BIAŁACZKI

1. BIAŁACZKI Złośliwe choroby nowotworowe wywodzące się z różnych linii rozwojowych układu krwiotwórczego (limfoidalnej, mieloidalnej) • Ostre • Przewlekłe OSTRE: - ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) 78-86% białaczek wieku dziecięcego • ostra białaczka nielimfoblastyczna (13-22%) PRZEWLEKŁE: • przewlekła białaczka szpikowa (CML)- 1-13% • przewlekła białaczka limfocytowa (CLL) < 1% • przewlekła białaczka mielonocytowa (CMML) – należy do zespołów mielodysplastycznych

2. CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA: - 3,45/100.000 dzieci/rok (ostra białaczka) - najczęściej między 2-7 rokiem życia - chłopcy : dziewczęta – 3:2 najczęstsza przyczyna zgonów po urazach i wypadkach !!!

3. ETIOLOGIA 1. Podłoże genetyczne Białaczka często towarzyszy wrodzonym zaburzeniom chomosomalnym (zespół Downa i Klinefeltera, trisomii 13) 2. Zakażenia wirusowe (lub odległe jego skutki) – zależność między wystąpieniem T-ALL a zakażeniem ludzim retrowirusem T-limfotropowym (HTLV0-1) 3. Aktywacja kaskady onkogenów przez czynniki środowiskowe: benzen, toluen, ksylen, barwniki anilinowe, pochodne chlorowe węglowodanów, promieniowanie jonizujące, wykazano aktywację ets – 1, H –ras1, myb, abl u chorych z ALL erb, fes, abl u chorych z AML. 4.Zaburzenia sprawności układu odpornościowego (humoralnej i komórkowej). 5. Zaburzenia wytwarzania i funkcji czynników wzrostu: a/ brak czynnika różnicowania się b/ nadprodukcja czynnika wzrostu c/ produkcja inhibitorów dla czynników różnicowania d/ zaburzenia liczby i ekspresji receptorów dla czynników wzrostu

4. Leukemogeneza polega na genetycznie uwarunkowanym zahamowaniu dojrzewania komórek pnia na różnym etapie hematopoezy, podczas ich różnicowania się do granulocytów, erytrocytów, limfocytów, monocytów i płytek krwi

5. OBRAZ KLINICZNY ALL OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA • Objawy wynikające z wyparcia układu czerwonokrwinkowego ze szpiku • bladość powłok skórnych, bóle głowy • męczliwość, osłabienie • potliwość, kołatanie serca • upośledzenie łaknienia • zmiana usposobienia • Objawy wynikające z wyparcia układu białokrwinkowego ze szpiku • zakażenia oporne na leczenie antybiotykami • zmiany martwicze na śluzówkach • angina wrzodzejąca • Objawy wynikające z wyparcia układu płytkotwórczego • wybroczyny i wylewy • krwawienia z nosa, dróg rodnych, przewodu pokarmowego

6. ANGINA WRZODZIEJĄCA

8. Objawy ogólne: * utrata wagi * nie uzasadnione stany gorączkowe Objawy wynikające z nacieczenia narządów komórkami białaczkowymi * bóle kostno- stawowe * powiększenie węzłów chłonnych * bóle brzucha (powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych krezki) * bóle głowy, porażenia nn obwodowych, (+) objawy oponowe (nacieczenia OUN) * kaszel, męczliwość (guz śródpiersia) * powiększenie jąder

9. BADANIE PRZEDMIOTOWE * bladość skóry i śluzówek * szmer skurczowy nad sercem, tachykardia * powiększenie węzłów chłonnych * wybroczyny i wylewy na skórze i śluzówkach * hepatomegalia * splenomegalia

14. BADANIE PRZEDMIOTOWE c.d. * dodatnie objawy oponowe, porażenie nn obwodowych * zespół Mikulicza * powiększenie jąder * przy guzie śródpiersia – stłumienie odgłosu opukowego nad płucami

15. BADANIA DIAGNOSTYCZNE Podstawa rozpoznania – badanie szpiku kostnego - > 30% blastów • Krew obwodowa : * spadek wartości Hb, E, Ht * L - leukopenia, zakres normy, hyperleukocytoza * spadek wartości płytek krwi * rozmaz – obecność blastów • rtg klatki piersiowej – możliwość guza śródpiersia lub nacieków białaczkowych • rtg kości długich – rozrzedzenie struktury kostnej, głównie w przynasadach, nacieki w kościach płaskich • przy zajęciu OUN – pleocytoza blastyczna, (+) odczyny Pandy’ego i Nonne – Apelta • w USG jamy brzusznej – powiększenie wątroby i śledziony

16. MIELOGRAM OBRAZ PRAWIDŁOWEGO SZPIKU KOSTNEGO OBRAZ SZPIKU W ALL

17. KRYTERIA ROZPOZNANIA 1. MORFOLOGICZNE: wielkość komórek, zawartość cytoplazmy, kształt jądra, obecność jąderek 2. CYTOCHEMICZNE: ALL AML PAS + - peroksydaza - + Sudan czarny (lipidy) - + esteraza po NaF + - 3. IMMUNOLOGICZNE: • ocena markerów powierzchniowych komórek blastycznych za pomocą przeciwciał monoklonalnych (>20% komórek wykazuje + reakcję) ALL - β - pre β - wczesne pre β ALL - T -pre T

18. SPECYFICZNE ZMIANY CHROMOSOMOWE W OSTREJ BIAŁACZCE LIMFOBLASTYCZNEJ

19. NIEKORZYSTNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE W ALL * odpowiedź na leczenie: 1. reakcja na prednison w 8 dniu terapii 2. mielogram w 33 dniu leczenia 3. obecność minimalnej choroby resztkowej w szpiku w dniu 33 i * badanie cytogenetyczne 1. Obecność translokacji - t(9,22) t(4,11) 2. pseudodiploidia

20. NIEKORZYSTNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE W ALL - c.d. * wiek dziecka < 1 roku i > 10 lat * płeć męska * organomegalia * pozaszpikowe umiejscowienie choroby (OUN, śródpiersie, ślinianki) * wstępna leukocytoza > 100 000/mm2 * morfologia blastów L3 i L2 * immunofenotyp B- ALL, T-ALL

21. RÓŻNICOWANIE * Zespół mielodysplastyczny * Zespół mieloproliferacyjny * Anemia aplastyczna – ubogokomórkowy szpik, względna limfocytoza * Przerzuty guzów litych do szpiku: neuroblastoma, rhabdomyosarcoma – inna morfologia i cytochemia komórek * Nieziarniczy chłoniak złośliwy (B-NHL, T-NHL) * Ziarnica złośliwa * Histocytoza komórek Langerhansa

22. c.d. RÓŻNICOWANIE * Choroby tkanki łącznej (ch. reumatyczna, toczeń trzewny, rzs.) gorączka, bóle kończyn ­ OB. * Zakażenia bakteryjne (posocznica, zapalenie kości) wirusowe (mononukleoza, cytomegalia, limfocytoza) pierwotniakowe (toksoplazmoza)

23. LECZENIE • INDUKCJA remisji • KONSOLIDACJA remisji (wzmocnienie remisji, profilaktyczne napromienianie czaszki w grupie wysokiego ryzyka) • PODTRZYMYWANIE remisji Kryteria remisji całkowitej: • bogatokomórkowy szpik z liczbą blastów < 5% • prawidłowy obraz krwi obwodowej • brak objawów klinicznych choroby Megachemioterapia z następowym przeszczepem szpiku kostnego • allogeniczny (HLA- identyczny spokrewniony dawca) • haploidentyczny (spokrewniony, częściowo zgodny dawca) • HLA niespokrewniony, zgodny dawca

24. WSKAZANIA DO ALLOGENICZNEGO SCT W PROGRAMIE ALLIC BMF 2002

25. OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA (AML) • początek gwałtowny • nacieki białaczkowe pozagałkowe -> wytrzeszcz gałki ocznej • nasilona skaza krwotoczna (szczególnie w promielocytarnej), DIC • nacieki na skórze, OUN, kościach DIAGNOSTYKA • szpik – obecność mieloblastów > 30% • Krew obwodowa :¯Hb, :¯E, ¯Ht Lk: ¯ N ­ ¯ płytek krwi rozmaz: blasty, młode formy • rtg klatki piersiowej – rzadko nacieki białaczkowe • rtg kości długich – rozrzedzenie struktury kostnej • przy zajęciu OUN: pleocytoza blastyczna (+), odczyn Pandy’ego i Nonne-Apelta • USG jamy brzusznej: powiekszenie wątroby i śledziony

27. Aberracje t(8;21) (q22;q22) t(15;17) (q22;q22) t/del(11) (q23) inv/del (16) (q22) t(9;22) (q34;q11) t(6;9) (p21-p23;q34) inv(3) (q21;q26) t(8;16) (p11;p13) t/del (12) (p11-13) +4 -5/del (5q) -7/del (7q) Typ białaczki M2 M3, M3v M5, M4 M4 z eozynofilią (M4Eo) M1, M2 M2 lub M4 z bazofilią M1, M2, M4, M7 z trombocytozą M5 z fagocytozą M4 lub M2 z eozynofilią M4, M2 Wtórna ANLL Wtórna ANLL ABERRACJE CHROMOSOMOWE W AML

29. Ostra białaczka nielimfoblastyczna. Klasyfikacja FAB (morfologia, cytochemia), badania immunofenotypowe i cytogenetyczne

30. LECZENIE 1/ Indukcja remisji 2/ Konsolidacja z profilaktycznym napromienianiem czaszki 3/ Podtrzymywanie remisji Wskazania do megachemioterapii z następowym przeszczepem komórek macierzystych • druga remisja AML • Pierwsza remisja AMLt M4 , M5 , M6 , M7 ,

31. PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA (CML) Postępująca choroba nowotworowa charakteryzująca się klonalnym wzrostem wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku i następową proliferacją krwinek białych Translokacja t(9;22) - przeniesienie protookogenu C-ABL (chromosom 9) na chromosom 22 w pobliże genu BCR - powstaje gen hybrydowy BCR-ABL - produkcja białka p-210 o aktywności kinazy tyrozynowej

32. OBJAWY KLINICZNE faza przewlekła * często bezobjawowy początek * osłabienie, spadek łaknienia, chudnięcie, bóle brzucha, bóle kostne * powiększenie śledziony, później wątroby, brak powiększenia węzłów chłonnych * krew obwodowa: hiperleukocytoza > 50 tys, obecność granulocytów na różnych etapach rozwoju, szybsze dojrzewanie jadra niż cytoplazmy, mniejszy odsetek limfocytów, wzrost płytek (nawet >1.000.000) * szpik bogatokomórkowy, hiperplazja granulocytów * we krwi brak histaminy, znaczne obniżenie fosfatazy alkalicznej w granulocytach, wzrost witaminy B 12

34. Faza zaostrzenia (akceleracji): * wzrost leukocytozy, przełom blastyczny, pogorszenie stanu ogólnego – niedokrwistość, małopłytkowość, wzrost fosfatazy alkalicznej w granulocytach • Faza blastyczna * wzrost liczby blastów we krwi i szpiku > 20% * wzrost liczby promielocytów we krwi > 30% i szpiku >50% * nacieczenie blastyczne narządów pozaszpikowych LECZENIE: • Przeszczep komórek hematopoetycznych (MFD, MUD) • Hydroksymocznik, busulfan • Interferon • Glivec (Imatinib)