甲状腺机能亢进症 （ Hyperthyroidism ） 上海交通大学医学院附属瑞金医院 内分泌代谢科 刘建民

1. 甲状腺机能亢进症 （Hyperthyroidism）上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科 刘建民

2. 甲状腺的部位

3. 下丘脑-垂体-甲状腺轴

4. 甲状腺激素的合成

5. 甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism） • 定义： • 甲状腺激素分泌过多而引起的临床综合征

6. 甲状腺功能亢进症 • 病因： • 甲状腺激素产生过多： • Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿) • 多结节性毒性甲状腺肿 • 甲状腺腺瘤，腺癌 • 垂体性甲亢 • 下丘脑病变

7. 甲状腺功能亢进症 • 病因： • 甲状腺破坏 • 慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎，Hashimoto’ thyroditis) • 亚急性甲状腺炎 • 其他 • 医源性

8. Graves 病（GD）的发病机制 • 遗传易感性 • 环境因素 • 自身免疫性疾病 • 免疫调控紊乱 • Th/Ts细胞功能失衡，产生自身抗体，如TRAb（TSH受体抗体）

9. GD的自身免疫发病机制

10. 甲状腺相关眼病（TAO）的发病机制

11. 临床表现 • 高代谢症群 • 弥漫性甲状腺肿大 • 甲亢眼症 • 浸润性皮肤病变

12. 甲状腺激素的生理作用 • 氧化产热及温度调节 • 影响全身各器官：心血管、胃肠道等 • 促进各种物质代谢：糖、蛋白质、脂肪等

13. 一. 高代谢症群 • 皮肤潮热 • 多汗怕热 • 皮肤红润，潮湿 • 低热

14. 一. 高代谢症群 (一)心血管系统： • 心悸，睡眠时心率>85次/分(特征性表现) • 窦性、室上性心动过速或房颤 • 脉压差增大 • 第一心音亢进，收缩期杂音 • 甲亢性心脏病： 房颤、心衰或心绞痛、心影扩大

15. 一. 高代谢症群 (二)消化系统： • 善饥多食，体重减轻 • 大便不成形，可有腹泻 • 恶心、呕吐、腹痛可能是危象先兆 • 严重者肝损，低蛋白血症、黄疸

16. 一. 高代谢症群 (三)神经系统： • 情绪激动，易怒，失眠 • 双手细震颤、腱反射亢进 • 严重者精神异常

17. 一. 高代谢症群 (四)运动系统 • (1)甲亢性肌病 • 中年男性居多 • 肌无力，肌萎缩，以四肢近端肌肉为甚 • 起病缓慢，进行性发展

18. 一. 高代谢症群 (四)运动系统 • (2)周期性麻痹： • 以东方国家多见 • 男性较多 • 可能与钾代谢紊乱有关(低血钾) • 松弛型麻痹，以下肢最多见 • 严重者四肢、呼吸肌麻痹

19. 一. 高代谢症群 (四)运动系统 • (3)重症 肌无力 • 甲亢伴重症肌无力：发病率 ~1% • 重症肌无力伴甲亢：发病率3~6％ • 以眼肌和延髓肌无力最常见 • 表现面部肌肉无力、咀嚼、吞咽、说话功能障碍

20. 一. 高代谢症群 (五)生殖和内分泌系统： • 月经紊乱 • 男性乳房发育 (八)造血系统： • 中性粒细胞、白细胞总数降低 • 淋巴细胞正常或增高

21. 一. 高代谢症群 (九)代谢变化 • 蛋白质代谢： • 合成和分解都增强，以分解代谢为主 • 糖代谢：糖耐量异常，餐后高血糖，甚至糖尿病 • 脂代谢： • 合成和分解都增强，分解超过合成

22. 二.弥漫性甲状腺肿大 • 甲状腺肿大程度不一 • 双侧、弥漫性、随吞咽活动 • 质地软而韧、表面光滑 • 可能有结节 • 可闻及血管杂音

23. 三.甲亢眼症(orbitopathy) (一)良性突眼(非浸润性突眼) • 仅有眼症： • 凝视症 • 瞬目减少症 • 上睑挛缩症 • 眼睑颤动症 • 皱额减退症 • 辐辏无能症

24. 三.甲亢眼症 (二).恶性突眼(浸润性突眼) • 见于50％的病例，与病程、甲亢严重程度无关

25. 三.甲亢眼症甲亢突眼的NO-SPECS分类法 • 0 N no syptoms or signs • 1 O only signs • 2 S soft tissue involvement • 3 P proptosis > 22mm • 4 E extraocular muscle involvement • 5 C corneal involvement • 6 S sight loss

26. 四.浸润性皮肤病变(infiltrative dermopathy) • 多见于胫前、足背 • 皮肤厚而硬，酷似橘皮

27. 实验室诊断 • s-TSH 下降 • T3、T4、FT3、FT4 升高

28. 实验室检查 • 甲状腺吸碘率升高，高峰提前 • TRAb阳性 • 其他： TRH 兴奋试验 T3 抑制试验 影像学检查 正常人 患 者

29. 诊 断

30. 病因诊断 • GD • 甲亢症状＋生化＋TRAb 阳性 • 结节性甲状腺肿伴甲亢或甲状腺肿瘤 • 亚甲炎： • 摄碘率降低 • 乔本氏甲状腺炎伴甲亢： • TPOAb、TGAb升高

31. 鉴别诊断 • 单纯性甲状腺肿： • 甲亢症状，抗体阴性 • 神经症： • 除神经、精神症外，无其他甲亢症状和实验室检查异常 • 其他：嗜铬细胞瘤、结核、风心、眶内肿瘤

32. 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 (一) 抗甲状腺药物治疗 (二) 同位素治疗 (三) 手术治疗

33. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (一). 抗甲状腺药物 • 硫脲类(丙基硫氧嘧啶，Propylthiouracil，PTU) 和 咪唑类(他巴唑，Tapazole)

34. ATD的作用机制 抑制甲状腺激素的合成 抑制T4向T3的转化：PTU 一定的免疫抑制作用

35. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 • 适应症： • 病情轻，甲状腺轻、中度肿大 • 青少年、儿童、新生儿甲亢 • 严重突眼，合并妊娠 • 术前准备、同位素治疗前后的辅助治疗

36. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 • 反指症： • 对药物过敏 • 甲状腺特别肿大 • 难以长期服药或随访 • 腺瘤引起的甲亢 • 哺乳妇女

37. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 • 剂量、疗程和疗效 • 分3个阶段： • 控制阶段 • 减量阶段 • 维持阶段

38. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 • 副作用： • 白细胞减少症和粒细胞缺乏症： • 用药后4～8周 • 逐渐或突发 • 咽痛、发热

39. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 • 副作用： • 白细胞减少症和粒细胞缺乏症： • 用药初期严密观察白细胞及其分类 • 必须停药指征：WBC< 3X109/L ，中性<50% (绝对计数< 1.5X109/L) • 抗生素、激素、升白药、集落刺激因子治疗 • 今后手术或同位素治疗

40. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 • 副作用： • 皮疹： • 用药初期 • 减少剂量 • 加用抗组胺药或脱敏治疗

41. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 • 副作用： • 肝脏损害 • 血管炎

42. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 • 按需加用左甲状腺素片 • 症状缓解，突眼或甲状腺肿大加重时

43. 治 疗 其他抗甲状腺药物： • -受体阻滞剂 • 控制交感兴奋症状 • 阻断T4向T3的转化 • 哮喘、心衰、AVB 禁用 • 地塞米松：抑制T4向T3的转化和免疫抑制 • 锂盐：抑制甲状腺激素的分泌

44. 治　疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (一).抗甲状腺药物 • 复发: 复发率较高 • 停药指征： • 疗程足 • 临床症状全部消失，生化指标长期正常 • 药物剂量小 • 抗体阴性

45. 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 (一) 抗甲状腺药物治疗 (二) 同位素治疗 (三)手术治疗

46. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (二).同位素治疗 • 适应征： • 中度甲亢，年龄25岁以上 • 药物过敏 • 不宜手术

47. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (二).同位素治疗 • 反指征： • 妊娠、哺乳妇女 • 年龄低于25岁 • 严重心、肝、肾功能衰竭，活动性结核 • 白细胞<3X109/L, • 严重浸润性突眼 • 甲亢危象 • 甲状腺不能摄碘

48. 治 疗 一. 甲状腺功能亢进的治疗 (一) 抗甲状腺药物治疗 (二) 同位素治疗 (三) 手术治疗

49. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (二).手术治疗 • 适应征： • 中、重度甲亢，长期服药无效，停药复发 • 有压迫症状 • 胸骨后甲状腺肿 • 结节性甲状腺肿伴甲亢

50. 治 疗 一.甲状腺功能亢进的治疗 (二).手术治疗 • 反指征： • 较重的浸润性突眼 • 不能耐受手术 • 妊娠早期和晚期