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A Prevenção é o Pilar Para a Sustentabilidade do Tratamento

A Prevenção é o Pilar Para a Sustentabilidade do Tratamento. 700,000 pessoas iniciaram terapêutica antiretroviral em 2006 28% daqueles que necessitavam 4,300,000 novas infecções 6 novas infecções por cada pessoas que iniciou a terapêutica. transmissão.

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A Prevenção é o Pilar Para a Sustentabilidade do Tratamento

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  1. A Prevenção é o PilarPara a Sustentabilidade do Tratamento 700,000 pessoas iniciaram terapêutica antiretroviral em 2006 28% daqueles que necessitavam 4,300,000 novas infecções 6 novas infecções por cada pessoas que iniciou a terapêutica

  2. transmissão • Não deve ser permitido que o preconceito e estigma pervertam a ciência

  3. Risco a partir de acidente com agulhas 30% 3% 0.3% 8-15 milhões de infectados a nível mundial com Hep B através de acidentes com agulhas 2-4.5 milhões de infectados a nível mundial com Hep B através de acidentes com agulhas 70-150,000 milhões de infectados a nível mundial através de acidentes com agulhas

  4. Risco Relativo de Infecção por VIH Após Exposição Percutânea a Sangue Infectado por VIH

  5. Partilhar Copos e Talheres

  6. Beijo

  7. Utilização de uma sanita após alguém com VIH ter urinado na mesma

  8. Sexo Oral sem ejaculação

  9. Risco de Transmissão através do sexo Oral RecommendaçãoSuiça 29.1.1996 EKAF, BAG-Bulletin 3/96, 29.1.1996, p8-10 • Avaliação de Risco • Não há estudos disponíveis perspectiva • > 40 casos individuais documentados • Factores biológicos suportam baixo risco • Recommendação: • Sexo Oral considerado como “sexo seguro” • Excluir ejaculação na boca

  10. Outros risco de transmissão do VIH • 1:2‘500 • Sexo oral receptivo(HSH): 0.0004 / acto Vittinghoff, 1999, Am J. Epid • Sexo vaginal protegidoporpreservativos:  0.9 / 100 porutilizadoresfrequentes Davis, 1999, Perspectivas de Plan Familiar

  11. Não-Transmissão • Contactos Diários • Partilha de refeições/ alimentos • Partilha quarto de banho • Brincar/ trabalhar juntos

  12. Transmissão do VIH em casa Recomendações Suiças1986 95% CI: 0 - 0.01 BAG-Bulletin 1986 • Avaliação de risco • Não há casos individuais documentados • Factores biológicos pouco conhecidos • Poucos estudos retrospectivos

  13. VIH em Fluídos Corporais Sangue 18,000 Sémen 11,000 Fluído Vaginal 7,000 Fluído Amniótico 4,000 Saliva 1 Número médio de partículas de VIH em 1 ml destes fluídos corporais

  14. Partilha de Seringas

  15. Sexo Vaginal Sem Preservativo

  16. Sexo Vaginal com Preservativo

  17. Outros Riscos de Transmissão de VIH • 1:2‘500 • Sexo oral receptivo (HSH): 0.0004 / acto Vittinghoff, 1999, Am J. Epid • Sexo vaginal protegidoporpreservativos:  0.9 / 100 porutilizadoresfrequentes Davis, 1999, Perspectivas Plan Familiar

  18. Prevenções que Não Funcionaram Microbicidas x2 Diafragma x1 Inibição de Herpes x1 Vacinação x3 Idade da 1ª relação sexual 15 Número médio de parceiros sexuais aos 25 5 Utilização de preservativos 20-60% A.B.C – RakiIdade

  19. COL1492 Surfactante  risco em utilizadores elev. Ensaio Savvy -ve Carragard Inibidores de entrada não específicos 6, 2002 Fraca aderência. Sem efeito significativo Sulfato Celulose (Conrad) Parado – evidência de dano (não confirmado em 2do estudo.) Ensaios de Microbicidas

  20. Estudo Step Boa resposta imunológica(CTL) Sem protecção (risco elevado) Sem redução na carga viral entre os infectados

  21. Carga Viral - set points

  22. Resultados do Estudo Step

  23. Re-avaliação de vacinas • ? Anticorpos neutralisantes Regresso à ciência ⇌ Acaso

  24. Prevenções que funcionaram • Circuncisão

  25. Circuncisão- desconhecido • Efeito no comportamento • ? Eficaz nas mulheres • ? Eficaz em HSH

  26. 1. Estudo Australiano 2002 Sem efeito 2. Meta-análise (excepto anterior a HAART – 50%  neste grupo) HSH e circuncisão

  27. Prevenções que podem funcionar • Profilaxia química pré-exposição

  28. 100 75 Truvada Oral (n = 6); p = 0.0004 [HR = 7.8] 50 % Uninfected animals FTC injectável (n = 6); p = 0.005 [HR = 3.9] 25 TDF Oral (n = 4); p = 0.095 Controles (n = 18) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Número de exposições rectais Garcı´a-Lerma JG, Otten RA, Qari SH, Jackson E, Cong M, et al. (2008) Prevention of rectal SHIV transmission in macaques by daily or intermittent prophylaxis with emtricitabine and tenofovir. PLoS Med 5(2): e28. doi:10.1371/journal. pmed.0050028

  29. Grupo 1 25 22 (3.7x) Grupo 2 22 2 (15.5x) Grupo 3 72 2 (x74) Grupo 4 - 2+26 (on going) TVR / FTC Intermitente Antes Depois Desafio SHIVA

  30. Porquê avaliar PrEP? • Quimioprofilaxia é uma estratégia estabelecida para outras infecções, tais como a malária • Quimioprofilaxia antiretroviral tem tido sucesso para a PMTCT e PEP • PREP é eficaz em modelos animais • Simples e fácil de usar e as terapêuticas estão disponíveis (um comprimido por dia) • A estratégia dá poder à mulher • Pode ser acrescida a programas de tratamento se em scaling-up • Mesmo com menos de 100% de eficácia, tem potencial para reduzir grandemente a incidência total

  31. Potencial Impacto da PrEP: Modelo de Mellors • Modelo matemático suporta o potencial benefício a nível da saúde pública de PrEP • Fisibilidade de PrEP como dependente da prevenção não apenas em segurança/eficácia, mas também no aumento do custo-benefício comparado com outras intervenções em regiões de recursos limitados • 2.7 - 3.2 milhões de novas infecções poderiam ser evitadas na Àfrica sub-Sariana durante 10 anos • Custo: Approximadamente $2 biliões Mellors, et al. (2007) Potential Impact of Antiretroviral Chemoprophylaxis on HIV-1 Transmission in Resource-Limited Settings. PLoS ONE 2(9): e875. doi:10.1371/journal.pone.0000875

  32. Impacto Após 10 Anos: Modelo de Mellors Três cenários examinados (assumida 20% prevalência adulta ): • Optimista: 90% efficácia, usado por 75% da população geral • 74% redução de novas infecções • Neutro: 60% efficácia, usado por 50% da população geral • 25% redução de novas infecções • Pessimista: 30% efficácia, usado by 25% da população geral • 3.3% redução de novas infecções Mellors, et al. (2007) Potential Impact of Antiretroviral Chemoprophylaxis on HIV-1 Transmission in Resource-Limited Settings. PLoS ONE 2(9): e875. doi:10.1371/journal.pone.0000875

  33. Distribuição dos Participantes • Rastreados: 2040 • 20% não regressaram • 17% reactivos para anticorpos-VIH • 13% anormalidade laboratorial • 8% grávidas • Participantes: 936 mulheres (randomizado 1:1 TDF:placebo) Peterson L et al. Findings from a double-blind, randomized, placebo-controlled trial of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) for prevention of HIV infection in women (oral presentation). Presented at Paper presented at: XVI International AIDS Conference; August 13-18, 2006; Toronto, Canada. Accessed at http://archives.who.int/eml/expcom/expcom15/applications/newmed/tdf_emtri_teno/Petersen%20FHI_WAIDS%202006.ppt (date last accessed 21 October 2008).

  34. Seroconversões HIV • 8 seroconversões on-product (2 TDF : 6 placebo) • A diferença não é estatisticamente significativa (intervalo de confiança 95% = 0.03-1.93; p = 0.24) • Amostras de sangue obtidas a partir de um dos dois participantes em TDF não apresentaram evidência de resistência Peterson L et al. Findings from a double-blind, randomized, placebo-controlled trial of tenofovir disoproxil fumarate (TDF) for prevention of HIV infection in women (oral presentation). Presented at Paper presented at: XVI International AIDS Conference; August 13-18, 2006; Toronto, Canada. Accessed at http://archives.who.int/eml/expcom/expcom15/applications/newmed/tdf_emtri_teno/Petersen%20FHI_WAIDS%202006.ppt (date last accessed 21 October 2008).

  35. Prevenção do HIV 1998 ART nunca acessível em países em desenvolvimento. Apenas a prevenção é possível. 2008 Declaração de provisão universal de ART para aqueles que necessitam (prevenção como parte)

  36. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2006 2010 2014 2018 2022 2026 2030 2034 2038 Tratar 30% HIV infections per 1000 population Tratar todos 2006 10 14 18 22 26 30 34 38 42 2050 Hogg et al. Unpublished, 2006

  37. ARV – Impacto na Epidemia • S/C – 50 % de transmissões (teste para mononucleose) • 30% desconhecidos / survey anónima, apresentações tardias) – 30% da epidemia • Doentes com carga viral negativa - “virtualmente” não transmitem

  38. N Engl J Med 1999;341:394-402 Níveis de RNA VIH plasmático materno e risco de transmissão perinatal • Viremia materna de recém-nascido não infectado • Viremia materna de recém-nascido infectado Não ocorre transmissão se a virémia materna for < 1000/ml

  39. Transmissão Mãe-Filho (vertical) AZT HAART % de crianças infectadas

  40. Efeito da HAART na transmissão heterosexual 393 casais heterosexuais em Madrid O paciente index era HIV +, primeira consulta entre 1991-2003 O único factor de risco para aquisição de VIH era a exposição ao paciente index Todos os parceiros foram testados para o VIH Castilla, et al. JAIDS 2005; 40:96-101

  41. Transmissão vertical AZT HAART % de Crianças infectadas

  42. Prevalência da infecção por VIH nos parceiros Pre-HAART HAART Percentagem de parceiros infectados

  43. Preservativos e HAART em comparação com preservativos apenas: 2 estudos Africanos • O que têm em comum: • Transmissão no Uganda • Casais Sero-discordantes • Promoção de Preservativos • Como se diferencia: • Estudo A*, sem HAART, avaliou o efeito da circuncisão na transmissão homem-mulher • Estudo B**, sem HAART, avaliou transmissão de ambas as formas * Wawer M et al. Abstract 33 LB, 15th CROI, Boston 2008 **Bunnell R et al. Abstract 29, 15th CROI, Boston 2008

  44. Resultados Estudo A* Estudo B** Preservativos HAART -  N infecções observado 12% ppy 0.5 % ppy 95% CI 9 – 15 0.01-3.0 * Wawer M et al. Abstract 33 LB, 15th CROI, Boston 2008 **Bunnell R et al. Abstract 29, 15th CROI, Boston 2008, AIDS 2006

  45. O Cão que Não Mordia Trends in Primary and Secondary Syphilis and HIV Seroincidence among Men Who Have Sex with Men in San Francisco, 1998-2002. Buchacz, J Klausner et al. CDC, Atlanta, GA, USA, CROI 2005, Presentation # 88

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