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Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y riesgo cardiometabólico

Dr. Antonio Magaña Serrano. Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y riesgo cardiometabólico. Objetivos. Revisar cómo la Hipertensión Arterial ha emergido como un problema de salud pública

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Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y riesgo cardiometabólico

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  1. Dr. Antonio Magaña Serrano Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y riesgo cardiometabólico

  2. Objetivos • Revisar cómo la Hipertensión Arterial ha emergido como un problema de salud pública • Definir las interacciones de la Hipertensión Arterial con los demás factores de riesgo cardiometabólico • Analizar el papel de la Hipertensión dentro del Continuo Cardiovascular • Conocer la tasa de control de pacientes hipertensos en México y en el Mundo • Describir el nuevo enfoque para el tratamiento de la hipertensión arterial

  3. Magnitud de las enfermedades cardiovasculares • Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo • En 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de personas • 7.3 millones Enfermedad arterial coronaria • 6.2 millones Enfermedad cerebrovascular • Las muertes por ECV afectan por igual a ambos sexos. • 80% se producen en países de ingresos bajos y medios. Fuente: http://WHO.org

  4. Magnitud de las enfermedades cardiovasculares • En 2030 morirán cerca de 25 millones de personas por ECV • 7.5 millones de muertes son atribuibles a la hipertensión. • En 2008 la diabetes contribuyó de forma directa a 1,3 millones de muertes. Fuente: http://WHO.org

  5. Distribución de muertes por principales causas, según sexo, IMSS 2010 Fuente: La carga de las enfermedades en el IMSS 2010. México, DPM IMSS 2012

  6. Distribución de AVISA* por principales causas, según sexo, IMSS 2010 *Años de vida saludable perdidos. Fuente: La carga de las enfermedades en el IMSS 2010. México, DPM IMSS 2012

  7. Hipertensión arterial, hipercolesterolemia y enfermedades cardiovasculares Enfermedades CV Hipertensión arterial Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia > 200 mg/dL “Cerca del 61% de todas las enfermedades CV están relacionadas con HAS o hipercolesterolemia” Hipertensión arterial WHO Global ProgrammeonEvidenceforHealthPolicy

  8. Hipertensión arterial en México Edad Hombres (2012) Mujeres (2012) 65–69 54.9 63.7 428,037 561,273 30.8% 33.3% 60–64 564,518 655,910 54.0 56.9 55–59 56.8 50.5 623,206 752,690 50–54 46.2 51.5 750,303 892,969 45–49 888,558 877,689 45.4 41.5 Al menos 8,000,000 de pacientes menores de 45 años 40–44 41.2 27.9 3,105,000 4,855,000 1,027,846 753,317 35–39 35.4 21.7 1,070,258 722,439 30–34 15.1 30.6 1,035,307 566,728 25–29 13.1 22.3 861,110 562,810 20–24 20.0 10.5 860,720 500,591 Total: 21,000,000 adultos mexicanos (ENSA 2000, ENSANUT 2006, RENAHTA) 6,846,417 8,109,864 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 Millones de personas Rosas-Peralta M. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84

  9. La Hipertensión se mantiene como uno de los factores de riesgo CV más importantes IAM= Infarto agudo del miocardio EAC=Enfermedad arterial coronaria EVC= Enfermedad cerebrovascular IC=Insuficiencia Cardiaca • TA >140/90 mmHg se asocia con: • 69% de primer IAM • 74% de los casos de EAC • 77% del primer EVC • 91% de IC • $ 63.5 billones de USD anualmente(directos/indirectos) Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263 Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870

  10. La hipertensión arterial se asocia con otros factores de riesgo y comorbilidades Proporción de pacientes con Hipertensión y otros factores de riesgo CV en México Diabetes 30.1% Hipercolesterolemia 36.5% Hipertrigliceridemia 51.7% Obesidad/sobrepeso 78% Rosas-Peralta M, et al..Rev Cardiol Mex 05:96-11

  11. Prevalencia de Sx metabólico en México Global 36.8% Global 41.6% Global 49.8% Rojas R, Aguilar-Salinas C, Jimenez CA, et al. Sal Pub Mex 2010;52 supl I:S11-S18

  12. Factores de riesgo cardiometabólico

  13. Hipertensión arterial y el continuo Cardiovascular Cardiopatía isquémica Angor estable Angor inestable Infarto del miocardio Enfermedad renal crónica Remodelación Ventricular Eventos cerebrovasculares HVI Microalbuminuria Aterosclerosis Remodelación vascular Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia renal Demencia Diabetes DislipidemiaObesidad Hipertensión Arterial Salud Muerte Genes Estilo de vida Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263 Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870

  14. Tasa de control de hipertensión arterial: Una perspectiva global Turquía 19.8 Canadá 41.0 Alemania 33.6 Japón 55.7 Inglaterra 29.2 Grecia 49.5 EEUU 53.1 China 28.8 Cuba 34.1 España 38.8 México 19.1 Venezuela 19.7 Colombia 15 Egipto 33.5 Brasil 10.2 Sudáfrica 47.6 Italia 37.5 Argentina 18% Adaptado de Kearney et al. J Hypertens 2004;22:11-19 Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

  15. Causas de pobre control de la Hipertensión Arterial • Dieta rica en sodio • Sedentarismo • Falta de medicamentos efectivos • Tratamiento inadecuado • Pobre apego al tratamiento • Múltiples factores de riesgo • Hipertensión resistente

  16. El primer paso: Estratificar al paciente Normal TAS 120–129oTAD 80–84 Normal TAS 129–139 o TAD 85–89 Grado 1TAS 140–159oTAD 90–99 Grado 2TAS 160–179o TAD 100–109 Grado 3 TAS  180oTAD > 110 Sin FRCV 1 o 2 FRCV 3 or más FRCV o DM ECV, ERC Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años): DM=diabetes mellitus <15% 15–20% 20–30% >30% SCORE Framingham <4% 4–5% 5–8% >8% Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

  17. Paso 2. Definir los objetivos terapéuticos Eficacia antihipertensiva temprana Prevención de daño a órgano blanco Control del riesgo cardiometabólico global Protección endotelial Mejoría de la sobrevida con calidad Costo/utilidad

  18. Paso 3: Definir las metas terapéuticas (NOM 030 SSA22 2009) • Metas complementarias • IMC <25 kg/m2 • Colesterol total < 200 mg/dL • Control de la Diabetes • Suspender tabaquismo • Evitar el exceso de sodio y alcohol En Diabéticos y pacientes de alto riesgo: TA=130/80 mmHg TA <140/90 mmHg Sin ECV o FRCV • Desde TA >140 mmHg • Disfunción endotelial NOM 030 SSA22 2009

  19. Paso 4. Seleccionar el tratamiento idóneo Mosaic 2007 Ambiente Genético Hemodinámica Renal BP Presión arterial Anatómico Humoral Programación intrauterina Adaptativo Neural Endócrino Sever PS & Messerli FH. Eur Heart J 2011;32:2499–2506

  20. Tratamiento farmacológico • Diuréticos • Inhibidores de la ECA • Bloqueadores del receptor de Angiotensina II (BRAs) • Calcioantagonistas • Betabloqueadores • Antagonistas de aldosterona • Misceláneos

  21. Tratamiento de la Hipertensión Arterial Normal TAS 120–129oTAD 80–84 Normal TAS 129–139 o TAD 85–89 Grado 1TAS 140–159oTAD 90–99 Grado 2TAS 160–179o TAD 100–109 Grado 3 TAS  180oTAD > 110 Sin FRCV 1 o 2 FRCV 3 o más FRCV o DM ECV, ERC Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años): DM=diabetes mellitus <15% 15–20% 20–30% >30% SCORE Framingham <4% 4–5% 5–8% >8% Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

  22. 0.10 0.09 0.08 Atenolol (n=3,979) Losartán (n=4,019) 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Diabetes de nuevo inicio y empleo de Betabloqueadores Intención de tratar Atenolol Losartán Tasa de punto final RRR ajustada 25 %, p<0.001 RRR no ajustada 25 %, p<0.001 Mes de estudio B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.

  23. Fracaso de los Betabloqueadores en la reducción de la HVI Reducción de la masa ventricular izquierda Semana Semana 12 24 48 12 48 24 0 -0.6% -4.2% -4.8% -5 -7.9% -9.1% MVI (%) -10 Irb. vs Ate. p=0.024 Irbesartan p<0.001 Atenolol p<0.001 -15.8% -15 Irbesartan 150 mg (n= 56) Atenolol 50 mg (n= 58) -20 Malmqvist K et al. J Hypertens. 2001;19:1167-1176.

  24. Efecto de los fármacos anti-HTA en regresión de HVI Diuréticos B-Bloq. IECA BCC ARA II 0 -5 6% (3-8) -10 Cambio IMVI(%) 8% (5-10) 10% (8-12) 11% (9-13) -15 P = 0.01 13% (8-18) -20 P = 0.04 Valores medios (IC 95%) Klingbeil. Am J Med 2003;115;41-46

  25. Irbesartán regresa HVI más que Amlodipino P < 0.001 P < 0.001 0 -5 Disminución del índice de masa ventricular izquierda (%) -11.4% -10 -13% -15 -20 -23.2% -24.7% -25 3 meses 6 meses Amlodipino 5–10 mg (n=30) Irbesartán 150–300 mg (n=30) Gaudio C. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42:622-28.

  26. Irbesartán mejora los factores de riesgo metabólicos Basal 3 meses 9 meses 120 118 116 114 112 110 108 106 104 mg/dl Basal 3 meses 9 meses Glucosa 220 210 200 190 180 170 160 mg/dl Pacientes hipertensos con síndrome metabólico en tratamiento con irbesartán Triglicéridos Kintscher U. Cardiob Diabetol 2007; 6:1-11

  27. Irbesartán reduce la progresión de nefropatía diabética Parving H-H et al. IRMA Study N Engl J Med 2001;345:870–8.

  28. BRAs en el Continuo Cardiovascular Cardiopatía isquémica Angor estable Angor inestable Infarto del miocardio Enfermedad renal crónica HVI Microalbuminuria Remodelación Ventricular Eventos cerebrovasculares SILVHIA IRMA OPTIMAAL VALIANT Aterosclerosis Remodelación vascular Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia renal Demencia LIFE TRASCEND ELITE II VaL-HeFT CHARM Diabetes DislipidemiaObesidad VALUE SCOPE Hipertensión Arterial Salud Muerte Genes Estilo de vida Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263 Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870

  29. Persistencia con monoterapiaantihipertensiva inicial en 1 año (ICE) 100 90 80 * Porcentaje de pacientes que persisten con fármaco inicial como monoterapia (%) 70 60.8 51.3 60 49.7 44.7 43.6 42.0 50 34.4 40 30 20 10 0 Diurético Losartán Irbesartán BCC ARA II† IECA BB Análisis Univariado. *p=0.001 vs. todos otras clases de antihipert. y vs. Losartán; p=0.009 vs. todos otros ARA II. † Excepto Irbesartán.

  30. Fisiopatología de la Hipertensión Arterial Mosaic 2007 Ambiente Genético Hemodinámica Renal BP Presión arterial Anatómico Humoral Programación intrauterina Adaptativo Neural Endócrino Sever PS & Messerli FH. Eur Heart J 2011;32:2499–2506

  31. Terapia combinada para el manejo de la Hipertensión Arterial Estudio /TAS lograda ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg) Número de medicamentos Bakris GL. Am J Kidney Dis. 2000

  32. Qué dicen las guías… • JNC 71 “La mayoría de los pacientes requieren de 2 o más agentes antihipertensivos para lograr la meta cuando la presión sistólica es de 20mmHg arriba de la meta o la diastólica es de 10mmHg arriba de la meta. Se considera que debe administrarse en el tratamiento, 2 fármacos para lograr la meta de presión arterial”. • ESHESC 20072 ”Lograr la meta de la presión arterial, requiere más de un fármaco" 1Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560–72 2ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2007;21:1011–53

  33. Combinaciones útiles Tiazidas Bloqueadores del receptor de Angiotensina Beta bloqueadores Bloqueadores de los canales de Calcio Alfa bloqueadores Inhibidores de la ECA Modified from Mancia G, et al. J Hypertens 2007; 25:1105–1187

  34. Supuestos teóricos para el empleo de terapia combinada • Eficacia • Mejor control de la PA • Efectividad • Mejor cumplimiento de metas • Eficiencia • Menos eventos adversos • Varios sitios de control • Corrección de la contra-regulación • Mejor adherencia al tratamiento Mancia G, et al. J Hypertens 2007; 25:1105–1187

  35. Efectos de la terapia combinada sobre el control de la PA Experiencia española Uso de combinaciones Controlpres 2003 Controlpres 2001 38.8% 61.2% Controlpres 1998 28.8% 71.2% 16.3% Controlpres 1995 42% combinaciones 83.7% 13% 35% combinaciones 87% 29% combinaciones 28% combinaciones Control TA <140/90 mmHg Coca A. Hipertensión 2005;22:5–14

  36. Estudio ASCOT Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Resumen de los puntos finales PrimarioIM no fatal (incl silenc) + CI fatal SecundariosIM no fatal (exc. silenc) +CI fatal Puntos finales coronarios totalesTodos los eventos y procedimientos CVMuerte por cualquier causaMuerte CardiovascularAVC Fatal y no fatal Insuficiencia Cardiaca Fatal y no fatal p=0.0458 p=0.007 p<0.0001 p=0.0247 p=0.001 p=0.0003 1.00 1.45 2.00 0.50 0.70 Atenolol + tiazida mejor Amlodipina + perindopril mejor Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Lancet 2005;366:895-906

  37. Un paradigma en construcción:Combinaciones fijas • Ventajas • Menos comprimidos • Menos dosis • Facilidad de prescripción • Mejor apego al tratamiento • Disminución de costos • Desventajas • Imposibilidad de fraccionar las tabletas • Rigidez de la dosificación • Incompatibilidad cronobiológica • Aumento de costos Modificado de: Coca A. RevArgCardiol 2011

  38. Fármacos de primera línea para el manejo de la Hipertensión Arterial Sistémica Izzo J, Sica DA, Black HR. Hypertension Primer, fifth edit 2009

  39. Tratamiento de la Hipertensión Arterial Normal TAS 120–129oTAD 80–84 Normal TAS 129–139 o TAD 85–89 Grado 1TAS 140–159oTAD 90–99 Grado 2TAS 160–179o TAD 100–109 Grado 3 TAS  180oTAD > 110 Sin FRCV 1 o 2 FRCV 3 or más FRCV o DM ECV, ERC Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años): DM=diabetes mellitus <15% 15–20% 20–30% >30% SCORE Framingham <4% 4–5% 5–8% >8% Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

  40. Conclusiones La Hipertensión Arterial es uno de los problemas de Salud Pública más importantes a nivel mundial, especialmente en países en vías de desarrollo Las tasas de control son sub.óptimas La Hipertensión Arterial se encuentra presente en todas las etapas del Continuo Cardiovascular El riesgo para desarrollar complicaciones crónicas se asocia con los niveles de presión arterial así como la coexistencia de entidades comórbidas (vgr. Diabetes y dislipidemia) La gran mayoría de pacientes hipertensos coexisten con estas enfermedades

  41. Conclusiones Es indispensable asegurar un adecuado control de las cifras de presión, de los FRCV y entidades comórbidas La monoterapia no ha sido capaz de lograr el control óptimo de los pacientes en la mayoría de los casos La terapia combinada aparece como un nuevo paradigma para el control de la presión arterial

  42. Conclusiones • La evidencia reciente ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo con las combinaciones aprobadas es: • Eficaz • Segura • Ofrece una razonable relación costo/utilidad

  43. Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y factores de riesgo cardiometabólico Dr. Antonio Magaña Serrano

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