Sur quels éléments essentiels se baser pour régler le ventilateur au cours du SDRA

1. Sur quels éléments essentiels se baser pour régler le ventilateur au cours du SDRA THOMAS Sébastien (Grenoble) Interne anesthésie réanimation Pôle Anesthésie Réanimation CHU Grenoble

2. Introduction I Paramètres à régler ? • Mode de ventilation ? • Quels volumes, quelles pressions ? • Quelle f ? • Quelle FiO2 ? • Quel niveau de PEP ? • Quelles hypoxie et hypercapnie « autorisées » ?

3. Introduction II Sur quels éléments se baser ? • Échanges gazeux : • SpO2 • PetCO2 • GDS • Paramètres classiques de mécanique respiratoire : • P crête • Pplat • Pression d’occlusion télé-expiratoire • Courbe pression-volume • Imagerie thoracique : RP, TDM, EPP, ETT, ETO

4. Introduction III • Historiquement • Objectif : essai de normalisation GDS • Ventilation à VM élevée et à grand VT : 10 à 15 mL/kg ! • PEP réglée pour PaO2 et FiO2 acceptables… • PaO2 > 60 mmHg • FiO2 < 60% • Depuis quelques années PEC modifiée car : • Atteinte alvéolaire hétérogène • Ventilation mécanique →lésions iatrogènes = VILI • Calcul du poids théorique du patient Wheeler-Lancet-2007

5. Échanges gazeux • SpO2 transcutanée→surveillance SaO2 • Objectif : 88% < SaO2 < 96% • FiO2 la + basse possible : atélectasies de dénitrogénation pour FiO2 élevées • La mesure de la PetCO2 • Informations utiles • Difficiles à interpréter • Utilisation systématique non proposée • GDS : mesure au moins 15 min aprèsles modifications de réglage du respirateur • Objectif : • pH > 7,20 • Hypercapnie « permissive »… Recommandations d’Experts de la SRLF

6. Paramètres classiques de mécanique respiratoire • Pression de crête reflète les variations de • Résistances + compliance + auto-PEP • Alarme sensible mais peu utile Recommandations d’Experts de la SRLF

7. Paramètres classiques de mécanique respiratoire • Pplat • Reflet de la pression alvéolaire télé-inspiratoire • Dépend de l’élastance du système respiratoire pour • Un VT • Et une PEP totale donnés • Paramètre essentiel à surveiller • Mesure régulière et répétée nécessaire • En VC ou VAC : juge du risque de sur-distension Recommandations d’Experts de la SRLF

8. Quels volumes, quelles pressions? • Pas de différences entre les modes V et P contrôlés • Morbidité / Pronostic • Mode V recommandé→ surveillance Pplat • Volumes : • 2 études positive : ARDSnet et Amato et al. • Diminution de la mortalité à J28 si VT = 6mL/kg • Calcul du Poids théorique : étude ARDSnet • Homme : P = 50 + 0,91 (taille en cm - 152,4) • Femme : P = 45,5 + 0,91 (taille en cm - 152,4) Recommandations d’Experts de la SRLF ARDSNetwork-NEJM-2000 Amato et al.-Am J Respir Crit Care Med-2002 Diacon et al ICM 2006

9. Quels volumes, quelles pressions? • Volumes : • Entre 6 et 12 mL/kg ? D’où adaptation selon • Atteinte pulmonaire • Pplat • Mais réduction du VT→ hypercapnie… • Réglage optimale de la f : attention auto-PEP • Réduction de l’espace mort instrumental • Surveillance des pressions des VA • Pplat = Palv = pause en fin d’inspiration • Pplat < 30 cm d’H2O recommandée Recommandations d’Experts de la SRLF

11. Paramètres classiques de mécanique respiratoire • P d’occlusion télé-expiratoire→mesure de la PEP totale = PEP externe + auto-PEP

12. Paramètres classiques de mécanique respiratoire • Auto-PEP détectée sur l’écrandu ventilateur : • Présence sur la courbe débit-temps d’un débit expiratoire persistant au moment de la phase initiale de l‘inspiration suivante • L'absence de débit expiratoire persistant visible ne permet pas d’éliminer l'existence d'une auto-PEP • Mesurer régulière de la P d’occlusion télé-expiratoire par conséquent recommandée Recommandations d’Experts de la SRLF

13. Absence de débit expiratoire persistant sur la courbe débit-temps

14. Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique • Interprétation difficile, utilisation systématique non recommandéeen routine clinique • La mesure intermittente de la courbe P-V inspiratoire peut aider • À caractériser la sévérité de l’atteinte pulmonaire • À surveiller l’évolution de la maladie • À adapter les réglages du ventilateur à la mécanique respiratoire des patients atteints de SDRA Recommandations d’Experts de la SRLF

16. Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique • Limites et incertitudes concernant la courbe P-V : • La détermination du point d’inflexion inférieur • Peu utile pour le réglage du niveau de PEP • Peut donner des indications • Sur la distribution des lésions pulmonaires • Sur l’effet de la PEP en terme de recrutement alvéolaire • La pente ou compliance linéaire de la courbe P-V inspiratoire est un indicateur • De la sévérité de l’atteinte pulmonaire • De la recrutabilité pulmonaire • Suivi des altérations de la mécanique respiratoire • Non recommandéen routine pour optimiser le réglage de la PEP Recommandations d’Experts de la SRLF

17. Courbe pression-volume (P-V) statique ou quasi-statique • Le point d’inflexion supérieur est un marqueur • De la fin du recrutement • Du début de l’hyper-inflation alvéolaire • Il pourrait indiquer ainsi la pression de fin d'inspiration à ne pas dépasser au cours de la ventilation Recrutement Normal SDRA Maggiore-ERJ-2003

18. Quel niveau de PEP ? • Objectifs de la PEP : • Lutte contre la diminution de la CRF • Limitation de l’hypoxie • Limite des lésions d’ouverture - fermeture alvéolaire • Débats autour de la « best » pep non clos • Effets secondaires de la PEP : • Répercussions hémodynamiques sur le VD • Surdistension des territoires initialement sains • Réglage du niveau de PEP adapté à chaque patient

19. Quel niveau de PEP? • Analyse de la courbe P-V • Mise en évidence d’un point d’inflexion inférieur = pression critique d’ouverture des alvéoles • Réglage de la PEP au-dessus de ce niveau de pression • Controverses : • Analyse boucle P-V : phases inspiratoire et expiratoire • Sur la branche expiratoire de la boucle existe un point d’inflexion = pression critique de fermeture < pression d’ouverture • Cette pression suffirait à maintenir le poumon ouvert à condition d’avoir préalablement « ré-ouvert » les territoires collabés • Notion de stress index…

20. Imagerie thoracique • RP • Contrôle des gestes invasifs : SI + cathéters • Dépistage et suivi des complications baro- volo-traumatiques liés à la VM • Aide au réglage de PEP? Recommandations d’Experts de la SRLF

21. Imagerie thoracique • TDM thoracique : • Non recommandé à la phase aigue du SDRA • Complexité de sa réalisation • Risque lié au transport d'un malade instable • Informations sur importance et type de l'atteinte pulmonaire • Suivi de l’évolution des lésions pulmonaires • Dc et quantification des complications baro-traumatiques • Aide au réglage de la PEP? Recommandations d’Experts de la SRLF-2005 Gattinoni-NEJM-2006

22. Quel niveau de PEP? • Analyse TDM • Évaluation de la distribution régionale de la PEP en fonction du degré d’aération des différents territoires • En fonction du type d’atteinte pulmonaire : niveau de PEP différent • PEP élevée si atteinte pulmonaire diffuse (12 à 20 cm H2O) • PEP plus faible (< 6-8 cm H2O) si perte d’aération principalement localisée au niveau des zones postérieures et basales • Stratégie permettant de limiter la surdistension du parenchyme pulmonaire sain

23. Imagerie thoracique • EPP : • Dépistage et quantification des épanchements pleuraux • Non recommandée pour adapter la VM ou surveiller les complications du SDRA • ETT, ETO : • Mesure de la tolérance VD vis-à-vis PEP

24. Conclusion • 1 L’hypoxie tue : SpO2 ! → Fi02, PEP • 2 VILI néfastes → Pplat < 30 cm H2O ! • 3 GDS → petit VT selon poids théorique calculé et f pour pH et capnie acceptables ! • 4 Pression d’occlusion télé-expiratoire → PEP totale = PEP réglée + auto-PEP ! • 5 Courbe P-V et stress index : recrutement optimum ! • 6 Imagerie : ETT, ETO → hémodynamique !

25. Merci de votre attention, à bientôt !