Total: 33 milhões (30 – 36 milhões)

1. III Curso Nacional de Infecções RespiratóriasAids: Perfil atual da doença pulmonar na era pós-terapia anti-retroviral Dr. Unaí Tupinambás Dep. Clínica Médica da Faculdade de Medicina - UFMG

2. Pessoas vivendo com HIV/Aids, 2007 Eastern Europe & Central Asia 1.5 million [1.1 – 1.9 million] Western & Central Europe 730 000 [580 000 – 1.0 million] North America 1.2 million [760 000 – 2.0 million] East Asia 740 000 [480 000 – 1.1 million] Middle East&North Africa 380 000 [280 000 – 510 000] Caribbean 230 000 [210 000 – 270 000] South & South-East Asia 4.2 million [3.5 – 5.3 million] Sub-Saharan Africa 22.0 million [20.5 – 23.6 million] Latin America 1.7 million [1.5 – 2.1 million] Oceania 74 000 [66 000 – 93 000] Total: 33 milhões (30 – 36 milhões)

3. Estimativa global de casos de Aids entre adultos e crianças, 2007 • Pesoas vivendo com HIV33 milhões[30 – 36] • Novas infecções por HIV 20072.7 milhões [1.6 – 3.9] • Mortes por Aids em 20072.0 milhões[1.8 – 2.3]

4. Mortalidade e uso de TARV (IP) Palella et al., NEJM 1998

5. Infecção pelo HIV: uma doença controlável?1 35 100 Mortes AIDS 30 80 % tratados com HAART 25 Incidência (por 100 PAA) 60 20 15 40 10 20 5 0 0 9/94– 3/95– 9/95– 3/96– 9/96– 3/97– 9/97– 3/98– 9/98– 3/99– >9/99 3/95 9/95 3/96 9/96 3/97 9/97 3/98 9/98 3/99 9/99 Período PAA: Pacientes-anos de acompanhamento 1. Adaptado de Lundgren J Advanced Studies in Medicine 2001;1:483–5

6. Benefícios populacionais da TARV

7. TARV é comparável a outras intervenções em saúde

8. Apesar dos avanços, o diagnóstico e o tratamento são tardios...

9. Quando é a TARV iniciada? • Revisão de dados de 176 unidades em 42 países (n = 33.008), período 2003 a 2005 • Desde 2000, o número de linfócitos CD4+ no início de tratamento tem se mantido estável (~ 150 a 200 células/mm3) em países em desenvolvimento, subindo de um valor anterior de 50 a 100 células/mm3 na África abaixo do Saara 164 200 179 187 163 192 123 157 206 102 86 95 53 103 125 134 122 100 72 97 97 239 87 181 Egger M, et al. CROI 2007. Abstract 62.

10. Pacientes em geral têm doença avançada na apresentação Contagens de células CD4+ de pacientes virgens de tratamento em geral estão baixas em sua primeira verificação 500 450 400 350 300 Nível de CD4+ (células/mm3) 250 200 150 100 50 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano Moore RD, et al. CROI 2008. Abstract 805.

11. Com o diagnóstico tardio, as complicações pulmonares continuam as mesmas...

12. Infecção pelo HIV - História natural

13. Melhorando diagnóstico precoce da Infecção pelo HIV • EPIDEMIOLOGIA • Doenças “sentinelas ” • Sinusopatias de repetição • Pneumonias bacterianas • Herpes zoster • Leucoplasia oral pilosa • Outras doenças sexualmente transmissíveis • Dermatite seborréica • Molusco contagioso • Tuberculose

14. Complicações pulmonares • Principal causa de morbidade e mortalidade em pacientes infectados pelo HIV • Etiologia variável: • Estado imunológico • Uso de medicamentos profiláticos • Condições socio-econômicas • Microorganismos prevalentes na comunidade • Acesso ao tratamento ARV

15. Doença pulmonar e contagem de linfócitos CD4+ (LTCD4+)

16. Pneumonia bacteriana • Incidência 100 vezes maior nesta população; • Comum em todos os estágios; • Taxa de recorrência de 6 a 24% em 6 meses; • Etiologia não definida em 65% dos casos; • Patógenos mais frequentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae S. aureus; • Quadro clínico típico. Maior incidência de bacteremia e sepsis

17. Pneumonia bacteriana • Outros agentes: • Mycoplasma, Legionella e Chlamydia: relativamente incomuns; • Rhodococcus equi: bacilo aeróbio Gram +: pode causar cavitação (doença avançada); • Pseudomonas aeruginosa: CD4+<50 células/mm3. Ocorre sem outros fatores risco.

18. Medidas preventivas Exposição • Não há como evitá-la. Profilaxia • Vacinação anti-pneumocócica; • Vacinação para H. influenzae não está recomendada; • O uso de SMZ-TMP para profilaxia da PCP e da claritromicina e azitromicina para MAC diminui a incidência de infecções bacterianas. Risco de resistência bacteriana.

19. Paciente 26 anos, tratamento recente para leishmaniose visceral, CD4+ = 115 cel/mm3, febre, tosse.

20. Pneumonia por P. jiroveci * • Saprófita nas vias aéreas de pessoas imunocompetentes; • Maior prevalência em pacientes com doença avançada (Linfócitos CD4+<200); • Estima-se que 80% dos pacientes sem profilaxia desenvolverão a doença; • Curso indolente (28 dias) evoluindo para IRpA; • Quadro clínico: perda peso, sudorese, tosse; improdutiva, dispnéia progressiva, febre. Ausculta geralmente sem alterações.

21. Pneumonia por P. jiroveci • Outros marcadores de imuodeficiência avançada geralmente presentes; • Achados radiológicos: infiltrado intersticial difuso bilateral; • Achados laboratoriais:  LDH e hipoxemia arterial; • Diagnóstico definitivo: isolamento do agente; • Diagnóstico diferencial: TBC, histoplasmose; • Tratamento de escolha: SMZ-TMP.

22. Tuberculose • No Brasil a TBC é doença definidora de Aids em 28,2% dos casos notificados ao MS; • Estima-se que até 70% dos pacientes com Aids desenvolverão TBC no curso do doença (era pré TARC); • Soro-prevalência do HIV em pacientes com TBC pulmonar : 0,5%. Em pacientes com TBC extra-pulmonar é de 5,6%.

23. Tuberculose Pessoas co-infectadas pelo HIV/M. tuberculosis têm 170 vezes mais chances de desenvolverem TBC do que pessoas HIV negativas: • Incidência anual nesta população é de 8 a 10% ao ano, contra 0,2% nas pessoas HIV negativas • 37% das pessoas HIV recentemente infectadas pelo M. tuberculosis desenvolvem a doença em 6 meses, contra 2 a 5% em pessoas HIV negativas

24. Quimioprofilaxia e redução do risco de TBC em pacientes HIV+ • Estudo Prospectivo (follow up médio: 4 anos) • 306 pacientes HIV+, PPD + • Redução do Risco de Adoecimento por TB: 84% • Redução do Risco de Morte: 60% • Ajuste estatístico para uso de ARV • Em regiões de alta prevalência de infecção por Mycobacterium tuberculosis, uso de QP é importante mesmo em pacientes em HAART. Santoro-Lopes, 2000

25. Tuberculose: Profilaxia e sobrevida Profilaxia sim não 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Cumulative Survival 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 1000 2000 3000 Days Pinho, 2001

26. 400 350 97/96: - 63,8% 97/96: - 63,8% 300 98/96: - 73,6% 98/96: - 73,6% 250 99/96: - 64,7% 99/96: - 64,7% 200 00/96: - 75,67% 00/96: - 75,67% 150 100 50 N. of Cases 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 360 296 337 122 89 119 82 N. of Cases Tuberculose em pacientes HIV+ CRT-DST/AIDS-SP (1996-2000) Fonte: VE/CRT-DST/AIDS, 2001

27. 500 18 450 16 400 14 350 12 300 10 8 250 6 200 4 150 2 100 0 50 Relação entre notificação de TBC e prevalênica de HIV, Zimbabwe, 1990–2006 Tx notificação TBC (/100 000) %prevalência de HIV NotificaçãoTB Prevalência deHIV (%) 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Source: WHO Global TB control report 2008 (WHO, 2008a); UNAIDS HIV prevalence estimates. 5.6

28. Características clínicas da TBC na Aids • Frequência de TBC extra-pulmonar 25% a 66% (RON, 96). • Sintomas clínicos inespecíficos: • Febre, perda peso, sintomas respiratórios frequentes, hipotensão, IRpA • Forma disseminada (bacteremia) e linfadenite são as formas mais freqüentes(TBC extra-pulmonar) nos pacientes com Aids. • Predisposição para formação de necrose caseosa > abscessos> fístulas>formas insólitas: • abscesso pancreático, hepático, testicular, psoas, etc

29. Características da TBC em pacientes infectados pelo HIV • Adaptado: HASS DW, 1994

30. Localização e apresentação radiológica da TBC de acordo com a fase clínica da infecção pelo HIV Adaptado de: Pitchenick AE, 1992

31. Diagnóstico da TBC na Aids • Sintomas inespecíficos dificulta diagnóstico • PPD geralmente não reator. • Demora diagnóstico: aumenta mortalidade, disseminação do patógeno: profissionais área saúde, outros pacientes. • Landazuri-Palacios JE, 99: até 32,7% dos casos de FOI relacionado a TBC. • Propedêutica agressiva. • Urocultura, hemocultura, exames de imagens • Estudo Brasil: 71,4% hemocultura positiva, em 15% foi o único método diagnóstico que isolou M. tuberculosis (Grinsztejn, 97)

32. Diagnósticoda TBC na Aids • Achados histopatológicos não são característicos (sem formação de granuloma, necrose proeminente, BAAR+) • Diagnóstico diferencial com as micobactérias atípicas (principalmente M. avium complex. MAC) • Avaliar tratamento empírico

33. Diagnóstico diferencialTBC disseminada/ MAC • MAC ocorre quando CD4+<100. Infecção oportunista “tardia”. • Sintomas clínicos semelhantes. • Linfadenopatia intra-abdominal: comum nas duas etiologias. • TC ou US abdominal: • linfonodos com baixa densidade central (necrose), lesões focais:baço, fígado, rins, pâncreas, segmento íleo-cecal, fístula: achados mais comuns na TBC disseminada

34. Masculino, 34 anos, CD4+ = 54 cel/mm3, BAAR – ; Cultura p/ M. tuberculosis +

35. Masculino, 38 anos, CD4+ = 15 cel/mm3, BAAR – ; Cultura p/ M. tuberculosis +

36. Masculino, CD4+ = 585 cel/mm3, BAAR +++ ; Cultura p/ M. tuberculosis +

37. Masculino, 22 anos, CD4+ = 244cel/mm3, BAAR – ; Cultura p/ M. tuberculosis +

38. e finalmente... Perfil atual da doença pulmonar na era pós-terapia anti-retroviral

39. Mortalidade por complicações pulmonares e TARV

40. Causas de hospitalizações em pacientes com HIV/Aids EUA 1994-2003

41. Causas de hospitalizações por doenças pulmonares em pacientes com Aids EUA 1994-2003

42. Hospitalização e mortalidade por PCP nos EUA 94-2003

43. TARV como causa de doença (sintoma) respiratória • Acidose lática pelos inibidores da trancriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN); • Aumento da prevalência de PNM bacteriana com uso de efuvirtida (T20); • Hipersensibilidade ao abacavir: febre, exantema, mialgia, dispnéia (13%), tosse (27%) e faringite (13%). Infiltrado pulmonar em 20% dos pacientes

44. TARV como causa de doença respiratória • Síndrome da recuperação imune: • Melhora da reposta imune • Sinais e sintomas de uma infecção assintomática / oligossintomática • Ocorre dentro de uma semana a 12 semanas • Prevalência >10% • Fatores de risco: • TARV após diagnóstico de uma infecção oportunista • LTCD4+ < 50 células/mm3, queda acentuada da carga viral

45. Complicações neoplásicas • Sarcoma de Kaposi: •  incidência com uso de TARV • Geralmente LTCD4+ < 100 células/mm3 • Presença de lesões mucocutâneas • Dispnéia (100%), tosse não produtiva (80%), dor torácica (47%) e hemoptise (30%). (Grubb et al Aids 2006, vol20 #8) • Achados radiológicos: derrame pleural, infiltrado intersticial e lesões nodulares (Cadranel et al,Thorax 94) • TC: lesões nodulares, consolidação peri-broncovasculares (Hartman et al, Am J Roentgenol1994)

47. Complicações neoplásicas • Linfoma não Hodgkin •  incidência com uso de TARV; • Mais frequente com LTCD4+ <100 células/mm3; • Tosse (71%), dispnéia (63%) (Eisner et al, Chest 1996); • Achados radiológicos: Nódulos múltiplos ou isolados periféricos, derrame pleural e linfadenopatia hilar; • Diagnóstico: citologia, biópsia transbrônquica.

48. Complicações neoplásicas • Carcinoma Broncogênico: • HIV: ↑incidência em relação a população geral. Risco relativo de 3,63 (Grulich et al, AIDS 1999) • ↑incidência na era pós-terapia anti-retroviral potente (HAART) (Herida et al, J Clin Oncol, 2003) • Forte associação com o tabagismo (Bower et al, AIDS, 2003) • Sem associação com grau imunodeficiência.

49. Outras complicações • Hipertensão pulmonar: • Incidência: 0,5% versus 0,02% na população geral; • Causas ainda não definidas; • Papel do HHV-8(?) (Cool et al, N Engl J Med 2003) • Qual o papel da TARV? • Ocorre em qualquer contagem de LTCD4+ • Avaliar causas secundárias: doença valvular, Ins. Ventricular esquerda, DPOC, etc)

50. Obrigado!