Die behandeling van pyn : Waar staan ons wat betref dekstropropoksiefeen ? (DPP)

1. Die behandeling van pyn: Waarstaanonswatbetrefdekstropropoksiefeen? (DPP) Prof.Oppel B.W. Greeff MBChB, FCFP (SA), M.PharmMed, FFPM (RCP), MD Hoof: Departement van Farmakologie, MedieseSkool, Universiteit van Pretoria

2. Die aanloop • Gebruik in die behandeling van pynsedert die 1950’s! DPP: In 1957 geregistreerin die VSA. • VSA: 23.3 miljoenvoorskriftevir DPP in die VSA in 2007! • 1979: Petisiena die FDA: Misbruik & mortaliteit word as hoofredeaangevoer.

3. Bevindings • Konnieassosiasie met kardiotoksisiteitbewysnie • DPP misbruik word geassosieer met oordosisselfmoordpogings • As enkelmiddel is DPP niebeter of swakker as parasetamolnie • DPP plus anderanalgetika is additiefanalgeties • Parasetamol, aspirien & die NSAIM’s word meer met toksisiteitgeassosieer by hoëdosisse as DPP Petisie is afgewys

4. DPP • 2006: FDA – herevalueerregistrasie • 2007: Engeland: NHS onttrekko-proksamol (parasetamol + DPP) van die mark – ge-impliseer in 300-400 selfmoorde/jaar • 2009: EMA(EuropseRegistrasieowerheid) Herevaluasie + Onttrekking • 2010: MBR-SA: Herevaluasie + onttrek. Appélsaakhangende

5. Die farmakologie van DPP • Analgesie – Mu1reseptoragonisme • Euforie, respiratorieseonderdrukking, G-I newe-effekte: Mu2reseptoragonisme • Kappa reseptorbemiddelling • Verdereanalgesie: non-kompeterende N-metiel-D-aspartaat (NMDA) reseptorantagonisme Nor-propoksifeen: lokaleverdowingseffektesooslidokaïen & kinidien • Potenteblokkeerders van die natriumkanale van die kardialemembraan • Werksoos die Klas 1C anti-aritmiesemiddels

6. Konsensusdokument: Dekstropropoksifeengebruik in S.A.: 8 April 2010 Adviespaneelsaamgestel en onafhanklikgefasiliteerdeur J.R. Snyman • Bevraagtekenstatistiek in Sandilands se artikelwaaroponttrekking van DPP in Brittanjebaseer is • Bevraagtekenkardiotoksisiteit van DPP • Ondersteun die FDA watvroeërnie die middelonttrek het nie en datverderekardiotoksisiteitstudiesgedoenmoet word

7. FDA • Stelop 30/01/2009 ‘n Advieskomiteesaam – stem 14-12 teen voortgesettebemarking van DPP • Versoekvervaardigerom ‘n deeglike QT studieuittevoer op DPP se effekte op kardio-elektrofisiologie

8. VeelvuldigeToenemendeDosis(VTD,MAD) studie • Ewekansige, dubbel-blinde, plasebogekontroleerde VTD studie • 1ste kohort: 600 mg DPP • 2e : 900 mg • Metings: Telemetrie & intermitterende EKG opnames • Resultate: BetekenisvolleQTcintervalverlenging met beidedosisse • 600 mg: D11 – grootstegemiddeldeverandering in QTcF* = 29.8 ms – 7 uurnalaastedosis • 900 mg: = 38.2 ms – 2 uurnalaastedosis

9. ICH-E14 riglyn • Middels wat die gemiddelde QT/QTc interval met > 20 msverleng, het ‘n betekenisvolleverhoogdewaarskynlikheidom pro-aritmiestewees! Dosisafhanklikeverlenging van die PR en QRS intervalle is ookwaargeneem Ouerpasiënte & pasiënte met nierontoereikenheid is veralkwesbaar Die veiligheidsrisiko van DPP oortrefsybeperktevoordele in pynverligting by aanbevoledosisse!

10. Wattertwak is geskryf in publikasies? • Datmiddelswat die hidrochloriedsout (Lentogesic®) of die napsilaatsout (Synap Forte®) bevatbetekenisvol- verskillendeklinieseeffektehet! • Die VTD (MAD) studie word blatant verkeerdelikaangehaal! • DPP word in S.A. by veiligedosisse en virveiligetydperkegebruik! • Dat DPP in verskeielande op grond van gebrekkigeinligtingonttrek is • Skedulering tans in S.A. moetvoortduur ten eindeSynap Forte® se beskikbaarheidteverseker

11. Feite! • DPP is niemeereffektief as parasetamol, aspirien of enigeanderopioiednie • Die oralebiobeskikbaarheid van beidesoute is bykansdieselfde • DPP plasmakonsentrasietoonGEEN korrelasie met klinieseterapeutieseeffektiwiteitnie • DPP speel ‘n betekenisvollerol in geneesmiddel- verwandteselfmoordpogings. • DPP behoort glad nie in die ouerpasiëntgebruikte word nie • Daarbestaan ‘n ryk, effektiewe armamentarium van analgetiesemiddels

12. Deaths in Scotland due to co-proxamol alone Extracted from: Co-proxamol withdrawal has reduced suicide from drugs in Scotland, Sandilands EA et al. Br J ClinPharmacol 66:2, 290 - 293

13. South Afr J AnaesthAnalg 2011;17(4):276-280

15. NSAIMs • Klassifikasie: • Ligte tot matige anti-inflammatoriesewerking: • Propionsuurderivate ibuprofen, naproksen • Fenaamsuurderivatemefanaamsuur • Betekenisvolle anti-inflammatoriesewerking: • Salisielsuuraspirien • Pirasoloonderivateasapropasoon fenielbutasoon • Asynsuurderivatediklofenak, indometasien • Oksikamderivatepiroksikam • Selektiewe COX-2 inhibitoreselekoksib, parekoksib

16. AlgemeneHantering van Pyn • Ligtepyn • Nie-opioïedanalgetikaparasetamol • NSAIMs aspirien, ibuprofen • Matigepyn • Laeeffektiwiteitopioïedkodeïenfosfaat • Laeeffektiwiteitopioïed± NSAIMs dihidrokodeïen+ibuprofen • Matigeeffektiwiteitopioïed ± NSAIMs tramadol ± ibuprofen • Ergepyn • Hoëeffektiwiteitopioïede morfien • Hoëeffektiwiteitopioïede + NSAIMs morfien + ibuprofen • Oorweldigendepyn • Hoëeffektiwiteitopioïede + angsiolitikamorfien + diasepam en/ of sterkkalmeermiddelmorfien + chlorpromasien

17. In S.A.: • 18: Narkotieseanalgetika • 34: Enkelmiddelanalgetika • 57: Kombinasieanalgetika • - 89 om van tekies!

18. Wenke • Houditeenvoudig! • Ken ‘n keuse-middel in elkeklasbaiegoed • Knoop die narkotieseantagonisteiewers vas – doksapram (Dopram®) & naloksoon • Oordosisse en afhanklikheid is wesenlikeprobleme! • ‘n Goeieverduideliking en gerusstellingdrabetekenisvol by tot effektiewepynverligting

19. Baiedankie!