...e se provassimo a chiudere i Centri Diabetologici ?

1. ...e se provassimo a chiudere i Centri Diabetologici ? Antonio Tartaglione Medico di Medicina generale Neuromed Pozzilli 17-05-08

2. Importanza del diabete • Quasi 180 milioni persone affette in tutto il mondo • Possibile raddoppio dei casi entro il 2025 • 1.700.000 diabetici in Italia (stima) • Terza causa di insufficienza renale cronica in dialisi in Italia • Seconda causa di cecità nella popolazione generale in Italia e la prima causa tra i 20 e i 70 anni • Aumento della mortalità cardiovascolare(+30% in Italia)

3. Costi • Circa il 6,7% dell’intera spesa sanitaria nazionale è assorbito dalla popolazione diabetica (5.500 milioni di euro nel 2004) • Il costo pro capite dei diabetici è pari a circa 3 volte quello dei non diabetici: (60% del costo: ospedalizzazioni per complicanze) • La presenza di complicanze incrementa sino a 3-4 volte il consumo di risorse sanitarie

4. Le complicanze del diabete • Macrovascolari • •Cardiopatia ischemica (infarto miocardico, angina, scompenso cardiaco)•Malattia cerebro-vascolare (ictus, attacco ischemico transitorio)•Arteriopatia periferica (gangrena) •Amputazioni • Microvascolari • •Retinopatia, cecità •Nefropatia, insufficienza renale cronica•Neuropatia, piede diabetico •Complicanze della gravidanza, sofferenza fetale, mortalitàperinatale

5. La prevenzione delle complicanze • Unicamente mantenendo la glicemia entro livelli normali si può ridurre il rischio di complicanze: • – del 30% nel diabete di tipo I • – del 70% nel tipo II

6. La prevenzione delle complicanze • Esercizio fisico, dieta corretta e abolizione fumo • Misurazione pressione arteriosa e trattamento eventuale ipertensione • Misurazione colesterolemia e trattamento eventuale ipercolesterolemia • Controlli fondo occhio, albumina urinaria, piedi

7. La situazione dell’assistenza al diabete • Molte evidenze scientifiche e linee guida disponibili sul diabete e la sua gestione • Disomogenea aderenza degli operatori sanitari alle raccomandazioni fondate sulle prove di efficacia • Ampio spazio per miglioramenti nella qualità ed appropriatezza delle cure • Carenze nell’assistenza ai pazienti in molti paesi, compresa l’Italia

8. Legge Regionale N. 25 del 20-12-1989 Regione Molise Norme per l'istituzione e la disciplina dei servizi regionali di diabetologia, art.3: Nell'ambito delle Unità Sanitarie Locali d'Isernia, Campobasso e Larino sono istituiti i Centri ospedalieri multizonali di diabetologia quali unità funzionali aggregate alle divisioni di medicina generale dei rispettivi presidi ospedalieri Essi hanno competenza territoriale multizonale rispettivamente per le Unità Sanitarie Locali d'Isernia, Venafro ed Agnone, Bojano e Campobasso, Larino e Termoli.

9. Legge Regionale N. 25 del 20-12-1989 Regione Molise Norme per l'istituzione e la disciplina dei servizi regionali di diabetologia, art. 7 e art. 8 • Nei presidi ospedalieri delle Unità Sanitarie Locali di Venafro, Agnone e Termoli sono attivati, nell'ambito delle divisioni di medicina generale, ambulatori ospedalieri di diabetologia • Nei poliambulatori a gestione diretta delle Unità Sanitarie Locali prive di presidio ospedaliero è attivato un servizio ambulatoriale specialistico di diabetologia che opera in collegamento funzionale con il centro multizonale di riferimento competente per territorio.

10. Legge Regionale N. 25 del 20-12-1989 Regione Molise Norme per l'istituzione e la disciplina dei servizi regionali di diabetologia, art. 10 i C.D. provvedono: • a) all'elaborazione di protocolli diagnostici e terapeutici in materia diabetologia;b) al monitoraggio epidemiologico della malattia diabetica;c) alla diagnosi precoce della malattia;d) alla cura ed al controllo periodico dei soggetti affetti da diabete mellito;e) alla distribuzione gratuita dei presidi diagnostici e terapeutici di cui all'articolo 3 della legge n. 115 del 1987;f) all'educazione sanitaria ed alimentare dei pazienti e della popolazione;g) all'aggiornamento professionale del personale

11. Progetto Igea • Il Centro Nazionale per la Prevenzione ed il Controllo delle Malattie (CCM) e l'Istituto Superiore di Sanità (ISS) hanno predisposto, a partire dal 2006, il progetto IGEA che prevede la definizione della strategia complessiva dell’intervento e il coordinamento e il supporto ai progetti regionali. L’obiettivo generale del progetto è quello di ottimizzare i percorsi diagnostici e terapeutici, mettendo il paziente e non il sistema al centro dell’organizzazione assistenziale attraverso la realizzazione di un modello che:

12. Progetto Igea • Garantire interventi efficaci per la totalità dei diabetici • attuare gli interventi secondo i principi della medicina basata sulle prove • assicurare la possibilità di misurare sia la qualità delle cure che il miglioramento degli esiti • assicurare la possibilità di attivare gradualmente un modello di assistenza su tutto il territorio nazionale, tenendo conto delle diverse realtà territoriali, ma garantendo comunque uniformità negli interventi.

13. Centri Diabetologici o MMG ? • Grande diffusione negli ultimi 20 anni dei Centri Diabetologici (CD) • Calo di attenzione e competenza dei MMG • CD sovraffollati non riescono a garantire un’assistenza appropriata e ottimale

14. CD O MMG ? • La legge obbliga l’assistito a rivolgersi ai CD anche per la formulazione della diagnosi ai fini del riconoscimento dell’esenzione ticket e per l’erogazione dei presidi, per i Piani Terapeutici.

15. CD O MMG ? • La diatriba tra Diabetologi e MMG si deve risolvere mettendo in primo piano le esigenze del malato • Solo una gestione condivisa secondo percorsi diagnostico-terapeutici concordati garantisce il corretto approccio al malato cronico • La corretta ed efficiente assistenza al diabetico rappresenta un modello paradigmatico della gestione delle malattie croniche

16. CD O MMG ? • Progetto per la gestione integrata del paziente diabetico: linee guida AMD - SIMG

17. Linee guida AMD-SIMG Ruolo insostituibile del MMG: • Il diabetico è un paziente generalmente con ridotta compliance per la terapia dietetica, comportamentale e farmacologica • In termini assoluti il problema è numericamente contenuto (30/1000) ma la prevalenza è in aumento e sono ancora numerosi i casi non diagnosticati o non trattati adeguatamente • Il diabete mellito è una malattia cronica “paradigmatica”

18. Linee guida AMD-SIMG • L’assistenza al malato diabetico necessita di un approccio multidisciplinare e di una stretta collaborazione con il centro specialistico ma nel mondo anglosassone numerose indagini hanno dimostrato che la gestione diretta del MMG rende concreto un aumento della compliance(Diabets Integrated Care Evalutation Team: Integrated Care for dibetes: clinical,psychosocial and econimic evalutazion. BMJ: 1994,308.)

19. Linee guida AMD-SIMG • Elaborare modello di gestione integrata del pz. Diabetico • Facilitare l’accesso presso lo studio del MMg (ambulatorio per patologia,visite per appuntamento) e presso il CD (prenotazioni facilitate,tempi di attesa ridotti) • Tracciare ed applicare linee guida in grado di sfruttare al massimo le reciproche competenze • Razionalizzare le risorse disponibili migliorando l’efficienza dell’assistenza(sovrapposizioni e ripetizione di esami) • Realizzare una ricerca clinico-epidemiologica per valutare con specifici indicatori le modificazioni indotte dal nuovo modello

20. Compiti del MMG • Individuare i soggetti a rischio • Porre tempestivamente la diagnosi di diabete mellito • Valutazione clinica periodica adeguata del diabete NID • Prescrivere la corretta terapia • Formare il PZ, per un corretto autocontrollo e autogestione

21. Compiti del MMG • Correggere i comportamenti alimentari e gli stili di vita errati • Sorvegliare la terapia (effetti collaterali e le interferenze) • Assicurare un’adeguata assistenza domiciliare al pz. Diabetico non deambulante • Inviare il Pz. al CD per particolari situazioni che richiedano una competenza specialistica

22. Compiti del servizio di diabetologia • Prevenzione delle complicanze • Terapia in situazioni particolari (gravidanza) • Gestione del diabete ID, e del diabete scompensato • Consulenza con divisioni e servizi ospedalieri durante il ricovero • Collaborazione con le ASL per i problemi di politica sanitaria riguardanti il diabete

23. Tutti dal medico di famiglia • Pz. Non insulino dipendente • Stabile metabolicamente • Senza complicanze in fase acuta o rapidamente evolutive

24. Obiettivi da raggiungere • Gli obiettivi glicemici in diabetici adulti di tipo2 indicati dagli Standard di Cura italiani sono: • HbA1c <7.0% (ottimale< 6,5%) • Glicemia a digiuno e preprandiale 90-130 mg/dlo. • Glicemia postprandiale <180 mg/dlo.

25. Temporizzazione dei controlli Ogni 3-4 mesi • Glicemia a digiuno e post-prandiale • Esame urine • Valutazione dell’autocontrollo eseguito dal pz. • Peso e P.A.

26. Temporizzazione dei controlli Ogni 6 mesi • HbA1c • Visita medica generale

27. Temporizzazione dei controlli Ogni anno • Microalbuminuria • Creatinina (meglio la clearence) • Quadro lipidico • Parametri epatici • Elettroliti plasmatici • Fibrinogeno • Acido lattico • Visita diabetologica ???

28. Temporizzazione dei controlli Ogni 18-24 mesi • Ecg • Esame fondo oculare • Indice di Windsor • Valutazione neuropatia sensitivo-motoria

29. Temporizzazione dei controlli Visita diabetologica anticipata se: • Scompenso metabolico • Comparsa di gravi complicanze • Complicanze rapidamente evolutive • Gravidanza • Glicemie ripetutamente > 180 mg% • HbA1c > 8,5

30. Questioni ancora aperte • Chi deve iniziare la terapia insulinica? • Chi deve somministrare la dieta al paziente? • E’ necessaria la visita diabetologica annuale anche per i soggetti clinicamente stabili? • Ma la gestione integrata presenta dei vantaggi reali ?

31. Vantaggi della gestione integrata Progetto Diabete Modena (Medici di Medicina Generale; Dipartimento di Medicina Interna, Azienda USL, Modena) Pubblicato Giornale Italiano Diabetologia e Metab.2007;27:69-74

32. Progetto Diabete Modena • Il protocollo della provincia di Modena prevedeva il passaggio alla ‘gestione integrata’ dei pazienti diabetici tipo 2 non scompensati(HbA1c < 8%). Il paziente diabetico seguito in gestione integrata effettua la prima visita presso il centro diabetologico(CD) per l’inquadramento iniziale e la stadiazione, poi si avvia al follow-up presso il suo medico di medicina generale (MMG)

33. Progetto Diabete Modena • Previsto in media un controllo annuale presso il CD. La presa in carico da parte dei MMG prevedeva: • (a) un ciclo di 6 incontri di formazione nel primo anno e poi un incontro all’anno d’aggiornamento sul diabete; • (b) di sottoporre i propri pazienti diabetici a un numero annuo prestabilito di controlli (n. 3-4 visite mediche conmisurazione di peso e pressione arteriosa,(continua)

34. Progetto Diabete Modena prove neurologiche ed esame dei piedi) esami annuali (n. 3-4 HbA1c, n. 3-4 glicemie, n. 1 fundus oculi, n. 1 ECG, n. 1 microalb.); • (c) di compilare le schede di monitoraggio del progetto • (d) di consegnarle presso il distretto sanitario di appartenenza.

35. Progetto Diabete Modena • Analizzate le dimissioni ospedaliere dei 58 ospedali della regione Emilia-Romagna (9 province, circa 4 milioni di abitanti), e confrontate con i dati delle dimissioni dei diabetici nella provincia di Modena (8 ospedali,650.000 residenti, 563 medici di medicina generale) nel periodo 2000-2003.

36. Progetto Diabete Modena • Gestione integrata del diabete e ricoveri ospedalieri in provincia di Modenalo studio, realizzato in provincia di Modena tra il 2000 e il 2003 e pubblicato sul Giornale italiano di diabetologia e metabolismo (vol. 27, n. 2 - giugno 2007), mette a confronto le ospedalizzazioni tra i pazienti diabetici assistiti mediante la gestione integrata rispetto a quelli seguiti con il modello tradizionale. I risultati mostrano che le complicanze cardiovascolari sono il principale motivo di ospedalizzazione, e che la gestione integrata ha determinato un minor numero di ricoveri rispetto all’assistenza tradizionale.

37. Progetto Diabete Modena I ricoveri eccedenti nella popolazione diabetica assistita in ‘gestione integrata’ sono stati costantemente inferiori a quelli dei diabetici assistiti secondo il ‘modello tradizionale’ In particolare, la ‘gestione integrata’ mostrava tassi di ricovero evitabile 2-3 volte inferiori: diabete (1,31 vs 4,94), scompenso cardiaco (2,03 vs 3,15), ipertensione (1,98 vs 3,64). Inoltre, arteriopatia periferica (1,76 vs 3,42) e amputazione arti inferiori (1,96 vs 3,36); neuropatia periferica (1,64 vs 4,34), retinopatia (1,43 vs 5,40), nefropatia (1,12 vs 4,79) e insufficienza renale (1,66 vs 3,22) (Tab. 3).

38. Chiudere i Centri Diabetologici della nostra regione? • I C.D. della nostra regione così come sono ora servono a poco e hanno fallito il loro compito • E’ necessario elaborare a livello regionale un modello di gestione integrata per la prevenzione e cura del diabete • La Medicina generale deve acquisire un ruolo rilevante nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria del diabete.

39. conclusioni • Per la gestione clinica nello studio del MMG del diabetico, ma più in generale del malato cronico, è necessario che il medico di famiglia superi l’atteggiamento di “attesa” e sia sempre più in grado di fare una “medicina di iniziativa”.