慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure,CRF

1. 慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure,CRF 上海第二医科大学附属瑞金医院肾内科 钱 莹

2. 慢性肾功能衰竭 一、定义 二、病因 三、发病机理 四、临床表现和分期 五、治疗

3. 一、定 义 慢性肾功能衰竭是发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征。 它以肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，以及某些内分泌功能异常为主要表现。

4. 病因 1. 肾小球肾炎： 弥漫增生性 局灶增生性 系膜毛细血管性 局灶性肾小球硬化性 膜表性肾病 过敏性紫癜肾炎 结节性多动脉炎 系统性红斑狼疮 韦格内肉芽肿 肺出血-肾炎综合征 硬皮病 2. 慢性肾盂肾炎 3. 肾血管性疾病 肾小动脉硬化症 恶性高血压 肾动脉狭窄 肾静脉血栓形成 4. 代谢性疾病 糖尿病、高钙血症 痛风、高草酸尿症 胱氨酸尿症 5. 肾毒性损害 镇痛剂性损害 重金属中毒：铅、铬、金、汞 二、病 因

5. 病因 10. 遗传或先天性肾病变 多囊肾 肾髓质囊性病 眼、耳、肾综合征及其他 遗传性肾病变 慢性肾小管性酸中毒 肾发育不良 11 其他 巴尔干地方性肾病 镰形红细胞病 放射性肾炎 6. 梗阻性 输尿管狭窄 膀胱颈梗阻 神经性膀胱 前列腺增生 输尿管膀胱返流 结石、肿瘤 腹膜后纤维化 7. 肾结核 8. 结节病 9. 异常蛋白血症 多发性骨髓瘤 淀粉样变 IgA-IgG性冷球蛋白血症 巨球蛋白血症

6. CRF常见的主要病因 最常见：慢性肾小球肾炎 较常见：高血压肾小动脉硬化、糖尿 病肾病、梗阻性肾病 其次是：结、 结、 结 多、 多、“多” 糖、“糖”、红

7. 三、发病机理 （一）健存肾单位学说 解释尿毒症产生的过程 （二）尿毒症的毒素 解释毒素的种类和毒素对机体的影响 （三）矫枉失衡学说 解释尿毒症的肾外表现，如继发性甲旁亢 （四）生物及细胞因子的影响

8. 发病机理 尿毒症的毒素 小分子水溶性物质： 尿素、肌酐、胍类、 嘌呤类（尿酸）、草酸、磷 中、大分子物质:（分子量：500-5000及12000D以上） Leptin(瘦素)、β2-MG （ β2-微球蛋白）、AGEs(糖基化终末产物) PTH(甲状旁腺激素)、 肽类（ β 内啡肽、甲硫氨酸脑啡肽） 与蛋白结合的物质 Indoles(吲哚)硫酸吲哚酚、马尿酸（对羟基马尿酸） Homocysteine(Hcy)同型半胱氨酸、对甲酚 多胺：精胺、亚精胺、尸胺和腐胺

9. 发病机理 中分子物质（Middle molecular） • 一般认为：分子量500～5000D范围的物质 • 它包括的成份，尚不明确，一般认为： 多肽、芳香族氨基酸、脂类、甲状旁腺激素等。

10. 发病机理 中分子物质（Middle molecular） 毒性作用： • 引起周围神经的病变与脑电图的异常 • 抑制骨髓干细胞的分化，抑制红细胞的生成、血红蛋白的生成 • 损害血小板功能 • 抑制抗体生成和淋巴细胞转化功能 • 抑制胰岛素活动 • 抑制脂蛋白酶的活性

11. 发病机理 矫枉失衡 肾衰→GFR↓→P的滤过↓排出↓ 血P ↑ →肾小管排P↑→血P↓ PTH↑ 血Ca↓ →骨Ca摄放↑→血Ca↑ →皮肤瘙痒 →继发性甲旁亢 →周围神经炎

12. 发病机理 矫枉失衡 肾衰→GFR↓→Na排出↓→血Na ↑ 刺激左房利 抑制肾小管与膀胱中 尿Na Na因子分泌 ↑ Na的再吸收 排出↑ →对脑细胞Na转运抑制→脑水肿 →对红细胞Na转运抑制→溶血

13. 发病机理 细胞因子对肾衰发生的作用 肾衰的病理： 肾小球内细胞外基质↑（胶原Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ、纤维连接蛋白、层粘蛋白、硫酸肝素、硫酸糖蛋白等）广泛的肾小球硬化。 小球周围和间质，纤维细胞增生，纤维化，小管萎缩。 间质中单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润。

14. 发病机理 细胞因子对肾衰发生的作用 这些病理过程与多种细胞因子的作用有关。 • 转化生长因子-β(TGF-β) :能刺激系膜细胞增殖合成胶原和纤维连接蛋白，使基质堆积。 • 胰岛素样生长因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）:刺激系膜细胞分裂，小球、小管肥大，久之小硬化。 • 血小板生长因子（PDGF）：刺激系膜细胞，间质成纤维细胞增殖，增加上皮细胞合成胶原。 • 此外肿瘤坏死因子（TNF）:白介素-1、2、6、8等都与加速肾衰发展的病理过程有一定关系。

15. 临床分期 分期 GFR BUN Cr 临床症状 肾功能不全 代偿期 ＞50ml/分 ＜9mmol/L (＜25mg/dl) ＜178umol/L (＜2mg/dl) 除原发病外 无特殊症状 氮质血症 50～25ml/分 9～20mmol/L (25～60mg/dl) 178～445umol/L (2～5mg/dl) 乏力↑、贫血↑、 夜尿↑、消化道不适 尿毒症 ＜25ml/分 ＞20mmol/L (＞60mg/dl) ＞445umol/l (＞5mg/dl) 尿毒症各系统症状 若GFR＜10ml/分称尿毒症晚期或终末期 BUN mg/dl×0.375=mmol/L mmol/L×2.8=mg/dl Scr mg/dl×88.4=umol/L umol/L×0.0113=mg/dl 慢性肾衰临床分期(一)

16. 临床分期 GFR(ml/分) BUN(mmol/L) Scr(umol/L) 肾功能不全代偿期 50～80 ＜9 ＜178 肾功能不全失代偿期 25～50 9～20 186～442 （178～445） 肾功能衰竭期 25～10 18～28.6 445～707 尿毒症期 ＜10 ＞28.6 ＞707 慢性肾衰临床分期（二）

17. 肾小球滤过率（GFR）的评估方法 1、同位素GFR法 2、内生肌酐清除率（Ccr） 3、血浆Iohexol清除率 4、C-G公式法 5、MDRD公式法

18. 慢性肾功能衰竭

19. 正常肾功能 肾衰 Ⅰ、排泄代谢产物与毒物 Ⅰ、毒物潴留而致各系统症状 （一）胃肠道症状（最早） （二）精神、神经症状 （三）心血管症状 （四）呼吸系统症状 （五）血液系统症状（最常见） （六）皮肤症状 （七）骨骼肌肉症状 （八）代谢紊乱 （九）继发感染 四、临床表现

20. 正常肾功能 肾衰 Ⅱ、调节水、电解质酸碱平衡 Ⅱ、酸碱平衡失调与水电解质紊乱的症状 （一）代谢性酸中毒 （二）水代谢紊乱（脱水或水肿） （三）电解质平衡失调 Ⅲ、某些内分泌功能 Ⅲ、内分泌功能紊乱表现 四、临床表现

21. 临床表现 精神、神经系统表现 1、中枢神经系统的表现 早期：软弱、乏力；头痛、头昏；智力↓、记忆力↓ 以后：（兴奋）烦躁、失眠、兴奋→惊厥、抽搐 （抑制）淡漠、嗜睡、半昏迷→昏迷 原因：脑水肿、脑出血；酸中毒、电解质紊乱等

22. 临床表现 精神、神经系统表现 2、周围神经系统病变：尿毒症神经炎 特点：（1）肢体对称性，缓慢进行性 （2）先下肢后上肢，先远端后近端 （3）先感觉后运动 表现：下肢、末端、麻木、感觉异常、过敏、迟钝 肢体乏力、腱反射↓、严重时肢体活动无能 检查：神经传导速度↓ 原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质

23. 临床表现 心血管系统表现 1、水钠潴留 扩大 肾素活性↑ 高血压 左室负荷 ↑ 左心衰 前列腺素↓ 肥厚 加剧肾衰 2、高 血 压 加剧高血压进展、影响心功能 A硬化 加剧肾功能恶化 脂代谢紊乱视网膜A硬化 视力障碍

24. 临床表现 心血管系统表现 3、毒性产物潴留 心包炎 水肿、容量负荷↑ 心衰、心律失常 心肌病 贫血、低蛋白血症 4、酸中毒 电解质紊乱 心律紊乱 早搏、传导阻滞等 心肌病史

25. 临床表现 呼吸系统症状 1、呼吸困难（Kussmaul’s 大口呼吸） 原因：酸中毒 2、肺水肿（尿毒症肺）：能平卧的呼吸困难，咳，喘，体征， X线 原因：①少尿，无尿，体内水钠过多潴留 ②毒性产物潴留，对肺毛细血管刺激，通透性↑ ③低蛋白血症，血浆渗透压↓/肺循环压力↑ 3、炎症：支气管炎、肺炎、胸膜炎 原因： ①毒性物质的刺激 ②免疫功能低下，继发感染

26. 临床表现 慢性肾衰贫血（肾性贫血） • 常见，往往是肾功能失代偿的标志之一 • 常与肾功能损害的程度相一致 • 原因： 1、肾脏分泌促红素，绝对或相对不足 2、体内存在红细胞生成的抑制因子 3、代谢产物、毒物对RBC的破坏，抑制其成熟，寿命缩短 4、造血原料的不足，叶酸、VitB12、蛋白质的缺乏 5、反复的出血，RBC的丢失 6、铝中毒

27. 临床表现 慢性肾衰贫血（肾性贫血） 治疗： 1、补充造血原料 2、促红素的应用输血 3、必要时输血 4、免疫抑制剂？

28. 临床表现 Ⅱ、酸碱平衡失调与水、电解质紊乱 （一）代谢性酸中毒 （二）水代谢障碍 1、脱水 2、水肿 （三）电解质平衡失调 1、低钠与钠潴留 2、低钾与高钾 3、低钙与高磷 4、高镁、高铝

29. 临床表现 代谢性酸中毒的原因 • 酸性代谢产物的潴留 • 肾小管产氨、泌氨功能障碍 • 肾小管回吸收重碳酸盐（碱基）功能↓ • 尿毒症时肠道功能紊乱，碱性肠液的丢失

30. 临床表现 慢性肾衰高钾的原因 1、钾的摄入过多：含钾食物或药物、输注库血 2、钾的排出减少：尿毒症终末期无尿、少尿 3、钾从细胞内转移至细胞外：感染、发热、横纹肌溶解

31. 临床表现 慢性肾衰高血钾的诊断 • 尿毒症，有引起高钾病史 • 症状：疲倦乏力；肌力↓，腱反射↓，心律失常 • 化验：血钾↑＞5.5mmol/L • ECG:T波高耸，窦性静止，AVB，QRS波增宽，心律失常，心搏停止

32. 慢性肾衰高血钾

33. 临床表现 慢性肾衰高钾的处理 1、减少钾的摄入 2、增加钾的排出：排钾利尿剂（速尿）静注 3、增加钾的转移：G.I. 4、拮抗钾的心肌毒性： 钠盐：S.B.乳酸钠 钙盐：CaCl2、葡萄糖酸钙i.v. 5、透析

34. 临床表现 高血P：CRF→GFR↓→P从肾脏滤过，排出↓→血P↑ 低血Ca：1、P结合Ca一起从肠道排出↑，血Ca ↓ 2、Ca++的摄入减少 3、肾衰时，肾合成1α羟化酶功能↓ 1α羟化酶 25(OH)D3 1,25(OH)2D3 1,25(OH)2D3 ↓:促使肠道吸收Ca++ ↓ 促使骨骼释放Ca++ ↓ 铝（Al）中毒：1、铝摄入过多：为纠正高血磷而使用铝制剂 2、透析用水处理不当：含铝量过高，而进入体内

35. 临床表现 Ⅲ、CRF时内分泌功能紊乱的主要症候 1、肾素、血管紧张素↑而致高血压 前列腺素、激肽酶↓而致高血压 2、促红素↓而致贫血 3、1α羟化酶缺乏而致1,25(OH)2D3不足，而致Ca、P代谢障碍与肾性骨病 4、PTH调节障碍而致继发性甲旁亢 5、胰高糖素灭能障碍：胰岛功能低下

36. 加剧因素 慢性肾衰的加剧因素 • 原发病的持续活动 • 未能控制的高血压 • 尿路梗阻或返流 • 感染 • 肾毒性药物 • 过多蛋白的摄入 • 持续的蛋白尿 • 有效血容量不足（严重的呕吐、腹泻、过分的利尿、出血等） • 妊娠 • 高血脂、高血糖

37. 诊断内容 慢性肾衰诊断的内容 • 确定是慢性肾衰，而不是急性肾衰 • 尽可能明确引起慢性肾衰的病因 • 确定慢性肾衰的分期（临床分期） • 明确慢性肾衰的伴随症状 • 尽可能寻找出慢性肾衰的加剧因素

38. 诊断要点 慢性肾衰的诊断要点 • 病史：以往慢性肾脏病史（浮肿、高血压、尿液变化）或 可影响肾脏的全身疾病史 • 肾功能不全的线索：夜尿增多，贫血加重 • 一个缩小的肾脏：B超，X平片 • 化验：肾功能减退的实验室依据 肾小球功能↓：BUN、Scr、血β2MG (17-35ug/ml), Ccr等 肾小管功能↓：莫氏试验、PSP试验、尿β2MG等

39. 六、慢性肾衰的治疗原则 • 积极治疗原发病，适当减轻工作，合理休息 • 防止肾功能进一步损害，祛除加剧肾衰的可逆因素 • 饮食疗法 • 纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱 • 对症处理 • 透析与移植 • 中医、中药、辨证论治

40. 治疗 饮食疗法：两高、两低、两适量 高热量：足够热量是机体活动所必需，又可减少蛋白分 解≤35千卡/公斤/日 高必需氨基酸：保证低蛋白下，得到足够热量与蛋白合 成7-15克/天 低蛋白：按肾功能而定，一般0.5克/公斤/天，选用优质蛋 白，透析病人需适量增加 低磷：减轻高血磷症，动物内脏、脑中含磷尤高 适量维生素：补充VitB、VitE,活性D3,叶酸 适量微量元素：补充Zn，Fe，避免Al制剂

41. 治疗 慢性肾衰透析的适应症 • 经饮食控制，药物治疗，肾功能继续减退并出现明显临床症候（如消化道出血、心衰、房颤、精神、神经系统异常、严重水肿、肺水肿等） • 生化指标：仅供参考 BUN＞80mg/dl(30mmol/L) Scr ＞8mg/dl(707umol/L) Ccr＜5-10ml/分 K ＞6-6.5mmol/L

42. 治疗 血透示意图

43. 治疗 血透原理 弥散 Diffussion 渗透 Dialysis

44. 治疗 血透原理 超滤 Ultrofiltration 负压 正压 对流 Conduction

45. 治疗 血透的反指征 • 休克或严重低血压 • 严重器质性心脏并发症（如显著心脏扩大、终末期心衰、严重心律失常或冠心） • 严重出血倾向，凝血障碍 • 全身情况极差，恶性肿瘤，未控制的败血症 • 肢体缺陷或肢体血管条件极差

46. 治疗 HD PD 年龄 年龄较轻 年老 心血管状况 好，无严重器质性损害 差，有严重器质性损害 血液学情况 无出血倾向、凝血障碍 有出血倾向、凝血障碍 肢体血管条件 好 差（无法建立血管通路） 社会、经济条件 较好 较差 血透、腹透的选择

47. 参考书 • 肾脏病学 王海燕主编 • 内科各系统疾病与肾脏 董德长主编 • 临床理论与实践 孙克武主编