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多囊卵巢综合征 Polycystic Ovary Syndrome ， PCOS

多囊卵巢综合征 Polycystic Ovary Syndrome ， PCOS. 复旦大学附属妇产科医院 华克勤. 概 况. PCOS ： Polycystic Ovary Syndrome PCOD ： Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder  1845 年， Chereau ， 卵巢硬化性多囊性改变 1904 年， Frindley ，囊性退化性卵巢 1935 年， Stein-Leventhal ， 闭经、多毛、肥胖、不育

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多囊卵巢综合征 Polycystic Ovary Syndrome ， PCOS

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Presentation Transcript

  1. 多囊卵巢综合征 Polycystic Ovary Syndrome，PCOS 复旦大学附属妇产科医院 华克勤

  2. 概 况 PCOS： Polycystic Ovary Syndrome PCOD： Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder  1845年，Chereau，卵巢硬化性多囊性改变 1904年，Frindley ，囊性退化性卵巢 1935年，Stein-Leventhal， 闭经、多毛、肥胖、不育 双侧卵巢囊性增大 S－L综合征

  3. 病理生理 基本特征：内分泌-代谢-遗传 • 高LH伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常 • 高雄激素 • 恒定的雌激素水平及比例改变 E1>E2 • 卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生 • 高胰岛素血症－胰岛素抵抗 • 常染色体显性遗传

  4. （一）性激素 肾上腺皮质 约25% 50% 90% 约100% 睾酮 T 硫酸脱氢表雄酮 DHAS 雄烯二酮 △4A 脱氢表雄酮 DHA 50% 50% 约25% 1、雄激素 卵 巢

  5. 2、雌激素 ① 来源： E1 95％卵巢 周期性波动 E1 < E2 ② 特点： E2 卵泡早－中期水平，无周期性变化 E1 雄烯二酮腺外转化（肥胖） E1 > E2

  6. （二）下丘脑－垂体激素 促性腺激素 激素特点： FSH卵泡早期水平,无周期变化 LH高于或接近卵泡中期水平 LH/FSH > 2.5

  7. （三）胰岛素抵抗 • 促代谢途径受损-葡萄糖代谢 • 胰岛素样生长因子促分裂途径放大-卵巢卵泡膜细胞和间质细胞分裂增值 • 胰岛素受体丝氨酸残基过渡磷酸化 • 胰岛素受体基因突变 • 胰岛素抑制肝脏SHBG分泌

  8. （四）肾上腺功能异常 • P450－17α酶系调节机制异常 • 促肾上腺皮质激素靶细胞敏感性增加及功能亢进

  9. （五）脂代谢异常 • 游离脂肪酸 ↑ • 极低密度脂蛋白 ↑ • 胆固醇，甘油三酯 ↑

  10. 诊 断 • 临床诊断 • 内分泌诊断 • 辅助诊断

  11. 临床特征 • 临床表现异质性 • 月经症状 • 排卵障碍 • 高雄激素体征 • 卵巢多囊变化 • 肥胖 • 黑棘皮症

  12. PCOS的主要临床表现 我院患者月经紊乱症状均追潮至青春期发育

  13. 多毛 • 特指女性 • 雄激素依赖性性毛增加 • 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感 性激素依赖性终毛 • 特指女性 • 雄激素依赖性性毛增加 • 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感

  14. Ferriman 和 Gallway 毛发分度评分

  15. 肥胖 人体标准体重(成人 ) • 女 体重(kg)＝身长(cm)-100 • 男 体重(kg)= 身长(cm)-105

  16. 肥胖 体块指数（Body Mass Index） • <10 消耗性疾病 • 10-13 营养失调 • 13-15 消瘦 • 15-19 正常 • 19-23 良好 • ≥24 超重 • ≥25 肥胖 • ≥30 相当于超重30%

  17. 肥胖

  18. 脂肪分布部位分类 Waist hip ratio (WHR) • 臀围／腰围> 0.85 男性型肥胖 • 臀围／腰围≤0.75 女性型肥胖

  19. 痤疮评价 • 轻度：丘疹≤20个 • 中度：丘疹>20个 • 重度：多数囊性结节≥20个 • 出现脓疮

  20. 黑棘皮症 • 高雄激素 • 高胰岛素 • 胰岛素拮抗 皮肤病变

  21. 皮肤改变 • 褪色 • 稍突出表皮 • 苔样变 • 柔软 • 角化过度 • 乳头瘤变,着色过深

  22. 病变部位 • 项 • 颈 • 腋下 • 乳房下 • 腹股沟 • 大腿内侧近外阴处

  23. 远期并发症 • 子宫内膜癌 • 乳腺癌 • 血脂代谢紊乱 • 高血压 • 冠心病 • 糖尿病

  24. PCOS内分泌代谢紊乱特征 • 高雄激素血症（T↑，DHEAS↑） • SHBG↓（游离睾酮↑） • 雌激素以雌酮升高为主：E2/E1<1 • LH/FSH>2.5-3（非肥胖患者） • PRL↑ • 空腹胰岛素↑（胰岛素拮抗） • IAUC ↑（胰岛素拮抗）

  25. 其他辅助检查 • 超声 • 腹腔镜 • BBT • 诊刮 • 孕激素试验

  26. 多囊卵巢(小卵泡型)

  27. PCOS诊断 鹿特丹诊断标准（2003年） ① 长期无排卵 ② 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标 ③ 多囊卵巢（超声每例 2－9mm卵泡数12个以上，卵巢体积大于10mm） —— 3项具2项，并排除其它病因 排除标准 ① 排除肾上腺疾病 ② 排除产生雄激素的肿瘤 ③ 排除高催乳素血症

  28. 鉴别诊断 1、肾上腺疾病 ① 肾上腺皮质功能亢进 • 共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢多囊改变。雄激素增加 • 不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量地塞米松抑制试验可抑制升高的皮质醇。

  29. ② 肾上腺酶缺乏 • 迟发型21－羟化酶缺乏 • 共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加 • 不同点：尿17－酮增加，而尿17－羟减少， ACTH试验反应亢进。 • 11－羟化酶轻度缺乏 • 共同点：同CAH。 • 不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。

  30. ③ 肾上腺肿瘤： • 共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、月经失调、闭经。 • 不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米松抑制试验不能使升高的皮质醇恢复正常。2mg qid×2天

  31. 2、卵巢疾病 • ① 卵泡膜细胞增生症 • 共同点：血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵巢对称性增大，肥胖。 • 不同点：雄素更高、LH水平正常、用克罗米芬促排卵疗法较差，远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化卵泡膜细胞群。无未成熟卵泡。

  32. ② 卵巢雄激素肿瘤 • 共同点：月经失调。 • 不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性，雄素常更高。男性化非常明显表现。

  33. 3、高催乳素血症 • 共同点：血PRL高，月经失调、闭经、不育。 DHEA活性 ↑ • 不同点：促性腺激素水平正常或偏低，一般无多毛。5a还原E活性  、DHEA 

  34. PCOS治疗策略 • 控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）－一线 • 药物疗法（内分泌、代谢）－二线 • 控制月经周期 • 降低高雄激素血症（卵巢、 肾上腺、 外周） • 纠正糖、脂代谢紊乱 • 药物诱发排卵 • 有创治疗－三线 • 青春期早诊早治，预防远期并发症

  35. 肥胖治疗（一线） 饮食控制 热卡900~1200kcal C：50%，P：20%，F：30% 运动 ■ 快跑消耗热量960kcal/h ■ 慢跑消耗热量750kcal/h ■ 骑车、游泳消耗热量360kcal/h ■ 家务劳动消耗热量300kcal/h ■ 睡眠消耗热量90kcal/h 疗效 体重下降5-10%,多毛缓解40-55%

  36. 一、调整月经周期（二线） 后半周期法孕激素治疗： 安宫黄体酮10mg qd×10d • 弱抗雄激素作用 • 抑制促性腺激素分泌

  37. 二、降低高雄激素血症（二线） 1、抑制肾上腺皮质类固醇： 地塞米松0.5mg /qd 强的松5mg/d 2、抑制卵巢合成性激素 3、抑制外周雄激素

  38. 抑制卵巢合成性激素 口服避孕药-达英－35 • LH • T • 雄烯二酮 • DHEA-S • 游离T • +SHBG • 5α-还原酶

  39. 抑制外周雄激素 • 环丙孕酮 • 醋酸赛普龙 • 安体舒通 • 非那甾胺 • 氟硝丁酰胺 • 西咪替丁 • 酮康唑

  40. 三、纠正糖代谢紊乱（二线） • 二甲双胍:500－1500mg /d • 抑制葡萄糖吸收和合成 • 增强外周组织利用 • 增加胰岛素受体

  41. 调节糖代谢药物 • 格列酮类：胰岛素增敏剂 • 二氮嗪；直接降胰岛素300mg qd

  42. 四、诱发排卵（二线） 氯底酚胺 • 有内源性雌激素水平的无排卵 • 卵泡发育差，虽有排卵但不育者 HMG • 中枢性闭经者 • 经CC治疗无效者 • 生殖辅助技术需超促排卵者 HCG • 正反馈缺陷或LH峰分泌不足 • 协同CC诱发排卵 • 健黄体和保胎

  43. 腹腔镜手术（三线） 多囊卵巢(小卵泡型) 机理 ①降低卵巢局部雄素 ②同时作修复手术 ③雄激素主要来源于卵巢 ④改善局部血供 ⑤降低局部抑制素，FSH

  44. 生殖辅助技术（三线技术） • 未成熟卵体外培养成熟胚胎移植治疗 • 卵母细胞形态及成熟情况评价 • 细胞培养获成熟卵12.3个/周期 • 单精子卵细胞浆内注射 • 受精77.5% • 卵裂61.2% • 获优质胚胎51.2% • 周期妊娠率25.0% • 单胚着床率9.4% • 体外受精胚胎移植治疗IVF-ET

  45. 多囊卵巢综合征诊断流程图 闭经及月经不规律，(BBT单相)，不孕、 痤疮和/或多毛、黑棘、肥胖(BMI≥25) 卵巢超声形态(卵巢体积) ≥10ml,2.9mm的卵泡≥12个 子宫内膜厚度及回声 血清皮质醇，17－OHP、 DHEAS、PRL(除外性检测) LH/FSH>2 T/SHBG 胰岛素敏感试验 阳性结果 1、排卵烯发或不排卵 (FSH、E2正常范围) 2、高雄激素血症的临床和 或生化体征：(多毛、痤疮) 3、多囊卵巢 鉴别诊断：除外肾上腺、卵巢或垂体 的疾病，如迟发性a1-羟化酶缺乏、高 PRL血症或分娩、分泌雄激素肿瘤等 筛选阴性 筛性阳性 2/3项中符合则诊断成立 转其他相关科室治疗 IR生化指标：FINS≥15mIV/L； IRT：胰岛素峰值后移，3小时不下降 至正常；HOMA-IR≥1.66 HOMA-IR 2.21

  46. 多囊卵巢综合征治疗流程图 PCOS患者 高雄激素血症 肥胖 患者 高雄血症 及体征 闭经和 月经稀发 不孕(限有生 育要求者） 病因 治疗 胰岛素 抵抗 控制 体重 抗雄激 素治疗 控制月 经周期 提高胰岛 素敏感性 促排卵 改变生活 方式加强 运动 口服避孕药(3－6周 期疗程)达英－35等 孕激素 后半周 期疗法 胰岛素增敏剂，二甲 双胍(500-1500mg) 克罗米粉卵巢改良 楔切术，TVM-ET 症状控制后停药 自发性排卵 受孕 排卵 妊娠失败 成功妊娠至产后

  47. 思考题 PCOS临床特点和治疗原则？

  48. 感谢聆听 THANK YOU MP：15921515900 E-MAIL：huakeqin@126.com

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