210 likes | 330 Views
Akutní purulentní mediastinitis – optimální diagnostická a léčebná opatření na chirurgické klinice FN v Plzni 2004-2008. Klečka J. 1 , Vodička J. 1 ,Špidlen V. 1 , Šimánek V. 1 , Šafránek J. 1 , Pradl R. 2 , Ferda J. 3 1 Chirurgická klinika FN v Plzni
E N D
Akutní purulentní mediastinitis – optimální diagnostická a léčebná opatření na chirurgické klinice FN v Plzni 2004-2008 Klečka J. 1, Vodička J. 1,Špidlen V. 1, Šimánek V. 1, Šafránek J. 1, Pradl R. 2, Ferda J. 3 1 Chirurgická klinika FN v Plzni Přednosta:prof.MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. 2 Anesteziologicko resuscitační klinika FN v Plzni Přednosta: doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc. 3RTG klinika FN Plzni Přednosta: doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc.
APM CHK 2004-2008 • Bakteriální zánět mezihrudí a jeho orgánů • Dělení -primární -sekundární (komplikace zánětů orgánů mimo mediastinum – otogenní, odontogenní aj.) • Mimořádně rychlý rozvoj • Mediastinum nemá schopnost ohraničovat zánět-toxémie , ARDS, MOF-bezprostřední ohrožení života Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Descendentní nekrotizující forma • Mortalita : 25-40% • U polymorbidních starších nemocných až 67% Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Vliv chirurgické terapie na řešení APM je podstatný • Rychlé stanovení diagnózy • Optimální léčebný postup Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • N=18 (10 mužů, 8 žen) • Průměrný věk 53 let (16-79 let) • 10 pacientů léčeno ARK + CHK > UPV (6-35 dnů) • 8 pacientů léčeno na CHK Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Zdroje infekce • Primární APM : N=8 (44%) - Perforace jícnu (3x perforace malignity) (5x benigní příčina) Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Benigní příčiny: N=5 - 1x perforace distálního jícnu – Boerhaave sy. - 1x stentáž postkorozivní stenozy - 3x hiátová hernie (2x inkarcerovaná paraezofageální hernie a 1x Nissenova fundoplikace) Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Sekundární APM • Sběhlá infekce (osteogenní, orofaryngeální, odontogenní) -2x OM ložisko sternoklavikulárního kloubu -5x retro-paraezofageální absces -1x epiglotitis s perilaryngeální flegmonou -1x odontogenní submandibulární absces -1x flegmona krku z tracheostomie Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Klinické projevy : • Rozvoj septického stavu resp. šoku • Bolest na hrudi, šíření na krk, ramena a lopatky • Teplota s třesavkou • Dysfagie a odynofagie • Otok krku , třáskání podkožního emfyzemu • Oběhová instabilita • Respirační insuficience Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Diagnostika • CT krku a hrudníku-úloha při stanovení primární diagnózy a sledování dalšího vývoje • USG na krku k určení lokalizace a rozsahu infiltrátu a kolekce vč. pleurálního výpotku a vyšetření perikardu • MR CT i USG zásadně ovlivňuje rychlost a přesnost Dokončení vyšetření do 12 hodin od začátku Večer CHK 8.4.2009
Prevertebrální absces Večer CHK 8.4.2009
Infiltrace mediastina s kolekcí v dorzální pravé čtvrtině Večer CHK 8.4.2009
Vytékání k.l. do mediastina trhlinou v jícnu Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Konzervativní část terapie • klid na lůžku (ARK , JIP) • Substituce tekutin a minerálů • Nutriční podpora • ATB • Monitorování vitálních funkcí • Kardiopulmonální podpora (UPV) Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Operace N=18 • Nejdříve po 22 hod od prvních příznaků • Nejpozději do 40 hodin od prvních příznaků Opakování operace : • 11 pacientů operováno 1x • 6 pacientů operováno 2x • 1 pacient operován 3x Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Operační strategie- co nejrychleji otevřít hnisavé ložisko • Lokalizace APM v horním předním mediastinu10x > suprajugulární (kolární) mediastinotomie + penrose drény • 7x výkon suficientní • 3x + torakotomie vč. disekce mediastina a zabudovní sytému laváže (tonsilektomie , extrakce zubu) Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Operační strategie • APM lokalizovaná hluboko v mediastinu • Torakotomie N=11 • Strana torakotomie ovliněna lokalizací patologického nálezu • Boerhaave syndrom dočasný stent + sutura + drenáž • Perforace malignit 3x stent, resekce jícnu, drenáž mediastina a pleurálních dutin , laváž mediastina • Ostatní torakotomie, drenáž , laváž Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Operační strategie N=8 • Indikace : progrese sepse + CT nález hnisání mediastina Vždy je nutno počítat s předěláním laváže Večer CHK 8.4.2009
APM CHK 2004-2008 • Výsledky : • 15 pacientů zhojeno ad integrum • Exitus 3x • Mortalita = 16.7% • Příčina úmrtí : 2x malignita 1x sepse u 74 leté diabetičky Večer CHK 8.4.2009
Závěr • APM není časté onemocnění, ale je výrazně nebezpečné • Úspěch závisí na rychlé a racionální terapii kombinací konzervativních a chirurgických postupů • Široké otevření hnisavého ložiska + drenáž + laváž • Vždy nutno počítat s revizí • Preferovat širší torakotomický přístup Večer CHK 8.4.2009
Děkuji za pozornost Večer CHK 8.4.2009