LES ANTIDEPRESSEURS

1. LES ANTIDEPRESSEURS 1 Définition2 Classification2.1 La classification historique2.2 La classification mécanistique3 Mécanismes d'action4 Les antidépresseurs imipraminiques 5 Les inhibiteurs de la MAO 5.1 Les IMAO non sélectifs5.2 Les IMAO-A6 Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRSS)7 Les antidépresseurs divers

2. LES ANTIDEPRESSEURS • DEFINITION • Produits capables, moyennant un délai de quelques semaines d’améliorer l’humeur dépressive et de soulager la souffrance morale. • L’intérêt: corriger une symptomatologie handicapante pour le sujet, la société et hautement à risque • La classe pharmacologique: très hétérogène (mécanisme d’action, effets indésirables)

3. LES ANTIDEPRESSEURS • CLASSIFICATION 2.1 HISTORIQUE • Les ATD tricycliques: les premiers découverts • Les ATD inhibiteurs de la mono amine oxydase non sélectifs EI: cardiotoxicité des TCA, crises hypertensives des IMAO • Les inhibiteurs sélectifs de la recapture sérotoninergique • Les apparentés tricycliques

4. LES ANTIDEPRESSEURS 2.2 MECANISTIQUE • Avantage: regrouper les ATD en grandes classes, permettant ainsi en cas d’échec thérapeutique de changer de famille d’ATD. • On distingue ainsi: les ATD à effet: • Noradrénergique • Sérotoninergique • Anticholinergique

5. LES ANTIDEPRESSEURS • MECANISME D’ACTION Largement centré sur l’impact synaptique de ces médicaments • Les voies aminergiques La noradrénaline et la dopamine libérées dans l’espace synaptique sont éliminées immédiatement après la libération par deux mécanismes: recapture des MA et catabolisme enzymatique des MA (MAO et COMT). * Les ADT interviennent en inhibant la recapture des MA * IMAO ralentissent la dégradation des neurotransmetteurs. • Down régulation:Les ADT et les IMAO diminuent le nombre mais non la sensibilité des récepteurs ß-adrénergiques et sérotoninergiques 5HT2

6. LES ANTIDEPRESSEURS • LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT Par ordre de priorité : - prévenir le suicide; - identifier les causes organiques possibles, telles que les maladies chroniques; - Sélectionner le traitement symptomatique le mieux adapté à la détresse du patient; - Analyser l’environnement social, familial et financier du patient; - Initier des traitements efficaces au long cours.

7. LES ANTIDEPRESSEURS • LES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES : ADT Leur mécanisme d’action implique des effets adrénergiques, sérotoninergiques, anti cholinergiques centraux et périphériques. • Les Imipraminiques Indications: états dépressifs de toutes natures, mélancolique ou névrotique, sachant que le caractère endogène de la dépression est le facteur prédictif d’une bonne réponse au ttt. Caractéristiques pharmacologiques: propre à chaque molécule L’absorption par voie digestive rapide et importante, liaison aux protéines plasmatiques importante (75 à 95%), métabolisme hépatique, élimination rénale avec demi vie proche de 24 h qui autorise une prise unique. Passage transplacentaire et dans le lait maternel.

8. LES ANTIDEPRESSEURS • LES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES : ADT Les effets indésirables : • Les effets neuropsychiques: anxiété, délires, inversion trop rapide de l’humeur pouvant conduire à un état maniaque. La levée de l’inhibition comportementale majorant le risque suicidaire. Chez les sujets âgés, confusion, troubles de sommeil, tremblement. • Les effets atropiniques: sécheresse buccale (sulfarlem), constipation, mydriase et troubles de l’accommodation. • Les effets cardio-vasculaires: hypotension (heptamil), arythmies et troubles de conduction (mort subite: surdosage) • Les effets endocriniens (troubles sexuels) et autres effets (troubles hématologiques)

9. LES ANTIDEPRESSEURS • LES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES : ADT Les contre-indications : troubles sévères de conduction cardiaque, le glaucome par fermeture de l’angle, les hypertrophies et adénomes prostatiques, l’hypersensibilité à l’un des produits. L’association des IMAO non sélectifs est contre indiquée, la règle étant de respecter un intervalle de 15 jours après l’arrêt des IMAO. Intoxication : urgence engageant le pronostic vital troubles cardiaques  signes de gravité Conduite de traitement : augmentation progressive des posologies Attendre 3 semaines de ttt avant de décréter l’échec thérapeutique et de changer la molécule

10. LES ANTIDEPRESSEURS • LES INHIBITEURS DES MAO 5.1 LES IMAO NON SELECTIFS Liaison irréversible. Efficacité comparable à celle des ADT sans effets anti cholinergiques . Jamais en première intention. Réservés aux états dépressifs résistant à un traitement bien conduit par les ADT. La seul spécialité encore utilisée : Marsilid® 50 mg Les effets indésirables: hypotensions orthostatiques, accès hypertensifs soudains (avec les aliments de tyramine). Les neurologiques comme les polynévrites, convulsions. Les contre-indications: aliments contenant la tyramine, association à d’autres médicaments (ADT, morphiniques, AL, IMAO A………..)

11. LES ANTIDEPRESSEURS • LES INHIBITEURS DES MAO 5.2 LES IMAO de type A Pas de risque d’interaction avec les aliments contenant la tyramine Les interactions médicamenteuses sont considérablement réduites Moclobemide (Moclamine® 150 mg): demi-vie: 1 à 2 h effets indésirables: insomnies, nausées, vertiges, céphalées contre-indications: IMAO non sélectifs indication : dépressions de toutes natures y compris les dépressions endogènes

12. LES ANTIDEPRESSEURS • LES INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (IRSS) Efficacité semblable à celle des ADT avec effets cholinergiques faibles et une absence de toxicité cardiaque. Indications: États dépressifs de toutes natures,troubles obsessionnels compulsifs. • La fluoxétine (Prozac®): bonne résorption, bio disponibilité 70 à 85%. Demi-vie de 1 à 4 jours, métabolites actifs (T1/2 7 jours) Posologie 20 mg/j • La fluvoxamine (Floxyfral®): T1/2 ~ 16 h, bonne bio disponibilité, pas de métabolites actifs, poso 100 à 300mg/j. • La paroxétine (Deroxat®) : T1/2 ~ 24 h, fixation protéique 95 %. Poso 20 à 40 mg/j • Sertaline (Zoloft®): T1/2 ~ 26 h, résorption accrue de 30% par les aliments fixation protéique 98 %. Poso 50 à 200 mg/j • Citalopram (Seropram®): bio disponibilité excellente ~ 100%. T1/2 33 h; fixation protéique 50 %.

13. LES ANTIDEPRESSEURS • LES INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (IRSS) Les effets indésirables: didestifs avec nausées, vomissements, constipation et anorexie à (- °). Syndrome de sevrage Les interactions médicamenteuses: mal connues

14. LES ANTIDEPRESSEURS • LES ANTIDEPRESSEURS DIVERS • Viloxazine (Vivalan®): antidépresseur bicyclique, efficacité comparable à celle des imipraminiques. Indiqué dans les états dépressifs de toute nature, akinésie et états dépressifs des parkinsoniens. • Tianeptine (Stablon®): antidépresseur inhibiteurs pré synaptique de la sérotonine. Indiqué dans les états dépressifs majeurs. • Milnacipran (Ixel®): antidépresseur inhibiteurs de la sérotonine et de la NA. Traitement des épisodes dépressifs majeurs de l’adulte. • Venlafaxine (Effexor®): antidépresseur inhibiteurs de la sérotonine et de la NA. Traitement des épisodes dépressifs majeurs de l’adulte, anxiété généralisée depuis au moins 6 moins. • Miansérine (Athymil®): antidépresseur tétracyclique sédatif et anxiolytique. Effets indésirables agranulocytose, somnolence….. • Mirtazapine (Norset®) : proche de l’Athymil avec des cas d’agranulocytose et de neutropénies sévères