • Plexo faríngeo (CN 9-10): motor y sensitivo. Hipofaringe Laringe

Hipofaringe-Laringe • Laringe: • Unión entre vía aérea alta y baja. • Se extiende desde los pliegues glosoepiglótico y faringoepiglótico hasta el borde inferior del cricoides. • Se sitúa bajo la orofaringe y sobre la tráquea. • Contenido: • Cartílagos laríngeos: La osificación de los cartílagos laríngeos aumenta con la edad. La osificación completa permite determinar más fácilmente la invasión tumoral. • Tiroides: es el más grande. Las dos láminas anteriores se unen en la línea media anterior formando un ángulo agudo. El aspecto superior está indentado por muesca tiroidea superior. Las láminas se elongan hacia atrás para formar los cuernos. En los cuernos superiores se inserta elligamento tirohioideo. Los cuernos inferiores se articulan con los lados del cartílago cricoides en la articulación cricotiroidea. • Cricoides: es el único anillo completo en la endolaringe y tráquea. Proporciona integridad estructural. Tiene dos porciones: arco anterior y lámina posterior, lo que le da una forma en “anillo de sello”. El borde inferior del cartílago cricoides es la unión entre la laringe, por arriba, y la tráquea por debajo. • Aritenoides: son pares, piramidales, situados encima de la lámina posterior del cricoides. Las apófisis vocales son las proyecciones anteriores donde se insertan los márgenes posteriores de las cuerdas vocales. • Corniculado: son restos del proceso superior del aritenoides, en el interior del pliegue aritenoepiglótico Cuerno superior tiroides Margen libre de la epiglotis Hioides Apertura para rama superior de n. laríngeo Membrana tirohioidea Muesca tiroidea superior Tiroides Cuerno inferior tiroides Membrana cricotiroidea Cricoides Primer anillo traqueal Aritenoides Corniculado

Hipofaringe-Laringe Valéculas Epiglotis • La endolaringe: se subdivide en: • Supraglótis: • se extiende desde la punta de la epiglotis por arriba a los ventrículos laríngeos por abajo. • Vestíbulo laríngeo: espacio aéreo dentro de la laringe supraglótica. • Epiglotis:El "tallo" que une la epiglotis a la lámina tiroidea: petiolo. Se inserta en el cartílago tiroideo mediante el ligamento tiroepiglótico. La epiglotis se une al hioides mediante el ligamento hioepiglótico. La cresta de la membrana mucosa sobre el ligamento hioepiglótico es el pliegue glosoepiglótico,se inserta en la línea media, entre las valéculas. Se diferencian dos zonas en la epiglotis: borde libre (suprahioidea) y porción fija (infrahioidea). • Cuerdas vocales falsas: superficies mucosas del vestíbulo laríngeo de la supraglótis. El par de espacios paraglóticos están por detrás de ellas. • Aritenoides: cruza la supraglótis y la glotis. El tejido que se proyecta desde la punta cefálica de los cartílagos aritenoides al borde inferolateral de la epiglotis es el pliegue ariepiglótico, que son el margen superolateral de la supraglótis, y la separan del seno piriforme ( hipofaringe). • Espacios paraglóticos: un par de regiones grasas por detrás de las cuerdas verdaderas y falsas. Terminan inferiormente a nivel de la superficie inferior de las cuerdas vocales verdaderas, y superiormente se fusionan con el espacio preepiglótico. • Espacio preepiglótico: espacio con forma de C, lleno de grasa, situado entre el hioides, anteriormente, y la epiglotis, posteriormente. Este espacio está partido por la mitad por el ligamento hioepiglótico. Los espacios grasos descritos son de importancia porque en ellos puede localizarse un CaCE oculto y además por la ausencia de planos fasciales que los limiten el CaCE puede propagarse libremente de uno a otro. Hioides Pliegue ariepiglótico Seno piriforme c. Tiroides c. Cricoides Tráquea Espacio preepiglótico Espacio paraepiglótico Cuerda vocal falsa Ventrículo laríngeo Cuerda vocal verdadera

Hipofaringe-Laringe • La endolaringe: se subdivide en: • Glotis: incluye: • Cuerdas vocales verdaderas: son las únicas estructuras de partes blandas de la región glótica. Compuestas por m. tiroaritenoideo, sus fibras mediales son el m. vocal. En respiración tranquila las cuerdas vocales están en su estado relajado, abducido (separadas) .En apnea se juntan en la línea media. • Comisura anterior : punto de unión anterior, en la línea media, de las cuerdas vocales verdaderas. Su espesor siempre debe ser inferior a 1 mm. Se valora en el plano axial durante la respiración tranquila. • Comisura posterior : superficie mucosa en la superficie anterior del cartílago cricoides, entre los cartílagos aritenoides. No debe superar 1mm. • Subglotis: Se extiende desde la superficie inferior de las cuerdas vocales, por encima, a la superficie inferior del cartílago cricoides. La superficie mucosa del área subglótica está adherida al cricoides, a excepción del área inmediata a la superficie inferior de las cuerdas vocales verdaderas. Cualquier tejido visible en el lado de la vía aérea de la laringe subglótica debe ser inspeccionado con cuidado. • El cono elástico: membrana fibroelástica que se extiende desde el cricoides, por abajo, al margen medial de las cuerdas vocales, por arriba. • Membrana cuadrangular: membrana fibrosa que se extiende desde la parte alta del aritenoides y corniculado (posteriormente) al margen lateral de la epiglotis (anteriormente). Margen medial del espacio paraglótico.

Hipofaringe-Laringe Espacio preepiglótico Espacio paraepiglótico Hioides Proceso superior del aritenoides Valéculas Pliegue glosoepiglótico Cuerda vocal falsa Pliegue faringoepiglótico Comisura anterior Borde libre de la epiglotis Pared posterior de la faringe M. Faríngeo constrictor Cuerda vocal verdadera Ligamento tiroepiglótico Tiroides M.tiroaritenoideo Porción fija de la epiglotis M. Vocal Seno piriforme Proceso vocal de aritenoides Pliegue ariepiglótico Unión tiroaritenoidea M.Cricoaritenoideo posterior Cricoides Hipofaringe postcricoidea

Hipofaringe-Laringe • Tiroides • Hioides • Cuerda vocal verdadera • Espacio cricotiroideo • M. Cricoaritenoideo posterior • Hipofaringe postcricoidea • Tiroides • Cricoides • Pared posterior de la hipofaringe • M. Faríngeo posterior • Cricoides • M. Largo del cuello • Membrana cricotiroidea • Glándula Tiroides • Articulación cricotiroidea • Nervio laríngeo recurrente • Cuerno inferior del Tiroides • Cricoides

Niveles ganglionares cervicales • Se establecen siete niveles o localizaciones ganglionares universales, que permiten una adecuada comunicación entre los diferentes especialistas médicos (oncólogos, cirujanos, radiólogos,…) • Otros grupos ganglionares son definidos según su localización anatómica: faciales, parotídeos y retrofaríngeo. • Un 90% de los cánceres de cabeza y cuello son carcinomas escamosos • En el adulto, ante la presencia de una masa cervical de nueva aparición (al menos que muestre un claro origen tiroideo) y ausencia de signos de infección, se debe considerar que se trata de una adenopatía metastásica de carcinoma escamoso de cabeza y cuello hasta que se demuestre lo contrario. • Siendo la adenopatía maligna la masa cervical infrahioidea más frecuente en el adulto • En el estudio del carcinoma escamoso de cabeza y cuello sólo se emplea de rutina los cinco primeros niveles • El factor pronostico de mayor importancia en el carcinoma escamoso es la presencia y el número de metástasis ganglionares • La afectación ganglionar se correlaciona directamente con la supervivencia • La presencia de una única adenopatía maligna implica una disminución de la supervivencia a los 5 años del 50% • La afectación metastasica ganglionar bilateral supone una reducción de la supervivencia superior al 75% • La extensión extracapsular genera una disminución de la supervivencia del 15 %

Niveles ganglionares cervicales • Técnicas de estudio: • Estadificación ganglionar en Ca cabeza y cuello: • CT con civ o MR T1+c ( T2 supresión grasa y difusión: incrementan la detección ganglionar) • Extensión: desde base de cráneo a clavículas • Ca diferenciado de tiroides: • Se prefiere MR • Extensión: desde base de cráneo a carina • CT/PET: utilidad en la valoración del carcinoma de cabeza y cuello. Permite detectar actividad en pequeñas adenopatías malignas y planificar el tratamiento. No existe un estadiaje estándar CT/PET, salvo que se sospechen metástasis a distancia.

Niveles ganglionares cervicales VA IIA IIB IA VB IB III VI IV VII

Niveles ganglionares cervicales Forma redondeada Perdida de hilio graso Necrosis central Defecto focal nodal Afectación extracapsular, estriación plano graso Criterios de malignidad

Niveles ganglionares cervicales • Ganglio centinela: se considera el primer lugar de drenaje linfático que es específico para cada tumor primario de cabeza y cuello.

Niveles ganglionares cervicales • Nivel I: • Inferiores al hioides y anteriores al borde posterior de la glándula submandibular • Se dividen en dos grupos: • La mayor parte de las adenopatías localizadas a este nivel son reactivas o incidentales • Ante paciente con Ca escamoso, se consideran patológicos: los mayores a 1.5 cm en su eje corto. • Ganglio centinela: de cavidad oral, junto con los niveles II y III. • Submentonianos IA: • En la línea media del espacio submandibular, situados entre los vientres anteriores de ambos digástricos • Recibe drenaje de los labios, mentón, suelo de la boca, porción anterior de la lengua • Drenan en : grupo submandibular • Submandibulares IB: • Situados alrededor y anteriores a la glándula submandibular, en el espacio submandibular. • Recibe drenaje de los labios, mentón, suelo de la boca, lengua • Drenan en: ganglios de la cadena yugular interna IA IB Vientre anterior m. digaástrico G. submandibular

Niveles ganglionares cervicales • Ganglios de la cadena yugular interna: • Se localizan a lo largo del trayecto de la vena yugular interna, externos a la vaina carotídea, anteriores al esternocleidomastoideo • Reciben drenaje linfático de: espacios parotídeo, retrofaringeo, submandibular y ggfaciales • Drenan en :troncos linfáticos yugulares, que drenan secundariamente en v. subclavia o en v. yugular interna o conducto torácico. • Se dividen en tres niveles: • Nivel II: yugulares internos superiores • Nivel III: yugulares internos medios • Nivel IV: yugulares internos inferiores Nivel II c. hioides Nivel III c. cricoides Nivel IV El hioides separa el nivel II del nivel III. El nivel III se sitúa entre el hioides y el cricoides. El nivel IV se extiende desde el cricoides hasta la clavícula.

Niveles ganglionares cervicales • Nivel II: Ganglios de la cadena yugular interna superiores • Se localizan inferiores a la base del cráneo, desde el vientre posterior del digástrico hasta el borde inferior del hioides, anteriores al borde posterior del m. esternocleidomastoideo y posteriores al borde posterior de la glándula submandibular. • En pacientes con ca escamoso de cabeza y cuello el límite alto de la normalidad se encuentra en 1.5 cm. en su eje corto. • Ganglios reactivos son comunes a este nivel, pudiéndose ser grandes( mayores a 1.5 cm.), en caso de infección bacteriana o viral. • Se incluye : • gg yugulodigástrico, situado en el ápex de la cadena yugular interna, en el ángulo de la mandíbula. • Ganglio de Virchow: Ganglio "insignia" (inferior) entre los ganglios más inferiores de al cadena cervical profunda • Cuando este ganglio está afectado, sin otros ganglios en el cuello superior, el tumor primario debe buscarse en el tórax o en el abdomen. • Ganglios centinelas: • Orofaringe • Nasofaringe • Cavidad oral • Laringe • Hipofaringe • Se clasifican en dos grupos: • IIA: anteriores, mediales, laterales o posteriores a vena yugular interna y estando en contacto con ella. • IIB: posteriores y mostrando plano de separación graso respecto a v. yugular interna. IIA Vena yugular interna Esternocleidomastoideo IIIB

Niveles ganglionares cervicales • Nivel III: ganglios yugulares internos medios: • Situados desde el hioides hasta el borde inferior del cartílago cricoides, anteriores al borde posterior del esternocleidomastoideo. • En pacientes con carcinoma escamoso considerar patológicos aquellos ganglios mayores a 1.5cm en su eje corto. • Afectados en: • Ca orofaringe avanzado • Nasofaringe • Laringe supraglótica • Hipofaringe • Se clasifican en dos grupos: • IIIA: anteriores, mediales, laterales o posteriores a vena yugular interna y estando en contacto con ella. • IIIB: posteriores y mostrando plano de separación graso respecto a v. yugular interna. IIIA Vena yugular interna IIIB Esternocleidomastoideo

Niveles ganglionares cervicales • Nivel IV: ganglios yugulares internos inferiores: • Situados bajo el borde inferior del cartílago cricoides hasta las clavículas, anteriores y laterales a la carótida y anteriores a la línea que pasa por el borde posterior del m escaleno anterior. • En pacientes con carcinoma escamoso considerar patológicos aquellos ganglios mayores a 1.5cm en su eje corto. • Afectados en: • Ca orofaringe avanzado • Laringe • Hipofaringe • Tiroides • Esófago IV Carótida interna Escaleno anterior

Niveles ganglionares cervicales • Nivel V: ganglios del espacio cervical posterior • 1)Cadena espinal accesoria: • Se sitúan en el espacio cervical posterior, a lo largo del trayecto del pc. IX, posteriores al borde posterior del m. esternocleidomastoideo • Reciben drenaje: de ganglios occipitales, parotídeos, cuello cabelludo parietal , cuello lateral y linfáticos de los hombros. • Drenaje a : cadena cervical transversa. • Afectados rara vez en Ca escamoso, más frecuente en linfoma, melanoma o enfermedad metastásica sistémica. • Ante la presencia de adenopatía patológica en ausencia de tumoración primaria valorar nasofaringe. • Se clasifican en dos grupos: • VA: desde base de cráneo a cartílago cricoides • VB: desde cartílago cricoides a clavículas • 2)Cadena transversa cervical: • Situados en fosa supraclavicular, paralelamente a la clavícula • Recibe drenaje: de cadena yugular interna, cadena espinal accesoria, pared torácica antero-superior y piel del región antero-lateral del cuello. • El drenaje idéntico al de la cadena cervical profunda VA VB

Niveles ganglionares cervicales • Nivel VI: ganglios cervicales anteriores • Situados entre el hioides hasta el manubrio esternal, entre ambas carótidas internas • Se clasifican en tres grupos: • Pretraqueal: • Siguen el trayecto de la vena yugular externa, situada en la fascia cervical superficial, externa a los músculos pretiroideos. • Recibe drenaje de la piel y de los músculos de la parte anterior del cuello. • Drenan en mediastino superior. • Prelaríngea o cadena delfiniana: • Son ganglios superficiales situados en la línea media del cuello. • El ganglio delfiniano se localiza en el extremo superior de la cadena. • Cuando está afectado en un paciente con Ca escamoso debe valorarse la región subglótica. • Recibe drenaje de los linfáticos de la laringe subglótica y del tiroides. • Drenan en mediastino superior. • Paratraqueal: • Siguen el trayecto del surco traqueo-esofágico, laterales a la tráquea y posteriores al tiroides, en el espacio visceral del cuello infrahioideo. • Reciben drenaje de la tráquea, tiroides y esófago. • Drenan inferiormente en el mediastino superior. • El más superior de estos ganglios se sitúa justo posterior al polo superior del tiroides, pudiendo ser confundido en las técnicas de imagen con adenoma paratiroideo. VI

Niveles ganglionares cervicales • Nivel VII: mediastínicos superiores • Situados entre ambas carótidas, por debajo del manubrio esternal hasta la vena innominada VII

Anatomía cervical