Interna : Carolina Bravo V. Fecha : 21/08/12

1. PATOLOGIA PATELO FEMORAL Interna : Carolina Bravo V. Fecha : 21/08/12 Kinesiologo : Alejandro Kock

2. ANATOMIA PATELA Hueso sesamoideo, donde su cara anterior se divide en 3 partes Tercio Superior: insercion para M.cuadriceps Tercio Medio: Porcion mas superficial del M.Cuadriceps Tercio inferior: Tendonpatelar Cara Posterior se divide en 2: Cara No articular inferior: abarca 25% del area Cara Articular Superior

3. TROCLEA Region del femur que articula con la patela Faceta articular lateral Faceta articular medial Mas extensa, da un soporte a la subluxacion lateral patelar ayudando a centrarla desde los 15º hasta flexion completa. ** Casos de inestabillidad: troclea lateral se encuentra en aplanamiento

4. ESTABILIZADORES ESTATICOS Retinaculo Lateral Retinaculo Medial • Retinaculo mas fuerte que el medial • Formado por: • Retinaculo oblicuo superficial • Retinaculotranverso profundo 3 capas anatomicas: 1º capa: Retinaculo superficial medial 2º capa: intermedia 3º capa: profunda, ligamento patelomenical medial, principal estabilizador. • Formado por: • Ligamento patelo femoral lateral mas proximal • - Porcion media del ligamento que es el principal soporte lateral de la patela. • - Banda patelotibial o patelomeniscal lateral mas distal. Estas 3 porciones durante la flexion se retraen conllevando a una subluxacion si no hay un buen comlejo estabilizador medial .

5. ESTABILIZADORES DINAMICOS M.Vasto Medial y Lateral M.Recto Femoral Sus fibras se distribuyen mas superficialmente en el tendoncuadricipital Ambos se fusionan en la aponeurosis que se inserta en el polo proximal de la patela. IMPORTANTES ESTABILIZADORES DINAMICO DEL DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL DE LA PATELA • - Yercan HS, MD;SiSelmi TA, MD; Neyret P, MD. • ClinicalOrtohopaedics And RelatedReseach Nº 436, 2005 pp 14-19 • Malek MM, Fanelli GC. • PatellofemoralPain.Anarthroscopicperspective. Med 1991;10:549-567

6. BIOMECANICA PRINCIPALES FUNCIONES DE LA PATELA • Aumenta la distancia entre el aparato extensor y el eje de rotacion de la rodilla. • Centraliza las fuerzas convergentes del M.Cuadriceps hacia el tendonpatelar, aumentando el brazo de palanca del M.cuadriceps (50º la fuerza de extension). • Evita la friccion entre el complejo tendineo y la troclea femoral, disminuyendo el riesgo de ruptura y degeneracion del tendon.

7. La articulación patelo femoral soporta fuerza de entre la mitad del peso corporal durante la marcha normal en terreno plano hasta 25 veces al levantar peso desde una posición de flexión máxima. • El contacto entre la patela y el fémur comienza al entrar en la tróclea entre 10º y 15º de flexión. • A medida que aumenta la flexión hasta los 90º aumenta el área de contacto. • Entre 90º -135º el área de contacto disminuye drásticamente hasta cargar sobre el borde medial con la tróclea respectiva. • La rotula solo se desplaza hacia arriba y abajo y • No transversalmente • La rotula esta bien acoplada en su ranura • por el cuadriceps acoplamiento que aumenta • cuanto mayor es la flexion, y la patela sigue un desplazamiento inferiomedial dado por la desrotacion externa de la tiba al salir del bloqueo en extension, y luego la patela ingresa al surco troclear a los 10º -20º con una posterior CENTRALIZACION • B) Al final de la extension esta fuerza de • coaptaciion disminuye • C) En hiperextension se despega la rotula de • la troclea Yercan HS, MD;Si Selmi TA, MD; Neyret P, MD. Clinical Ortohopaedics And Related Reseach Nº 436, 2005 pp 14-19

8. Análisis dinámico de la articulación patelo femoral esta influenciado por el valgo fisiológico de la rodilla, expresado clínicamente con el Angulo Q siendo de mayor prevalencia en la mujer. Espina ilaca antero superior Centro de la patela Tuberosidad anterior de la tibia

9. Por lo tanto al contraerse el M cuadriceps se forma un vector de lateralizacion patelar debiendo ser contrarrestado por los mecanismos estabilizadores. DISFUNCION PATELOFEMORAL IMPORTANTE (causas) Tiltpatelarminimo (5º) Subluxacion lateral minima (5º) Disminuyen la congruencia articular y areas de contacto, aumentando la presion trasmitida al cartilago

10. CUADRO CLINICO 1º DIRENCIAR LOS CUADROS DE DOLOR PURO DE LOS ASOCIADOS A INESTABILIDAD, ya que varia su enfoceterapeeutico Dolor referido a la region anterior de la rodilla y/o sensacion de inestabilidad SINTOMAS MAS FRECUENTE Dolor peripateral o retropatelar • - Al subir o bajar escaleras • - Ponerse en cuclillas • -Actividades que requieran contraccion del M.cuadriceps • Periodos prolongados con flexion de rodilla o sedestacion (signo butaca) debido a tension aumentada sobre las partes blandas peripatelares inervadas o a lesiones de cartilago articular.

11. ETIOLOGIA DEL DOLOR PATELOFEMORAL INESTABILIDAD PATELOFEMORAL • DESBALANCE MUSCULAR • SINDROMEHISPERPRESION PATELAR LATERAL • CONDROMALACIA PATELAR • TENDINITIS CUADRICIPITAL O PATELAR • OSTEOCONDROSIS JUVENIL • ENFERMEDAD OSGGOD-SCHLATTER • ENFERMEDAD DE SINDING-LARSEN-JOHANSON • LUXACION AGUDA PATELAR • LUXACION RECIDIVANTE PATELAR • SUBLUXACION PATELAR • LUXACION INVETERADA PATELAR

12. EXAMEN FISICO BIPEDO: con rodillas descubiertas - Atrofia de M.Cuadriceps - Angulo Q - Longitud de entremidades - Squatting (Sentadillas) SEDENTE: pcte borde camilla con rodilla en 90º para evaluar alineamiento patelar. - Angulo tuberculo-surco - Tracking patelar - Tiltpatelar - Glidepatelar - Palpacion de puntos dolorosos - Derrame - Compresionpatelar SUPINO

13. ESTUDIOS DE IMAGENES RADIOGRAFIA • Proyeccion lateral: • Se aprecia la articulacionfemoropatelar, idealmente en 30º de flexion centrada en la articulacionfemoro • tibial y el borde posterior de los condilos femorales debe coincidir • En la rotula se identifican 2 lineas verticales concavas en el aspecto posterior de la patela: • La mas anterior =faceta lateral • La mas posterior= cresta central • ** Por lo tanto cuando existe un tilt ambas lineas se acercan hasta fusionarse • ** Tilt es exagerado la linea de la faceta lateral pasa hacia posterior • y se vuelve convexa. • Altura patelar Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S. Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment. Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8

14. PROYECCION AXIAL DE LA ROTULA Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S. Arthroscopic evaluation and treatment of patellar malalignment. Clin Orthrop Relat Res, 1984 Jun; (186) :122-8

15. PROYECCION AXIAL DE LA ROTULA • Utilizada para describir patologiapatelofemoral • La mas usada es la proyeccion de Merchant (30º) donde el: • Angulo del surco descrito por Merchant se observa entre las lineas que unen el punto mas profundo de la troclea y el margen anterior de cada condilo, valores normales corresponden a 138º+- 6º y >150º sugiere hipoplasia troclear. • El angulo de congruencia de Merchant : corresponde a la bisectriz de este angulo y una linea que une el pto mas profundo de la troclea con la cresta central de la patela. Sus valores se consideran negativos cuando la linea pasa media a la referencia y positivo cuando es lateral. Valor normal=-6º +- 11º y es indicador de subluxacion cuando es > 10º Proyeccion de Marchant

16. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA • - Es el estudio mas utilizado para definir el TRACKING PATELAR, pudiendo capturar imágenes detalladas de la articulacion durante la flexion. • Nos permite tambien analizar la relaciondinamica de la patela con los diferentes segmentos de la troclea a lo largo de la flexion. • Según Merchant se considera una patela congruente cuando el angulo se vuelve neutro o negativo desde los 10º- 15º de flexion. • Tecnica de Laurin calcula el angulo de TILT PATELAR usando como referencia • la lineaintercondilea posterior. A cualquier grado de flexion valores < 8º = TILT • Indice de Lateralizacion (o distancia SIC- TAT ): valores > 9 mm identifican • SUBLUXACION con especificad del 95% Y 85% sencibilidad. • Considerandosepatologias distancias > a 20 mm. Malek MM, Fanelli GC. Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567

17. RESONANCIA MAGNETICA • - La RM se combina con la TAC para evaluar la anatomiaosea con la capacidad de visualizar las partes blandas peripatelares. • - Permite evaluar : • El estado del cartilago articular • Cuerpos libres • Lesiones de ligamento patelofemoral medial • Mostrar o descartar otras lesiones de la rodilla en caso de duda diagnostica Malek MM, Fanelli GC. Patellofemoral Pain.An arthroscopic perspective. Med 1991;10:549-567

18. TRATAMIENTO CONSERVADOR Modificaciones de las AVD y de habitos deportivos Programa prolongado de ejercicios para lograr un adecuado balance muscular, con foco en M.vasto medial KINESIOTERAPIA • Fortalecimiento del M.Vasto Medial Oblicuo, mediante ejericiosisometricos • Fortalecimiento de los rotadores externos de la cadera • Elongacion de: • - Retinaculo lateral • - Recto anterior del cuadriceps • - Isquiotibiales

20. TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPIA PATELOFEMORAL Evalua la inclinacionpatelar y la subluxacion, confirmando el mal alineamiento rotuliano y el estado del cartilago articular. Rodilla normal: - La faceta lateral de la rotula se alinea con el femur en una flexion de 20º . - El surco medio rotuliano se alinea a 35º . - Faceta medial contacta con la troclea medial a los 50º de flexion. • SUBLUXACION DE RODILLA • -Faceta lateral se alinea a 35º • Surco medio rotuliano a los 45º • Faceta medial a los 85º Malek MM, Fanelli GC. Patellofemoralpain.Anarthroscopic perspective.1991;10:549-567

21. RETINACULOTOMIA LATERAL • Fue descrita en forma abierta por MERCHANT 1974 • Tecnica mas utilizada para el tratamiento del dolor patelofemoral en forma aislada o asociada a otros gestos quirurgicos. • La liberacion lateral permite corregir el tilt rotuliano con el fin de corregir la distribucion de las cargas y aliviar el dolor tanto a nivel de la faceta lateral como del mismo retinaculo. • Paciente ideal para operación: INDICACIONES • Dolor retinacular o facetario lateral asociado o no artrosis leve a moderada • Evidencia radiografica de tilt (o inclinacion lateral) sin subluxacion • Ausencia de historia clinica de inestabilidad . • ** La retinaculotomia externa aumenta la inestabilidad. • Inestabilidad patelar recurrente se puede considerar una retinaculotomia lateral en presencia de un retinaculo tenso, solo si realiiza con osteotomia de realineamiento distal (alteracion del SIC-TAT o patela alta) o proximal (deficiencia d eligamentopatelofemoral medial o esqueleo inmaduro en niño).

22. COMPLICACIONES • Hemartrosis : complicacion mas frecuente) • Trombosis venosa Profunda (TVP) • Infeccion • Perdida de rango de movilidad • Debilidad • Transeccion vasto lateral • Dolor cronico • Distrofia Simpatica refleja • Inestabilidad Medial • Quemaduras : por uso de electrocoagulador - Yercan HS,MD,; SI Selmi TA, md; Neyret P, MD ClinicalOrtopeadics and relatedreseach Nº 436, 2005 pp-14-19

23. PLICA SINOVIAL SINTOMATICA DEFINICION TIPOS Las plicas corresponden a pliegues de la sinovial. MEDIALES SUPERIORES INFERIORES Va desde la sinovial justo medial a la patela hasta el paquete graso anterior , estando presente en aproximadamente el 25% de las rodillas siendo habitualmente SINTOMATICA. El 87% se presenta bilateral. EXAMEN FISICO Se encuentra chasquido o palpacion de una banda dolorosa al flexionar y extender la rodilla entre 30º y 90º. Debe diferenciarse de una lesion de menisco medial PLICA DOLORSA: - Se da por sobreuso despues de un traumatismo. - Presentando el paciente dolor o sensacion de bloqueo del condilo femoral medial. - Raramente acompañado de derrame articular

24. Una pliacasintomatica a nivel artroscopico se ve inflamada, engrosada y a veces fibrotica. • Los resultados del grado de alivio de la sintomatologia post remocionartroscopica (ttoquirurgico) son variables: • Broom y Fulkerson reportaron 77% de buenos y excelentes resultados, con un seguimiento de 17 meses • Nottage et al, reportaron solo 9% de tasa de falla • J ackson et al 24% • Dorchak et al 25% • Muchos autos creen que la tasa del éxito disminuye si hay una patologia concomitante . • Principal compliacion: HEMARTROSIS. Grana Wa, Hinkle B, Hollogsworht S. Arthroscopicevaluation and treatment of patellarmalalignment. ClinOrthropRelat Res, 1984 Jun; (186) :122-8

25. PLICATURA MEDIAL Objetivo Retinaculotomia externa asociada a plicatura medial : util para tto de inestabilidad patelar, especialmente en pacientes con esqueleto maduro. Reducir la patelar en el surco troclear y restaurar el desplazamiento patelar normal POST OPERADO los pacientes deben estar protegidos por 4 o 5 semanas, iniciando flexion controlada despues de las 2 o 3 semanas, dependiendo de la calidad de la plicatura medial. - Fabbriciani C, Panni AS, Delcogliano A.: Role of arthroscopic lateral release In thetreatment of patellofemoraldisorders. Arthroscopy 1992;8:531-536.

26. RESTAURACION DEL CARTILAGO ARTICULAR • La artroscopia cumple un rol en defectos menores (<1,5 cm ) que son posibles de reparar mediante tecnicas de estimulacion de la medula osea para producir un fibrocartilago reparativo. • Las lesiones condrales son tratadas con procedimientos abiertos como: Auto injerto osteocondral, implantacion de condrocitos o, ante defectos mayores, artroplastia patelofemoral DEBRIDAMIENTO ARTROSCOPICO • Indicaciones: • Paciente con artrosis leve a morderada, que no hayan presentado mejoria en tto conservador. • Si existe un mal alineamiento asociado, las osteotomias de realineamiento distal. • Microfracturas: indicada en presencia de lesiones trocleares o patelares focales, sin enfermedad degenerativa asociada. • Objetivo: - Se busca resecar la sinovitis reactiva • - Dsminuir el derrame secundario • - Estabilizar las lesiones condrales que pueden ser • mecanicamentesintomaticas. • - Yercan HS, MD;SiSelmi TA, MD; Neyret P, MD. • ClinicalOrtohopaedics And RelatedReseach Nº 436, 2005 pp 14-19 • Malek MM, Fanelli GC. • PatellofemoralPain.Anarthroscopicperspective. Med 1991;10:549-567

27. FACETOMIA LATERAL ARTROSCOPICA RECONSTRUCCION LIGAMENTO PATELO FEMORAL MEDIAL INDICACIONES INDICACIONES Tratamiento simple en pctes con ARTROSIS PATELOFEMORAL LATERAL AISLADA, con dolor lateral como principal sintoma Pcte con INESTABILIDAD RECURRENTE, asociado o no a MAL ALINEAMIENTO CONTRAINDICACIONES Tecnica abierta y NO ARTROSCOPICA Pacientes con: - Mal alineamiento distal (SIC—TAC) - Artrosis - Lesiones condrales mediales y centrales de patela. OBJETIVOS 1º Reestablecer los estabilizadores mediales contra la movilidad patelar lateral. 2º Reestablecer el limite normal de movilidad lateral pasiva. • Calvo R, Anastasiadis Z, Figueroa D, Vaisman A. Reconstruccion del ligamento patelo femoral medial. • TecnicaQuirurgica.Revista Argentina de Artroscopia Vol.17-Nº 3 pag.Nº 163. • - Schock EJ, BURKS RT. Medial patello femoral ligamentreconstructionusing a hamstringgraft. OperTechSportsMed 9:169-175,2001

28. ¡GRACIAS!