1 / 42

Handläggning av svår sepsis/septisk chock och meningit

Handläggning av svår sepsis/septisk chock och meningit. Siri Kurland Infektionsklinken 6 maj 2013. Patientfall. 48-årig man, tid väs frisk.

zaide
Download Presentation

Handläggning av svår sepsis/septisk chock och meningit

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Handläggning av svår sepsis/septisk chockoch meningit Siri Kurland Infektionsklinken 6 maj 2013

  2. Patientfall • 48-årig man, tid väs frisk. • Söker 27/2 med ett dygns anamnes på svåra smärtor hö bröst och axel. VAS 8. • Temp 39,2. Palpöm över bröstet och axel hö • Lab: CRP 53, LPK 23,6, TPK 113 • Medicinjour friar från kardiell genes. • Kirurgjour misstänker viros, hem med Voltaren

  3. Patientfall • Åter efter ett dygn (28/2) pga fortsatt hög feber och svåra smärtor. Kräkningar och diarre. • BT 88/46, puls 110. • Lab: CRP 356, LPK 12,1, TPK 109, Krea 270 • Rodnad hö axill och hö bröst • Diff diagnos? • Åtgärd?

  4. Patientfall • Erhåller antibiotika och vätska • Opereras dag 1,2,3,4. • Positivt snabbtest för streptokocker grp A från vävnad i samband med op. • Erhåller Gammagard (IVIG) • Blododlingar visar växt av Beta-hemolyserande streptokocker grp A • Efter operation cirkulatoriskt stabil.

  5. Sepsis HypotensionHypoperfusionOrgandysfunktion Svår sepsis Hypotension trots adekvat vätsketillförsel HypoperfusionOrgandysfunktion Septisk chock

  6. Kriterier Hypotension Systoliskt BT < 90 mmHg Hypoperfusion Laktatstegring > 1 mmol/l över normalgränsen Metabol acidos med BE< -5mmol/l

  7. Kriterier för organdysfunktion Lungor Takypné PaO2<7,0 Sat < 87% CNS Sepsisassocierad Konfusion encefalopati Sänkt medvetandegrad Njurar Oliguri/Anuri Urin<0,5 ml/kg/tim Lever HyperbilirubinemiBilirubin > 45 umol/l Koagulation Mikrotromber/Blödn Trombocytopeni<100 INR> 1,5 APTT>60

  8. Varför är det viktigt att kategorisera patienter med sepsis? Mortalitet (%) Sepsis 16 Svår sepsis 20 Septisk chock 46 Progress svår sepsis till septisk chock utvecklas vanligen inom 24 tim efter ankomst till sjukhus. Oftast inom 6 tim (Rangel-Frausto, 1995)

  9. När ska jag misstänka sepsis?

  10. Symtom • Feber och frossa • Muskel och ledvärk • Illamående och kräkningar • Diarre • Buksmärtor • Huvudvärk • Hosta • Utslag • Urinvägsbesvär

  11. Anamnes • Hur insjuknade patienten? Symtom? • Kronisk sjukdom • Mediciner/Antibiotika • Sjukvårdskontakter • Andra sjuka i omgivningen? • Utlandsresor? • Läkemedelsallergi?

  12. Tänk på att: • Feber • Kan saknas (obs antipyretika/örontermometer) • Konfusion – kan misstolkas som CVL • ”Funnen på golvet” och ”Sänkt AT” • Sekundärt till sepsis • Diarre och kräkningar • Misstolkas som gastroenterit

  13. Status Observandum • Temp • Blodtryck (systoliskt) <90 • Puls >90 • Andningsfrekvens >25 • Saturation <90% • Mental påverkan, nackstelhet • Perifer cirkulation • Hudutslag: petekier • Urinproduktion 0,5 ml/kg/tim

  14. Åtgärder och behandling Antibiotika skall ha givits inom 60 min! • Syrgas • Vätska, 2 perifera nålar • Blodprover, blodgas med laktat • Mikrobiologisk diagnostik • Antibiotika • Övriga prover

  15. Syrgasbehandling Saturation 91-95% Näsgrimma 2-3 liter syrgas Saturation <90% Mask 5-15 liter syrgas

  16. Vätsketerapi Sätt 2 grövre perifera nålar Ringer-Acetat (500 ml-)1000 ml inom 30 min Fortsatt vätskemängd och infusionshastighet avgörs av patientens cirkulatoriska svar och tolerans Cirkulationsmål < 1 tim: SBT >90 mm Hg

  17. Mikrobiologisk diagnostik • Blododlingar x 2 • OBS! Övriga odlingar får aldrig fördröja antibiotika! • Urinodling och urinsticka • Odla från misstänkt focus • Luftvägar; svalg, nasofarynx, sputum sår, abscess, likvor, ledvätska • Överväg pneumokock-ochlegionellaantigen i urin

  18. Övriga prover • Artärgas med laktat • Blodstatus; Hb, Lpk, Tpk • CRP • Na, K, Krea • Leverstatus • P-glukos • INR, APTT • Överväg hjärtenzymer, EKG

  19. Tidsfaktorns betydelse för överlevnad hos patienter med septisk chock Mortalitet % Antibiotika givet < 30 minuter 17 Antibiotika givet < 1 tim 20 Antibiotika givet > 6tim 58 Tid beräknat från att man har konstaterat hypotension till patienten har erhållit antibiotika. Kumar, Crit Care Med 2006

  20. TIME IS ORGAN! Fördröjd antibiotikabehandling ökar dödligheten med 8% per timme under de första 6 timmarna hos patienter med svår sepsis/septisk chock

  21. Aminoglykosid Gensumycin, Garamycin, Nebcina, Netilyn 5-7 mg/kg i engångsdos (ev med koncentrations-bestämning efter 8 tim)

  22. Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Okänd sepsis: Claforan 2g + aminoglykosid Detta förutsatt att infektionen ej bedöms utgå ifrån buk eller genitalia Vid suspekt pneumonie: Claforan 2g + makrolid (ex Azitromax 500 mg x 1)

  23. Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Suspekt urosepsis: Claforan 2 g + aminoglykosid Tazocin 4 g + aminoglykosid Underliggande urologisk sjukdom: KAD, avflödeshinder, nefrostomietc Tienam/Meronem 0,5 g + aminoglykosid ESBL i tidigare odlingar Underliggande urologisk sjukdom enl ovan Nyligen vistats utomlands

  24. Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock Suspekt focus i buk eller genitalia: Tazocin 4g + aminoglykosid Tienam /Meronem 1 g + aminoglykosid Nekrotiserandefasciit: Tienam 1 g + Dalacin 600mg x 3 ev + aminoglykosid

  25. Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock I normalfallet ges betalaktamantibiotika x 3 men en extra dos bör ges efter halva dosintervallet mellan första och andra dosen med tanke på ökad distributionsvolym

  26. Sök infektionsfokus”Sourcecontrol” • Sårinfektion- behov av kirurgisk revision? • Suspekt nekotiserandefascit-bedömning av plastikkirurg/kirurg/ortoped • Suspekt avstängd pyelit: radiologi och avlastning via urolog/röntgen • Bukabscess-DT buk och dränering av kirurg • Infekterad kärlkateter/pacemaker-avlägsna

  27. Övervakning under de första 24 tim av patienten på vårdavdelning • Kontroller • Blodtryck • Puls initialt 1-2 ggr/tim • Andningsfrekvens och saturation glesas ut vid • Urinproduktion – sätt KAD förbättring • Mentala funktioner • Ny läkarbedömning och labprover efter 4-6 tim • Blodgas – laktat • TPK, PK, APTT

  28. När ska man ta kontakt med IVA? Samråd i ett tidigt stadium!! Kontakta IVA om: • SystolisktBT < 90 trots adekvat vätskebolus • Saturation< 90% trots 15 l syrgasbehandling • Andningsfrekvens >30 trots 15 l syrgasbehandling • Laktat oförändrat högt eller i stigande trots adekvat vätskebolus • Anuri • Koagulopati • Medvetandepåverkan

  29. Övrig behandling • Steroider • Steroidbehandlad patient (Prednisolon >5 mg) ge: Solu-Cortef 50-100 mg x 1 • Buffring • Buffra ej om pH > 7,15 • Febernedsättande • Om patienten påverkad av feber, ge paracetamol • Ej NSAID • Diuretika • Saknas evidens vid nedsatt urinproduktion vid sepsis

  30. Bakteriell Meningit

  31. Symtom och fynd • Huvudvärk • Feber • Nackstyvhet • Illamående/Kräkningar • Medvetandepåverkan • Kramper • Petekier • Pneumonie/sinuit/otit?

  32. Status • Temp och allmäntillstånd • Nackstelhet – ej obligat (om RLS>3b kan detta saknas) • Medvetandepåverkan, motorisk oro, förvirring • OBS! Vid hög ICP kan BT stiga och pulsen sjunka • Fokalneurologiska symtom: ex abducenspares • Hudkostym-petekier, echymoser • Pneumonie? Sinuit? Otit? • Dokumentera status och klockslag

  33. Initial handläggning 1. Syrgas 2. i.v infarter och RingerAcetat 3. Odlingar: Blodx2, NPH, svalg, ev övriga odlingar 4. ”Sepsis blodprover” 5. Lumbalpunktion 6. Steroider 7. Antibiotika Mål: Antibiotika inom 30 min

  34. Lumbalpunktion Får ej fördröja insättande av antibiotika (inom 30 min) • Tryckmätning (normalt 6-22 cm H2O) • Fem rör fylls med 1-2 ml liquor • Baktlab 1 rör: Odling och direktmikroskopi Ev PCR och pneumokockantigen • Kemlab 1 rör: Celler(poly+mono), Albumin Glukos (likvor/plasma kvot) • Kemlab 1 separat rör: Laktat (läggs på is) • Vid suspekt blödning: Hemoglobin och Bilirubin till kemlab • Övriga rör läggs i kyl för ev senare diagnostik (PCR mm)

  35. Absolut kontraindikation till LP • Kliniska tecken på inklämning • Tecken på fokal expansiv intrakraniell process • Fokal neurologi, fokala kramper • Hemipares • Lång eller atypisk anamnes • Infektion vid stickstället Sätt in antibiotika omgående!

  36. Indikationer för behandling innan LP (fördröjd LP) • Tecken på förhöjt intrakraniellt tryck • RLS>=4, kramper, kraftig psykomotorisk oro, fokalneurologi • Pågående kramper • INR>1,6 (spontant eller Waranbehandling) • TPK<30 • Petekier/ekkymoser/purpura • Suspekt ryggmärgskompression Alltid övr odlingar och antibiotika innan DT!!!

  37. Vid kontraindikation till LP eller fördröjd LP 1. Ta övriga odlingar (blod etc) 2. Steroider + Antibiotika ges 3. CT , IVA eller annan åtgärd

  38. BehandlingSkall vara given inom 30 min Steroider • Betametason (Betapred) 0,12 mg/kg x 4 i 4 dygn Maxdos 8 mg x 4 OBS! Steroider ges innan antibiotika!! Antibiotika • Claforan 3 g x 4 iv + Doktacillin 3 g x 4 iv • alt. Meronem 2 g x 3 Typ-1 allergi mot betalaktamantibiotika: • Moxifloxacin 400 mg x 1 iv + Vancomycin 1 g x 3 iv +/- Eusaprim 20 ml x 2 iv (vid suspekt listeria)

  39. Övrig handläggning • Vårdas oftast initialt på intensivvården • Smärtlindring - opiater vid behov • Lugn och ro - enkelrum • Höjd huvudända (30 grader) • Sedativa - benzodiazepiner • Antiepileptika vid kramper • Respirator-normoventilation • Ventrikel drän vid högt ICP

  40. Webadresser www.infektion.net Nationella vårdprogram om tidig handläggning av svår sepsis/septisk chock och bakteriella CNS-infektioner www.survivingsepsis.org Surviving Sepsis Campaign www.lakemedelsverket.se behandlingsrekommendationerfrån workshop 2004

More Related