Konstrikcinis perikarditas (KP)

1. Konstrikcinisperikarditas (KP) Parengė: Rez. Rūta Arbačiauskaitė Vadovė: Doc. Aušra Kavoliūnienė 2010 10 18

3. Konstrikcinis perikarditas yra lėtinio širdiplėvės uždegimo padarinys. Konstrikcija (suveržimas) sunkina skilvelių prisipildymą ir sutrikdo skilvelių funkciją, todėl pacientai dažnai būna neįgalūs. Širdies ligos: universiteto vadovėlis/ Sudarytojas R.Žaliūnas. Atsakingas redaktosius P. Zabiela. Kaunas 2009. p.211.

4. ISTORIJA • 1113-1162m.Avenzoaraprašė serofibrininį perikarditą. • 1654-1720m. Lancisi paminėjo perikardo sąaugų susidarymo pasėkmes. • 1873m. Kusmaulis įvedė naują terminą “pulsus paradoxus”. • 1896m.buvo pristatyta Piko ligos* ( “kardialinė cirozė’) sąvoka. • 1982m. Isner įrodė KT svarbą, diagnozuojant konstrikcinį perikarditą (KP). *“Pulsus paradoxus’ – tai pulsinės bangos iškritimas įkvėpimo metu. *Piko liga - sutrikęs sfingolipidų (membraninių lipidų) skaidymas ir kaupimas audiniuose bei organuose. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510. Goldman L., AusielloD. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 501ю

5. ETIOLOGIJA Dažniausios KP priežastys yra: • idiopatinis ar virusinis (šiuo metu yra labiausiai paplitę vakarų pasaulyje); • taikyta tarpusienio organų radioterapija; • atliktos širdies operacijos, kateterinės procedūros, buvęs hemoperikardas; • tuberkuliozinis (vis dar išlieka dažna KP priežastis tiek išsivysčiusiose, tiek besivystančiose pasaulio šalyse); • kitos: inkstų funkcijos nepakankamumas gydant hemodialize, grybinis, parazitinis perikarditas, navikinė širdiplėvės infiltracija, jungiamojo audinio ligos. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.

6. KLINIKA • Lėtinio diastolinio ŠN požymiai: pilnumo pojūtis pilve pavalgius, dispepsija, meteorizmas, flatulencija, vėliau – anoreksija, ascitas ir vėliausiai atsirandančios edemos. • Padidėjus diastoliniam spaudimui DS ir KS >15-30mmHg, atsiranda veninės PH požymiai: dusulys, kosulys, ortopnėja. • Vėliausiai pasireiškia medžiagų apykaitos sutrikimo požymiai: silpnumas, raumenų atrofija, svorio mažėjimas, išsekimas. • Winter MM. Pericardial Diseases. In.: Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine/ ed. by Douglas P.Zipes, et al. 7th ed. • Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p.1757-81. • Goldman L., AusielloD. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.

7. PATOFIZIOLOGIJA (1) Konstrikciją sukelia padidėjęs diastolinis spaudimas, kuris susilygina su visų širdies ertmių ir plaučių kapiliarųspaudimu. Hemodinamikos pokyčiai: • Ankstyvas greitas diastolinis prisipildymas dėl padidėjusio veninio spaudimo. • Prieširdžių ir skilvelių spaudimas ankstyvos diastolės metu susilygina, todėl dešiniojo prieširdžio, dešiniojo skilvelio, plaučių arterijų bei kapiliarų spaudimo kreivėse matomas gilus “y” diastolės metu. Tad venų spaudimo kreivė yra “M” ar “W” raidžių konfigūracijos. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.

8. PATOFIZIOLOGIJA (2) Hemodinamikos pokyčiai: • Veninė kraujotaka iš tuščiosios venos į dešinįjį prieširdį greitėja ankstyvosios diastolės metu ir yra didesnė nei sistolės metu. • Įkvėpimo metu sisteminis veninis kraujospūdis ir dešiniojo prieširdžio spaudimas nemažėja, todėl veninė tėkmė į dešinįjį prieširdį nedidėja. Kusmaulio simptomas nurodo veninio kraujospūdžio padidėjimą įkvėpus. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.

9. RENTGENO TYRIMAS Gali būti: • Širdiplėvės apkalkėjimas DS priekiniame ir diafragmos paviršiuose (šoninėse projekcijose matoma geriau) • Skystis krūtinplėvėse. Interneto svetainė. Interneto prieiga: LearningRadiology.com

10. ECHOKARDIOGRAFIJA (1) M ir 2D-echokardiografiniaikonstrikcijospožymis: • Visceralinio ir parietalinio širdiplėvės lapelių sustorėjimas ir užkalkėjimas. Interneto svetainė. Interneto prieiga: LearningRadiology.com

11. ECHOKARDIOGRAFIJA (2) • Netiesioginiai konstrikcijos požymiai: • Pakitęs TPS pertvaros judesys- staigus judesys KS link įkvepiant. • KSUS judesio amplitudės sumažėjimas diastolės tarpsniu. • KS skersmuo nepadidėja po ankstyvojo prisipildymo.Vieno skilvelio padidėjimas yra susijęs su atitinkamu kito sumažėjimu, nes širdies ertmių talpa yra nekintanti (“imobilizuota širdis”). • Apatinėstuščiosios venos, kepenų venų išsiplėtusios, jų diametras neturi ryšio su kvėpavimo fazėmis. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510. Goldman L., AusielloD. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.

12. ECHOKARDIOGRAFIJA (3) Doplerografija siejama su kvėpavimo fazėmis yra pats svarbiausias tyrimas siekiant atskirti konstrikciją nuo restrikcijos. • Įkvėpimo metu didžiausias kraujo tekmės greitis pro triburį vožtuvą padidėja >40%, o pro dviburį sumažėja >25%. • Didžiausios kraujo tėkmės pro dviburį vožtuvą desceleracijos trukmė sutrumpėja- dažniausiai <160msek. • Izovoliumetrinės relaksacijos trukmės padidėjimas 20% įkvėpimo metu. • Iškvėpimo metu kepenų venos: sumažėja tiesioginės diastolinės tėkmės ir padidėja diastolinės atbulinės tėkmės greičiai. • Kvėpavimo fazių metu plaučių venos diastolinės tėkmės greičio pokyčiai >25%. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510. Širdies ligos: universiteto vadovėlis/ Sudarytojas R.Žaliūnas. Atsakingas redaktosius P. Zabiela. Kaunas 2009. p.211.

13. ELEKTROKARDIOGRAFIJA • KP būdingi nesavitieji pokyčiai: • Sumažėjęs QRS voltažas. • T dantelio suplokštėjimas arba inversija daugelyje derivacijų. • Kairiojo prieširdžio padidėjimas. • Lėtinis PV, kai padidėja KPr. • AV laidumo sutrikimai ir Q dantelis (jei kalkės). • Dešiniojo skilvelio hipertrofija ir deksograma 5%. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510. Goldman L., AusielloD. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.

14. BNP(PLAZMOS NATRIUREZINIS PEPTIDAS) • BNP koncentracija plazmoje yravertingas žymuosiekiantatskirtikonstrikciją nuo restrikcijos. BNP koncentracija plazmoje yra didesnė kai yra restrikcinė KMP ir mažesnė, kai yra KP, bet tik tuomet kai yra pirminis KP. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.

15. KOMPIUTERINĖ TOMOGRAFIJA KT yra plačiai naudojama tiksliau nustatyti: • dalinį ar visišką širdiplėvės užkalkėjimą; • vamzdžio formos skilvelius; • prieširdžių padidėjimą; • tuščiųjų venų išsiplėtimą; • miokardo atrofiją/fibrozę. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510. Interneto svetainė. Internetinė prieiga: www.rad.usuhs.edu. MedPix TM. Medical Image Datebase.

16. Vienodas perikardo sustorėjimas virš dešiniojo ir kairiojo skilvelių. Po kontrasto suleidimo išryškėjęs perikardo kontūtaras. MAGNETINIS BRANDUOLIŲ REZONANSO TYRIMAS Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.

17. INVAZINIS HEMODINAMIKOS TYRIMAS Dešiniojo skilvelio kateterizavimas nustato: • būdingą skilvelio prisipildymo kreivę – “kvadratinės šaknies” kreivę: slėgis greitai kinta ankstyvosios diastolės tarpsniu ir vėliau nedidėja; • slėgio diastolės pabaigoje susilyginimą DS ir KS (slėgis skiriasi ≤5mmHg, mažas MŠT). • Goldman L., AusielloD. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457. • Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.

18. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA Kitos priežastys, lemiančios slėgio diastolės metu susilyginimą tarp abiejų skilvelių: • Dehidracija; • Perikardo tamponada; • Restrikcinė kardiomiopatija (KMP); • Dilatacinė KMP; • Prieširdžių pertvaros defektas; • Lėtinė obstrukcinė plaučių liga. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.

19. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA(KONSTRIKCINIS PERIKARDITAS IR DEHIDRACIJA) 1. 1litro skysčių į veną boliusas gali padidinti diastolinį spaudimą, tada slėgio skirtumas diastolės pabaigoje tarp KS ir DS bus ≥5mmHg dehidratuotiems pacientamas nesergantiems KP ir tai patvirtintų dehidraciją. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.

20. Goldman L., AusielloD. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.

21. Goldman L., AusielloD. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.

22. Goldman L., AusielloD. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.

23. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA 4. Dilatacinė KMP • Širdies perkusinių ribų išsiplėtimas; • EKG: R dantelis “nepriauga” V1-V4 derivacijų, užrašomas QS kompleksas, imituojanti MI, kai jo nėra; • Krūtinės ląstos rentgenograma: kardiotorakalinis indeksas ( krūtinės ląstos ir širdies skersmens santykis) >0,5; • Echokardiografinis tyrimas: širdies ertmių išsiplėtimas, labai sumažėjusi sistolinė f-ja ( IF<30% ) kartu su diastoline disfunkcija; • Endomiokardo biopsija: histologiniai pokyčiai būdingi dilatacinei KMP. Harrison T.R., Resnik W.R., Wintrobe M.M. et al. Harrison’s PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 11th edition 1987; 1013-1014.

24. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA 5. PPD • Savitoji auskultacija ties plautine arterija: II-III’ midsistolinis išstūmimo tipo ūžesys ir ten pat platus nekintantis II tono skilimas; • EKG: dalinėDHKB 80% atv., rečiau visiška DHKB, DS, DPr hipertrofija, plautinės hipertenzijos požymiai; • Krūtinės ląstos rentgenograma: hipervolemijos požymiai, širdies padidėjimas, kurį lemia DS ir DPr išsiplėtimas, išsiplėtusi PA; • Echokardiografinis tyrimas: nustatomas defektas ir jo dydis, netiesioginiai požymiai – DSH ir išsiplėtimas bei pakitęs TPS judesys. Camm A.J., Lüscher T.F., Serruys P.W. et al. The ESC textbook of Cardiovascular Medicine 2006; 572-574.

25. DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA 6. LOPL • Auskultuojant plaučius girdimi sausi, įvairaus tembro karkalai, kai yra plaučių emfizema- susilpnėjęs vezikulinis alsavimas, perkutuojant – dėžės garsas. • Auskultuojant širdį – duslūs širdies tonai, akcentuotas II tonas ties plautiniu kamienu; • Krūtinės ląstos rentgenograma: emfizemaibūdingi požymiai- platūs tarpšonkauliniai tarpai, suplokštėjusi ir nusileidusi diafragma, sumažėjęs širdies šešėlis; • Spirometrija: obstrukcinio tipo ventiliacinės plaučių funkcijos sutrikimas: ↓FEV1, ↓FEV1/VC, ↓FEV1/FVC; • Kraujo tyrimas:tiriant kraują, dažniausiai nustatoma antrinėseritrocitozės požymių (padidėjęs hematokrito rodiklis, eritrocitų skaičius ir hemoglobino kiekis, sumažėjęs ENG). • Kraujo dujų tyrimas:ligos pradžioje nustatoma hipoksemija, vėliau – hipoksemija ir hiperkapnija. Goldman L., AusielloD. et al. Cecil textbook of Medicine 22nd edition 2004; 456-457.

26. KP GYDYMAS • Vaistais gydomi tik ŠN ir tachiaritmijos. • Jei KP yra besimptomis ar simptomai neišreikšti ar yra konstrikcijos-restrikcijos derinys, diuretikai gali būti skiriami pradiniam gydymui net tada, kai yra sunki ar galutinė KP ligos stadija. • Gydant tuberkuliozinį KP, savitasis TBC gydymas turi būti skiriamas ne mažiau kaip 2mėn.iki operacijos. • Tuoj po operacijos galimas mažo MŠT sindromas, gydomas skysčių infuzijomis, katecholaminais, digoksinu, esant atsparumui-intraaortine kontrapulsacija. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.

27. KP GYDYMAS INTERVENCINIS GYDYMAS • Galima atlikti perkutaninę balioninę perikardiotomiją ir dalinai šalinti konstrikciją (“perikardo langas”). CHIRURGINIS GYDYMAS • Perikardektomija yra vienintelis pasirinkimas. Širdiplėvė atskiriama nuo: DS priekinio ir apatinio paviršių, KS anterolateralinio paviršiaus, atrioventrikulinės vagos, stambiųjų kraujagyslių. Perioperacinis mirtingumas yra labai didelis. • Visceralinė dekortikacija indikuotina tik ligai įsisenėjus. Schwefer M., Aschenbach R., Heidemann J.et al. Constrictive pericarditis, still a diagnostic challenge:comprehensive rewiev of clinical management. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:502-510.

28. AČIŪ!