Polypathologies Inobservance et Compagnie…

1. PolypathologiesInobservance et Compagnie…

2. CONTEXTE • Mme C. 59 ans, suivie par mon MG(en fait par les internes chaque semestre), est vue chaque mois à domicile. • ACDTS: • BPCO compliquée d’insuffisance respiratoire chronique, sous 1,5L d’O2 à domicile • Diabète de type 2 insulinoréquérant • Hypercholestérolémie • HTA • Artérite des MI stade IV, avec pontage vasculaire ilio-fémoral gauche il y a 15 ans, amputation du 2ème orteil du pied droit • Passage en OAP en 1998 • Mélanome nasal opéré en 2002 • Glaucome angle fermé de l’œil G opéré • Hernie hiatale • Patiente sous tutelle pour…

3. CONTEXTE • Patiente présentée comme « inobservante », «irresponsable », « limite b. » • 1ère visite(le 21/07/08): ¼ d’heure, le MG m’attend en bas dans la voiture.

4. CONTEXTE • Dernière ordonnance apparaissant dans le dossier: • Torental LP 400mg 1/j • Neurontin 300mg 1/j • Coversyl 2mg 1/j • Stablon 12,5mg 1/j • Préviscan ¾ cp/j • Tahor 10mg 1/j • Rivotril 8 gouttes/j • Umuline NPH 0-0-18 UI • Ventoline • Innovair 1b-0-1b

5. Examen clinique • Interrogatoire: • Patiente sort d’une hospitalisation de 3 semaines pour une cure d’illoprost • Depuis sa sortie: persistance d’une suppuration et douleur de D3 pied D. Morphine efficace mais pas de traitement depuis 1 mois • Diabète mal équilibré le matin sous Umuline NPH: 0-0-18 • Doit revoir l’endocrinologue…mais date? • IRC sous O2 à domicile • Doit revoir le pneumologue…mais date?

6. Examen clinique • Clinique (5 minutes, le MG, dans sa voiture, vient d’appeler): • TA: ? (problèmes techniques, 1ère expérience de la prise de TA manuelle, stress) • 3ème orteil pied D: • Inflammatoire • douloureux spontanément et à la palpation • Suppuration • Auscultation pulmonaire • Diminution diffuse des MV

7. Conduite tenue • Reconduction traitement antalgique • Skenan LP 10: 1-0-1 • Sevredol 10 si besoin • Appel service de chirurgie vasculaire(Dr L.) • ATBT? Chirurgie? • Revient de vacances cette semaine, recontacte la patiente.

8. 1er contact et impressions • Précipitation: • Polypathologies • Problèmes aiguës(douleur, surinfection) • Absence total de suivi -¼ d’heure très largement insuffisant !!! -sentiment de frustration et mauvaise prise en charge

9. Visites suivantes(imposées seulement 1 fois/mois par le MG) • 22/08/08: (¼ d’heure) • Orteil, après 15 jours de pyostacine prescrit par le Dr L. • Toujours aussi inflammatoire et douloureux • Suppurations moindres • Dr L la revoit le 26/09 pour éventuelle amputation, INR pré-op contrôlé par lui. • Reconduction morphine, arrêt pyostacine • consultation le 22/09 avant RDV chirurgie

10. Visites suivantes(imposées seulement 1 fois/mois par le MG) • 22/09/08: demande formulée auprés du MG d’une visite prolongée • Je refais le point entièrement. • AOMI: • Arrêt des douleurs sans morphine, aspect local moins inflammatoire, écoulement plus propre • Arrêt morphine • Consultation le 26/09/08 avec Dr L. pour programmation amputation.

11. Visites suivantes(imposées seulement 1 fois/mois par le MG) • Diabète: • Carnet tenu à jour: • 1.6g/L le matin, 2g/L le soir • Pas de consultation endocrino, • ni FO, • ni bilan bio, • ni écho cœur ou doppler des TSA • Bilan bio complet • Hôpital de semaine pour refaire le point et compléter les examens complémentaires(écho, FO…) • Rajout insuline le matin: Umuline NPH: 6-0-18 depuis très très longtemps!!

12. Visites suivantes(imposées seulement 1 fois/mois par le MG) • comorbidités: • Pas de tabac • P 53kgs, IMC? : régime alimentaire peu calorique, sédentaire(BPCO) • Dernier bilan LDL janvier 2008: • correct < 1g/L • Nouveau bilan lipidique complet • Remise d’une fiche de régime alimentaire(dyslipidémie) • HTA 170/80 • Augmentation coversyl à 4mg/j après réalisation du bilan(créatinine) à me communiquer

13. Visites suivantes(imposées seulement 1 fois/mois par le MG) • Insuffisance respiratoire chronique sous O2, ventoline, innovair: • Dyspnée de repos sans bronchospasme ni foyer à l’auscultation • Pneumologue référent: Dr B. • Aurait prévu un HDJ avec EFR/GDS art/RP.. mais pas de date. • Je ne change rien sur le plan thérapeutique • Rentre en contact avec lui après amputation.

14. Visites suivantes(imposées seulement 1 fois/mois par le MG) • Suivi: • La revois fin septembre: • Après consultation Dr L. • Avec les résultats biologiques

15. Visites suivantesfin septembre 2008 • AOMI: • Amputation prévue la semaine du 20/10/08 • Résultats biologiques: • HbA1c: 8% conseils RHD renouvelés insuline déjà augmentée. HDS programmé • µAlbuminurie: 300 mg/24h coversyl déjà augmenté • LDLc > 1.4 g/L augmentation Tahor à 20mg/j

16. Visites suivantesfin septembre 2008 • IRC: • Voir après amputation • Prochaine visite: • Par le prochain interne, après transmission orale et écrite.

17. Questions posées • Polypathologie: • « par quel bout commencer ?» • Inobservance: • Le patient seul fautif? • Inégalités de soins: • Conditions socio-économiques et suivi

18. Réponses • Polypathologie: • Hiérarchiser les priorités: • Urgences (orteil) puis • Pathologies chroniques: • Pathologies dont la prise en charge permet le meilleur bénéfice/risque: (Diabète, HTA) • Pathologies avec bénéfice thérapeutique modéré (BPCO) • Besoin de temps • Renouveler les consultations • Multidisciplinarité • Rapports étroits avec les spécialistes • Exiger des courriers et CRH

19. Réponses • Inobservance: • Mme C pas si inobservante que ça… • Carnet de glycémies bien tenu • Consultations des spécialistes honorées • Ordonnance semblant bien suivie • Incompatibilité MG-patient? • Complexité du cas? • Cependant, quelques manquements dans le suivi téléphonique.. • Hors forfait et à découvert • Conditions socio-économiques et inégalités des soins

20. Réponses • Conditions socio-économiques et inégalités des soins: • ALD 30 (Diabète FDR CV, IRC) • Mais: • Qualité de vie polypathologie • Pas de ressource = pas d’échappatoire • dépression, inobservance • Dépenses supplémentaires • Téléphone • Précocité du diagnostic, dépistage (avant ALD 30)