LES COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DE L’ ALCOOLISME

1. LES COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DE L’ ALCOOLISME G. Fonsegrive

2. ALCOOLISME • Facteurs socioculturels, biologiques et psychologiques, • Interaction étroite avec la pathologie mentale, • Troubles psychopathologiques sont cause, facteur favorisant, ou complication de l’alcoolisme, • Nécessité de différencier un trouble induit d’un trouble primaire.

3. ALCOOLISME • Conduites alcooliques : ensemble hétérogène de comportements dont le seul trait commun est l’usage excessif de boissons alcooliques, nocif pour la santé physique, mentale ou sociale du sujet, associé ou non à une alcoolo-dépendance psychologique et physique. • Modèles : • Bidimensionnel : clinique et comportement, • Typologies : clinique et facteur étiopathogénique (Jellinek, Fouquet, Babor…)

4. Modèle de Fouquet

5. ALCOOLISME PRIMAIRE – ALCOOLISME SECONDAIRE • Radouco-Thomas et coll. (1979), • Schuckit (1985), • Classification en fonction comorbidité psychiatrique et son antériorité vis-à-vis de l’installation de l’alcoolisme : • Alcoolisme primaire : 1er trouble installé, • Alcoolisme secondaire : troubles psychiatriques antérieurs, indépendants, présents lors des phases de sevrage prolongées.

6. COMPLICATIONS PSYCHIATRIQUES DE L’ALCOOLISME • Ivresse alcoolique, • Symptômes de sevrage, • Psychoses chroniques, • Troubles de la personnalité, • Anxiété, • Dépression, • Suicide.

7. IVRESSE ALCOOIQUE

8. IVRESSE ALCOOLIQUE • Diagnostic aisé, • Corrélation alcoolémie / clinique / gravité médiocre, d’autant plus chez alcoolique chronique, • Manifestations pathologiques au-delà de 1 g/l,

9. IVRESSE SIMPLE • Trois phases : • Excitation psychomotrice(dès 0.7 à 1.8 g/l) : effet désinhibiteur sur humeur et comportement • Incoordination et instabilité(dès 1.5 à 2 g/l) : signes somatiques (incohérence puis confusion, troubles de la vigilance, démarche ataxique, incoordination motrice, tremblements et dysmétrie, parfois réel syndrome cérébelleux, diplopie, mydriase, tachypnée, tachycardie… • Comateuse(dès 3 g/l) : coma profond, sans signe de localisation, hypothermie, mydriase bilatérale aréactive, bradycardie, hypoTA…

10. IVRESSES PATHOLOGIQUES • Ivresse excito-motrice : • Agitation psychomotrice • Actes hétéro-agressifs souvent graves, • Durée de plusieurs heures, • Phase comateuse fréquente. • Ivresse hallucinatoire : • De la distorsion cauchemardesque de la réalité jusqu’à un état hallucinatoire riche (visuelles) • Troubles de la vigilance parfois (diagnostic différentiel de DT)

11. IVRESSES PATHOLOGIQUES • Ivresse délirante : • Thèmes : persécution, jalousie, grandeur, culpabilité, • Mécanisme : interprétatif, • État de conscience crépusculaire, • Etat comateux avec amnésie. • Ivresse avec trouble de l’humeur : • Symptomatologie hypomaniaque ou dépressive, ou bien association ou succession des deux.

12. IVRESSE - PRONOSTIC • Facteurs de mauvais pronostic : • Âge (intoxication plus grave chez l’enfant), • Jeûne, • Terrain (insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, tabagisme chronique), • Intoxication surajoutée : BZD, barbituriques, AD, • Exposition prolongée au froid ou à la chaleur, • Complications : • Inhalation, crise convulsive généralisée, hypothermie, TR supraventriculaires, hypoglycémie, acidocétose alcoolique.

13. IVRESSE - TRAITEMENT • Sédation verbale, repos, hydratation ++, • Possibilité contention et traitement neuroleptique si ivresse pathologique, • Hospitalisation en fonction de la clinique : au moins jusqu’au rétablissement des fonctions relationnelles, • Surveillance : au minimum niveau de vigilance, pupilles, FR, FC, PA : horaire et consignée par écrit, • Proposition de suivi en alcoologie systématique.

14. SYMPTÔMES DE SEVRAGE

15. SYMPTÔMES DE SEVRAGE • Lors diminution ou arrêt de la consommation alcoolique, chez sujet alcoolo-dépendant, • Peuvent aussi survenir lors : • Ingestion massive d’alcool, • Traumatisme crânien, • Émotion violente, • Stress, • Surmenage physique, • Infection intercurrente.

16. SYMPTÔMES DE SEVRAGE • Syndrome de sevrage : • Symptômes neuromusculaires : tremblements mains et langue, dysarthrie, crampes, paresthésies, • Digestifs: nausées, vomissements, • Neurovégétatifs : sueurs, tachycardie, hypoTO, • Psychiques : anxiété, irritabilité, hyperémotivité, humeur dépressive, insomnie avec rêves angoissants. • Traitement préventif : BZD, vitaminothérapie B1-B6-PP, hydratation.

17. SYMPTÔMES DE SEVRAGE • Delirium tremens : • PréDT : recrudescence des tremblements et des troubles du sommeil, • DT : agitation psychomotrice confuso-onirique, • Facteurs mauvais pronostic : hypoTA, troubles respiratoires avec tachypnée superficielle, troubles déglutition, hyperthermie > 40°C. • Décès par coma hyperthermique-hypertonique, état de mal convulsif, collapsus, encéphalopathie. • Hospitalisation, hydratation, BZD et vitamines.

18. PSYCHOSES ALCOOLIQUES

19. PSYCHOSES ALCOOLIQUES • Délires aigus : ivresse délirante et DT, • Délires chroniques : • Idées fixes post-oniriques : persistance d’un vécu onirique (délire aigu) non critiqué, • Hallucinose des buveurs de Wernicke : hallucinations acoustico-verbales et automatisme mental, • PHC des buveurs de Kraepelin : automatisme mental et délire mal systématisé, extensif, thèmes persécutifs ou de jalousie. • Délire de jalousie.

20. TROUBLES DE LA PERSONNALITE

21. TROUBLES DE LA PERSONNALITE • La personnalité est impliquée dans l’étiologie, la réponse au traitement, le pronostic et les complications de l’alcoolo-dépendance .

22. PERSONNALITE PRE ALCOOLIQUE • Psychanalyse : • Freud : fixation au stade oral, • Dimension dépressive, autodestructive, voire masochiste, • Ferenczi : dimension homosexuelle. • Pas de caractère prédictif d’un type de personnalité, • Ensemble de traits, principalement l’impulsivité, le manque de contrôle et l’intolérance à la frustration.

23. TROUBLES DE LA PERSONNALITE INDUITS • Irritabilité avec réactions changeantes et imprévisibles fragilisation des rapports sociaux, • Apsychognosie : détachement régressif, touchant dialogue intérieur et rapports affectifs avec environnement, • Régression affective : exagération du narcissisme et désintérêt progressif pour l’entourage familial, • Méconnaissance de l’intoxication : faible conscience des troubles ou mécanisme actif (maintien de la toute puissance de l’alcoolique).

24. TROUBLE DE LA PERSONNALITE Grande variété de traits de personnalité (hétérogénéité) Quelques traits communs (homogénéité) Alcoolisme Comportements secondaires semblables (homogénéité)

25. ANXIETE

26. ANXIETE • Troubles anxieux : ¼ des patients ont recours à l’alcool, • Alcoolisme : • 90 % de symptômes anxieux isolés (tension, peur, irritabilité…), • 20 à 30 % de troubles anxieux caractérisés (trouble anxieux généralisé, trouble panique ou trouble phobique).

27. ANXIETE SECONDAIRE • DSM IV : « trouble anxieux induit par une substance » • Anxiété de sevrage : jusqu’à 4 semaines après l’arrêt de l’intoxication : • Symptômes évocateurs : vertiges, troubles de l’équilibre, troubles de la conscience, troubles mnésiques, céphalées, • Anxiété surtout matinale, après sevrage nocturne, calmée par l’ingestion d’alcool.

28. ANXIETE PRIMAIRE • Alcoolisme comme « automédication » d’un trouble anxieux, • Trouble anxieux existant avant toute conduite de dépendance, ou anxiété persistant au delà d’un mois de sevrage, • Surtout phobie sociale et agoraphobie, • Effet paradoxal, • Alcoolisme renforce le sentiment de culpabilité, de dévalorisation, et d’incapacité à affronter la situation phobogène.

29. ANXIETE ET NEUROBIOLOGIE • Rôle biphasique de l’alcool sur l’anxiété : • Consommation aiguë : alcool se fixe sur les récepteurs GABA : inhibition des circuits neuronaux de l’anxiété, • Consommation chronique : alcool diminue le nombre de récepteurs GABA et diminue la sensibilité des canaux chloriques : hyperexcitabilité neuronale.

30. ANXIETE – PRISE EN CHARGE • Prise en charge en deux temps : • Traitement de l’anxiété de sevrage : surveillance régulière (authentification du syndrome de sevrage et dépistage de complications), prescriptions médicamenteuses de courte durée (risque suicidaire et effets secondaires), • Traitement d’un trouble anxieux primaire : traitement spécifique (antidépresseur, benzodiazépines, thérapies comportementales).

31. DEPRESSION

32. DEPRESSION • Association épidémiologique, • Augmente nombre d’hospitalisations, aggrave les conséquences sociales, potentialise le risque suicidaire, • Principalement secondaire, • Clinique : • 90 % de symptômes dépressifs, • 30 % d’états dépressifs supérieurs à 2 semaines, • 5 % d’EDM.

33. DEPRESSION ET NEUROBIOLOGIE • Alcool modifie métabolisme NA, sérotonine, GABA, et agit sur axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, • NA : turn-over augmenté lors consommation, diminué lors sevrage, • Sérotonine (Tollefson, 1989) : modifications négatives des taux cérébraux de sérotonine par l’alcool corrélées à la fréquence des troubles dépressifs chez l’alcoolique.

34. DEPRESSION PRIMAIRE • Rare, 1 à 5 % des cas, surtout chez la femme (conduites d’alcoolisation plus tardives), • Alcoolo-dépendance dans les suites de dépression réactionnelle (abandon, deuil, isolement affectif et social), • Alcoolisations solitaires, plutôt vespérales, avec ivresse et culpabilité.

35. DEPRESSION SECONDAIRE EN PHASE D’INTOXICATION • Conséquences neurobiologiques de l’OH, mais aussi inadaptation sociale et troubles de la personnalité, • Dénutrition, perturbations hépatiques, • Modifie l’évolution de l’alcoolisme : risque suicidaire, dépendances et altérations cognitives plus marquées, • Clinique proche d’une dépression classique, mais peut réaliser un état dysphorique plus trompeur (troubles du caractère, insomnie, asthénie, amaigrissement, baisse de l’élan vital…).

36. DEPRESSION SECONDAIRE EN PHASE DE SEVRAGE • Dépression précoce : • Dans les 3 premières semaines de sevrage, • Fatigue, aboulie, humeur morose et labile, irritabilité, anxiété, • De courte durée, évolution favorable sans traitement, • Dépression tardive : • Mois ou années, • « syndrome déficitaire post-sevrage », • Tristesse avec indifférence, désintérêt, retrait affectif, ralentissement psychomoteur et troubles de la mémoire, • Pas de signes somatiques (insomnie, anorexie) • Pas de variation journalière, • Traitement antidépresseurs peu efficaces.

37. DEPRESSION – PRISE EN CHARGE • Pise en charge simultanée alcool et dépression, • Sevrage total, • Majorité s’améliore sans traitement, • EDM justifie ttt antidépresseur (risque suicidaire), • en général pas de ttt AD avant 2 semaines de sevrage effectif (nécessité d’une hospitalisation ?)

38. SUICIDE

39. SUICIDE • Mortalité par suicide chez les patients alcooliques : 6 à 29 %, • Dépendance alcoolique chez les patient suicidants : 20 à 60 %, • 2 problèmes : • Potentiel suicidaire du patient alcoolique, • Consommation d’alcool dans les tentatives de suicide.

40. SUICIDE • Rossow (1999) : • Tentatives de suicide : RR de 27.1, • Suicides aboutis : RR de 4.7, • Skog (1995) : • Consommation moyenne d’un litre par semaine s’accompagnait d’une augmentation de 1.9 % du taux de mortalité par suicide.

41. SUICIDE • Crises suicidaires impulsives et moins liées au niveau d’intentionnalité suicidaire, • Association alcoolisme-dépression majore le potentiel suicidaire, • « court-circuit comportemental » entre le niveau de désespoir et le geste suicidaire, • Autres facteurs de risque : chômage, séparation, maladies somatiques, troubles graves de la personnalité, début d’intoxication précoce, • Suicides plus fréquents au décours ivresse, délire ou confusion.

42. SUICIDE • 50 % patients consultant en urgence pour TS ont consommé de l’alcool, • Pour se « donner du courage », ou comme anesthésiant, • Favorise les gestes à haute létalité par phénomène de désinhibition, augmentant l’impulsivité et réduisant le contrôle comportemental, • Potentialisation des effets toxiques des médicaments ingérés à visée suicidaire.

43. CONCLUSION • Complication : symptôme isolé (tristesse, anxiété, asthénie…) ou trouble psychiatrique caractérisé (EDM, délire…), • Diagnostic différentiel : trouble indépendant, • Intérêt de l’étude chronologique des troubles : apparition postérieure à la conduite de dépendance, absence lors des périodes prolongées de sevrage, disparition à l’arrêt de l’intoxication (délai d’un mois environ), • Traitement causal et symptomatique.