Ihanteelliset hoitoketjut Matti Holi, YL, Peijaksen klinikkaryhmä / HYKS psykiatria

1. Ihanteelliset hoitoketjutMatti Holi, YL, Peijaksen klinikkaryhmä / HYKS psykiatria

2. Palveluketju? • Palveluketjulla tarkoitetaan asiakkaan ongelmaa selvittäviä, eri toimijoiden yhdessä tai erikseen tuottamien palvelujen kokonaisuutta. Palveluketju sisältää myös kolmannen sektorin palveluja.

3. Palveluketju? • Asiakkaan yhtäjaksoisesti tai peräkkäin käyttämiä sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka asiakkaan näkökulmasta muodostavat saumattoman kokonaisuuden.

4. Palveluketju: • Lähtökohta asiakkaan / potilaan ongelma: • Palvelujen keskipisteessä on asiakas tarpeineen ja ongelmineen • Määrittely ei ole lääketieteellisesti rajattu – palveluketjut voivat olla enemmän tai vähemmän lääketieteellispainotteisia.

5. Palveluketju: • Useimmiten erilaisia toimijoita, jotka toimivat asiakkaan ongelman ympärillä yhdessä tai erikseen. • Kolmas sektori mukana

6. Ihanteelliset palveluketjut • Asiakkaan / potilaan näkökulma • Kuntamaksajan / veronmaksajan näkökulma • Organisaatioiden / toimijoiden näkökulma

7. Ihanteellinen palveluketju: asiakkaan näkökulma • Asiakas ei huomaa koko ketjua: • Hän löytää helposti paikan josta alkaa hakea apua. • Mikäli ensimmäisessä paikassa ongelma ei kokonaan ratkea, hän siirtyy ketjussa eteenpäin portaattomasti ja joustavasti • ei huomaa organisaatiorajoja • ei toista asiaansa montaa kertaa, koska tarvittava tieto hänestä välittyy • ei odota turhaan • kaikki tarvittavat osatekijät / palvelut löytyvät • ketjussa ei ole aukkoja / saumakohtia, joihin pudota

8. Ihanteellinen palveluketju: veronmaksajan näkökulma • Ylimääräistä rahaa ei kulu: • Ei odottamisiin väärissä paikoissa / laitoksissa • Ei päällekkäisiin palveluihin • Ei ketjun hitaudesta johtuviin ongelmien kroonistumisiin, jotka tuovat kuluja ja kärsimystä.

9. Ihanteellinen palveluketju: toimijoiden näkökulma • Toimijoilla on selvät roolit, rajaukset, yhteistyölinjaukset, ei toistuvia setvimisiä yksittäistapausten osalta. • Asiakkaat eivät jonota / odota seuraavaan portaaseen siirtymistä, ketju ei staassaa. • Ketjussa ei ole aukkoja / katveita. => Jokainen toimija pääsee tekemään sitä mitä parhaiten osaa.

10. Miten rakennetaan ihanteellinen palveluketju (1) • Hahmotetaan erilaisia yleisiä ongelmia, joita alueen asukkaat kokevat – osa niistä on lääketieteellispainotteisia, osa ei: • Psykoosipotilaan palveluketju (oireiden tunnistaminen TK:ssa– akuuttisairaala-kuntoutussairaala – psykiatrian poliklinikka (+asumispalvelut – tuettu asuminen – kaupungin vuokra-asunto + kolmannen sektorin toimijoita päivittäisiin aktiviteetteihin)

11. Miten rakennetaan ihanteellinen palveluketju (2) • Luodaan toimijoiden välinen konsensus siitä mitä kukakin tekee: • TK • ESH (aku,kuntoutusos,kuntoutuspkl) • Asumispalvelut (eriasteisesti tuetut) • Kaupungin vuokra-asunnot • Kolmannen sektorin toimijat (potilasjärjestöt, Klubitalo ym.)

12. Miten rakennetaan ihanteellinen palveluketju (3) • Tehdään se helposti lähestyttäväksi – selkokielinen ymmärrettävä asukkaalle, jotta löytää ”ketjun pään” • Asukkaiden informointi? • Ketjun alkupään toimijoiden informointi • Esim psykoosioireiden tunnistamiskoulutuksia TK:een • Mielenterveysportaali omaisten ja asiakkaiden käytössä.

13. Miten huolletaan ihanteellista palveluketjua? • Ketjun toimivuutta seurataan (välineet, esim Navitas – siirtoviiveseuranta), ja sillä on vastuutaho (riippuen ketjusta)? • Toimijoiden välinen yhteydenpitokanava – esim. kun ketjussa tukoksia. • Esim.potilaita jonottaa avohoitoon / palvelukoteihin – nopea palaveri – halvempaa ja inhimillisempää lisätä tukiasumista, kuin odottaa kalliimmassa ESH:ssa.

14. Esimerkkejä psykiatriaan painottuvista palveluketjuista: • Kaksi keskeistä, toisistaan eroavaa kansanterveydellisesti ja taloudellisesti merkittävää potilasryhmää: • Psykoosipotilaat (äsken käytiin läpi) • Masennuspotilaat

15. Millainen voisi olla Masennuspotilaan palveluketju: Konkretisoin. • Osa elementeistä on vasta kehitteillä. • En käsittele ennaltaehkäisyn kaikkia ulottuvuuksia, vaikka palveluketjun tekijöiden tulee miettiä niitäkin.

16. Masennuksen palveluketjun alku: • Erilaisiin elämäntilanteisiin liittyviä oireita, jotka saattavat johtaa kliiniseen masennustilaan: • Oman tilanteen hahmottaminen MT-portaalin avulla, sekä tarvittaessa hakeutuminen • Työterveyshuoltoon (ristiriita töissä tai uupumus) • Alueen kolmannen sektorin elämäntilannekohtaisiin palveluihin (uupumus perhetilanteeseen – perheneuvola, parisuhdekriisi-perheasiainneuvottelukeskus, omaisen menetys – sururyhmä) • Suurimmalle osalle riittää.

17. http://mielenterveystalo.hus.fi

18. Masennuksen palveluketjun jatko (1) • Masennustila: siirtyminen TK:een / TTH:oon jossa saadaan Depressiohoitajan psykososiaalinen hoito / työterveyshoitajan työkyvyn tuki, sekä lääkehoidon tarpeen arviointi. • Tarvittaessa nettiterapia, potilas edelleen perusterveydenhuollon lääkärin hoidossa, mutta saa ESH-tasoisen intervention • Suurimmalle osalle riittää.

19. Verkkoterapiat Paikkaavat aukkoa hoitoketjuissamme -Lievät /keskivaikeat masennukset ja ahdistuneisuushäiriöt hyötyisivät terapiasta Perusterveydenhuollossa, ei juurikaan tarjolla terapioita. HUS-alueella kymmeniä tuhansia potentiaalisesti näistä hyötyviä potilaita. Tarkka kohdennus - diagnoosipohjaisia, lääkärin lähete. Kyse ei siis hyvinvoinnin/hyvänolon lisäämismarkkinoista.

20. Masennuksen verkkoterapia:

22. Masennuksen palveluketju (2) • PTH:n hoitoihin reagoimaton masennustila: • ESH konsultoidaan matalalla kynnyksellä (Puhelin, paperi, jalkautuminen TK:een ja PTH-ESH yhteispalaveri) • Ohjaus ESH:oon - > nopea arviointi akuuttipoliklinikalla- lääkitystä tehostetaan ja soveltuvat potilaat ohjataan nopeaan lyhytterapian aloitukseen. • Jos ei tähän sovellu (useimmat eivät -häiriö liian vaikea) tehostetaan lääkityskokeiluja, ja tehdään terapia-arvio.

23. Masennuksen palveluketju (3) • Jos ei riitä, polikliininen ECT-hoito • Jos ei toivu – kuntoutustuki, ja sujuva siirto ylläpitohoitoon PTH:ssa (esim. VALO / Hyvä Mieli-projekteissa luotu malli). • 3 sektorin palveluiden avulla sisältöä ja laatua masennuspotilaan päivään.

24. Kiitos!