Imaging della pelvi femminile : attualità oncologica e colon proctologica Casi clinici

1. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA Clinica Ostetrica e Ginecologica Direttore: Chiar.mo Prof. Arsenio Spinillo Imaging della pelvi femminile :attualità oncologica e colon proctologicaCasi clinici

2. CASO CLINICO 1 • Pz di anni 62, forte fumatrice,anamnesi patologica muta • anamnesi ostetrica: G1, P0, menopausa fisiologica a 48 anni, Pap-test mai eseguito • Giunge in consulenza dal PS Centrale per quadro di algie pelviche poco responsive alla terapia farmacologica e importante calo ponderale (-8 kg in 15 gg), paziente apiretica

3. CASO CLINICO 1 • EO: g.e. da nullipara, collo cilindrico, portio epitelizzata, OUE regolare, presenza di leucorrea mista, utero AVF di volume e consistenza aumentata dolente alla lateralizzazione, palpabile tumefazione in regione annessiale destra • ECO TV: in regione annessiale destra formazione complessa di 10 x 7 cm in parte solida e in parte liquida non associata ad ascite né a liquido libero nel Douglas, endometrio lineare

4. CASO CLINICO 1

5. CASO CLINICO 1

6. CASO CLINICO 1

7. CASO CLINICO 1 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI MASSA ANNESSIALE IN PZ IN MENOPAUSA • Formazione eteroproduttiva dell’ovaio • Cisti ovarica • Malattia infiammatoria pelvica

8. CASO CLINICO 1 • Esami ematochimici: WBC=15,5 con 83% NEU, Hgb=9,6 MCV= 80,5, PLT=414, fibrinogeno= 554,5, HBsAg negativo, HCV negativo, Sifilide negativo, HIV1-2 negativo GOT=16 GPT=18 GGT=91 FA=318 • Markers neoplastici: CEA e CA15.3 negativi, CA125= 48 (v.n. 0-35,0) • PCR=3,55 mg/dL (v.n. 0,0-0,8) • Elettroforesi delle siero-proteine: proteine totali 6,7 g/dL, albumina 42,9% ; alfa1 9,7%; alfa2 13,6%; gamma 21,6% • Tamponi cervico-vaginali completi: negativi

9. CASO CLINICO1 • Alla luce della leucocitosi neutrofila con rialzo degli indici infiammatori si intraprende terapia antibiotica ev con metronidazolo 500 mg 3 volte die + levofloxacina 500 mg die • In corso di terapia antibiotica puntate febbrili (>38°C) per cui si eseguono emocolture seriate: negative Stante il quadro ecografico (formazione annessiale complessa), del forte dimagrimento (altezza 161 cm x 43 Kg) e del rialzo del CA 125 si richiede TC TORACE ADDOME PELVI con MDC TORACE: no versamento pleuro-pericardico, ingrandita la ghiandola tiroidea con plurimi micronoduli in entrambi i lobi in quadro di possibile struma, non tumefazioni linfonodali,no noduli polmonari sospetti ADDOME: epatomegalia in assenza di lesioni focali, colecisti contenenti calcoli iperdensi a pareti ispessite da rivalutare ecograficamente, in sede annessiale destra e a ridosso di plurime anse ileali dislocate e del corpo fondo uterino, senza franco piano di clivaggio, si apprezza grossolana formazione di 5 x 9 cm a contenuto fluido plruriconcamerata, di possibile pertinenza annessiale, non escludibile che in parte sia riferibile a idrosalpinge. Concomita medialmente ulteriore formazione fluida di 4 x 2,5 cm a pareti ispessite la cui natura flogistica non è escludibile. Numerosi linfonodi paraortici e lungo i vasi iliaci con asse corto fino a 1 cm. Utile correlazione con i dati ECO TV, clinico laboratoristici, e rivalutzione RMN con MDC

10. CASO CLINICO 1 PROSECUZIONE ITER DIAGNOSTICO Valutazione internistica: riscontro di ipertiroidismo (FT3 5,71 pg/ml v.n. 1,8-4,2 FT4 36 pg/ml v.n. 8-19 TSH 0,009 mlU/L v.n. 0,4-4) ; impostata terapia con tapazole 5 mg 3 volte die Ecografia epatica con MDC: quadro compatibile con epatomegalia, epatopatia cronica, colecistopatia cronica e linfoadenomegalia all’ilo epatico di 11mm, non indicazioni a biopsia epatica RMN con e senza MDC: a destra in sede annessiale si osservano 2 strutture a contenuto liquido corpuscolato a margini netti dotate di spessa capsula di 6 x 2 cm e 2 x 2,5 cm compatibili con formazione ascessuale tubo-ovarica associata a quadro di marcata flogosi dei tessuti molli circostanti e coinvolgimento infiammatorio delle anse intestinali limitrofe, falda di versamento in scavo pelvico principalmente a sinistra, no tumefazioni linfonodali patologiche

11. CASO CLINICO 1 T2 W assiale

12. CASO CLINICO 1 T1 W assiale post MDC

13. CASO CLINICO 1 T1 W sagittale post MDC

14. CASO CLINICO 1 T1 W sagittale post MDC

15. CASO CLINICO 1 • Alla luce del quadro RMN si sottopone la paziente ad intervento chirurgico di isterectomia totalmente laparoscopica con annessiectomia bilaterale. • All’introduzione dell’ottica l’utero, l’annesso di destra e la sua tuba contraggono numerose aderenze con la parete addominale destra e con l’intestino e la parete posteriore dell’utero, si segnala presenza di tessuto ascessualizzato, organizzato a carico dell’annesso di destra. Ovaio di sinistra nella norma con tuba convoluta e dilatata. Eseguito prelievo colturale di frammenti di tessuto peritonelae e pelvico per ricerca microbiologica.

16. CASO CLINICO 1 • E.I.: quadro compatibile con ascesso tubo-ovarico dell’annesso destro con flogosi dei tessuti periannessiali, annesso sinistro con cisti sierosa para-tubarica e tumore adenomatoide para-annessiale • Esame colturale peritoneale negativo.

17. CASO CLINICO 2 • Paziente di 38 anni, anamnesi patologica muta • Anamnesi ostetrica: G0, P0, Pap-test annuali negativi, flussi regolari (R: 28-30 g, D : 5 g, I: ipermenorrea), nega dismenorrea, paziente non desiderosa di prole • Quadro noto di fibromatosi uterina con pregressa miomectomia laparotomica. • All’eco TV di controllo presso il curante: miometrio ad ecostruttura disomogeneo sede di miomatosi a nodi multipli del diametro medio di circa 1,5 x 1,5 cm, ovaio destro prolassato nel Douglas ad ecostruttura regolare, ovaio sinistro in sede delle dimensioni di 3,7 x 1,9 cm al cui polo inferiore si reperta formazione accessoria a struttura ecografica simil-ovarica (fibroma ovarico?) delle dimensioni di 1,9 x 1,2 cm

18. CASO CLINICO 2 • Richiesta dal curante valutazione RMN e prelievo ematico per marcatori neoplastici • CEA=1,6 ng/mL, CA 125=18 U/mL , CA15.3= 12,7 U/mL • RMN senza e con MDC: in sede annessiale sinistra si apprezza formazione di 3 x 1,8 cm ipointensa nelle sequenze T2 W, con caratteristiche di segnale disomogenee per la presenza di spot iperintensi nel suo contesto ed isointensa nelle T1 W. Dopo somministrazione di MDC mostra disomogeneo e vivace arricchimento contrastografico. Si sviluppa in apparente continuità con l’utero lungo i presumibile decorso della tuba distinto dal tessuto ovarico situato anterioremnte e a monte. Reperto compatibile con formazione miomatosa a carattere benigno in corrispondenza del legamento largo.

19. CASO CLINICO 2 T2 W assiale

20. CASO CLINICO 2 T2 W coronale

21. CASO CLINICO 2 T1 W assiale post MDC

22. CASO CLINICO 2 • Stante il quadro di flussi ipermenorroici e formazione annessiale sinistra si sottopone la paziente a miomectomia multipla (4 formazioni miomatose IM-SS di cui la maggiore di 4 cm di diametro) • All’introduzione dell’ottica…….

23. CASO CLINICO 2

24. CASO CLINICO 2 All’ISS diagnostica mancata visualizzazione dell’ostio tubarico sinistro. CONCLUSIONI: formazione annessiale sinistra compatibile con corno uterino accessorio

25. Grazie per l’attenzione! Un ringraziamento particolare al Dott. La Fianza, alla Dott.ssa Babilonti e alla Dott.ssa Santamaria