Incontinence-Associated Dermatitis ( IAD )

1. Incontinence-Associated Dermatitis( IAD) พ.อ.หญิง สุขฤทัย วิโรจน์ยุติ ET Nurse PMK Hospital 24042014

2. Incontinence-Associated Dermatitis( IAD) • ภาวะ IAD เป็นการตอบสนองของผิวต่อการสัมผัสกับปัสสาวะและอุจจาระเป็นเวลานาน ซึ่งสามารถสังเกตเห็นผิวมีการอักเสบและแดง ซึ่งอาจมีการกัดกร่อนหรือเปิดออกเป็นแผลของผิวร่วมด้วย Gray, et al

3. IAD สร้างความเจ็บปวดและทุกทรมานต่อผู้ป่วย โดยเฉพาะช่วงเวลาการทำความสะอาด • ภาวะ IAD เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ระยะเวลานอนใน รพ. และค่าใช้จ่ายในการรักษาแผล

4. IAD: Risk of Pressure Ulcer

5. What causes IAD? Prolonged exposure to surface irritants, such as urine and feces, can create an inflammatory response in the skin and increase transepidermal water loss (TEWL). Perineal skin and the skin on the scrotum already have the highest rates of TEWL on the body, and when TEWL is increased, delicate skin is even more susceptible to breakdown

6. ปกติผิวหนังมีภาวะความเป็นกรดอ่อน pH 5.5 -5.9 • ส่วนปัสสาวะและอุจจาระเป็นด่าง มีค่า pH 4.8 - 8

8. Hunskaar S et al. (2005) BeeckmanSchoonhoven et al 2009 D.Bliss et al. 2009 Gray 2004 Gray 2007 D.Dix & Haugen 2010a D.Dix & Haugen 2010b Gray 2004 Gray 2007 • กลุ่มผู้สูงอายุมีความเสี่ยงต่อที่จะมีภาวะควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระไม่ได้ โดยเฉพาะในผู้ที่อยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต ใน Long Term Care • Prevalence Rates in Long Term Care (LTC) • 46% มีภาวะควบคุมการถ่ายปัสสาวะไม่ได้ • 29.5% มีภาวะควบคุมการถ่ายอุจจาระไม่ได้ • 25.6% มีทั้งภาวะควบคุมการถ่ายปัสสาวะและอุจจาระไม่ได้ • Incidence Rates in LTC • เกิดได้ตั้งแต่ 3.4 % - 25% • มากถึง 65% มีทั้งภาวะควบคุมการถ่ายปัสสาวะและอุจจาระไม่ได้

9. ปัจจัยที่มีผลต่อความเร็วและความรุนแรงในการเกิด IAD • ชนิดของสิ่งระคายเคือง : ปัสสาวะ < อุจจาระปกติ < ปัสสาวะปนกับอุจจาระ < อุจจาระเหลว • ความถี่ของการสัมผัส : เกี่ยวข้องกับความถี่ของการขับถ่าย • ระยะเวลาของการสัมผัส : เกี่ยวกับการวางแผนในการดูแลและการป้องกันผิว

10. Gray (2007) อธิบายว่า ภาวะ IAD การตอบสนองของผิวต่อการสัมผัสกับปัสสาวะและอุจจาระเป็นเวลานาน ซึ่งสามารถสังเกตเห็นผิวมีการอักเสบและแดง ซึ่งอาจมีการกัดกร่อนหรือเปิดออกเป็นแผลของผิวร่วมด้วย

11. การประเมินความเสี่ยงภาวะ IAD • Perineal Risk Assessment Tool (PAT) PAT scores คะแนน 4-6 มีความเสี่ยงต่ำ คะแนน 7-12 มีความเสี่ยงสูง

12. ระดับความรุนแรงของภาวะ IAD • ผิวไม่แดงหรือไม่อุ่นกว่าบริเวณใกล้เคียง แต่อาจมีรอยแผลเป็นจากภาวะ IAD หรือแผลกดทับที่เคยเกิดขึ้นมาก่อน • บุคคลที่ไม่สามารถดูแลตนเองหรือสื่อสารไม่ได้ร่วมกับมีภาวะถ่ายเหลวอย่างน้อย 3 ครั้งใน 24 ชั่วโมง High Risk to IAD

13. ระดับความรุนแรงของภาวะ IAD • ผิวสัมผัสอุจจาระและ/หรือปัสสาวะยังแห้งปกติและไม่เกิดตุ่มพองน้ำ • แต่ผิวเป็นสีชมพูหรือแดงไม่มีขอบเขตชัดเจน การสัมผัสจะพบว่าผิวอุ่นกว่าบริเวณอื่น • ผู้ป่วยอาจบอกความรู้สึกแสบหรือเจ็บได้ขณะถูกสัมผัส

14. ระดับความรุนแรงของภาวะ IAD • ผิวมีสีแดงสด หรือแดงจัดในคนผิวเข้ม • ผิวมักจะเป็นมันเงาและชื้นร่วมกับมีการซึมหรือจุดเลือดออก มีตุ่มพองหรือตุ่มน้ำเล็กๆ เกิดขึ้น อาจมีผิวเปิดออกเป็นบริเวณเล็กๆ ผู้ป่วยจะเจ็บแสบ

15. ระดับความรุนแรงของภาวะ IAD • เป็นแผลเปิดระดับตื้นสีแดงและมีสิ่งขับหลั่งหรือเลือดซึม • ผิวส่วนบนอาจลอกออกเมื่อสิ่งขับหลั่งติดกับผิวสัมผัสอื่น

16. ระดับความรุนแรงของภาวะ IAD • ภาวะผื่นเชื้อรา สามารถเกิดขึ้นได้ทุกระดับความรุนแรงของ IAD • มักเกิดรอยผื่นเชื้อราที่ขอบของรอยแดง อาจมีลักษณะเหมือนเม็ดสิวหรือจุดผื่นแดง (ขาวหรือเหลือง) คนไข้อาจมีอาการคันมากขึ้น

17. Fungal Appearing Rash

18. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดร่วมภาวะแทรกซ้อนที่เกิดร่วม ภาวะแทรกซ้อนที่มักเกิดขึ้นบ่อยจากการเกิดภาวะ IAD : การติดเชื้อแบคทีเรียและเชื้อรา การติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณรอยพับผิวหนัง (erythrasma) การเกิดแผลกดทับ ความเจ็บปวดรุนแรง

19. Clinical Manifestations การสูญเสียผิวหนัง อาจแสดงเป็นแผลตื้นๆ ซึ่งอาจเป็นสาเหตุให้เกิดความสับสนในการแยกแยะภาวะ IAD กับ Stage II PU โดยเฉพาะภาวะ IAD ที่เกิดขึ้นบริเวณเหนือปุ่มกระดูก ซึ่งปกติแล้ว IAD มักมีรอยขอบแผลไม่ชัดเจน พบตามบริเวณรอยพับของผิว และบริเวณใต้แผ่นซึมซับ

21. IAD&PU Stage 2 Anal plug

22. IAD&PU Stage 2

23. Moisture Associated Dermatitis (MASD) Fiers & Thayer 2000 Zulkowski 2008 แนวคิดเกี่ยวกับ MASD ได้ถูกอธิบายโดย EPUAP ว่า เป็นการอักเสบและ/หรือ การกัดกร่อนของผิวที่มีสาเหตุจากการสัมผัสความชื้นอย่างมาก ได้แก่ ปัสสาวะ อุจจาระเหลว หรือสิ่งขับหลั่งจากแผลDefloor et al. (2005) ในการประเมินปัจจัย Moisture ใน Braden Scale นั้น ไม่ได้ประเมินเพียง IAD แต่เป็นการประเมินการเกิดความชื้นในทุกส่วนของร่างกาย ทั้งนี้เพราะความชื้นทำให้ผิวเกิดภาวะเปื่อยยุ่ย และง่ายต่อการเปิดออกเป็นแผลจากการเสียดสี (friction) และการเจริญของ bacteria

24. Moisture Associated Dermatitis (MASD) • ชนิดของ MASD มี 4 ประเภท : • Incontinence Associated Dermatitis (IAD) การตอบสนองของผิวต่อการสัมผัสกับปัสสาวะและอุจจาระเป็นเวลานาน ซึ่งสามารถสังเกตเห็นผิวมีการอักเสบและแดง ซึ่งอาจมีการกัดกร่อนหรือเปิดออกเป็นแผลของผิวร่วมด้วย • Intertrigenous Dermatitis (ITD) เป็นการเกิดแผลอักเสบในบริเวณรอยพับของผิวที่มีสาเหตุมาจากเหงื่อ มักเกิดในคนอ้วนที่มีรอยพับของผิวมากรวมถึงขาหนีบและก้น ซึ่งเหงื่อทำให้ผิวชื้นและอ่อนแอ เมื่อร่างกายมีการเคลื่อนไหว ก็ทำให้เกิดการเสียดสีของผิวในบริเวณรอยพับ เป็นแผลอักเสบและแผลเปิดตามมา ลักษณะแผลทั้งสองด้านของผิวจะเหมือนกัน (เหมือนการส่องกระจกเห็นเงาสะท้อนของอีกด้าน)

25. Moisture Associated Dermatitis (MASD) • Periwound Moisture Associated Dermatitis ภาวะผิวอักเสบรอบขอบแผลจากปริมาณสิ่งขับหลั่งที่มีมาก มักเกิดจากการใช้วัสดุปิดแผลที่ช่วยซึมซับไม่เหมาะสม • Peristomal Moisture-associated Dermatitis ภาวะผิวอักเสบรอบรูเปิดทวารเทียม เกิดจากการตัดรูของถุงรองรับ( ostomy bag) ใหญ่เกินไป อุจจาระจึงสัมผัสกับผิวโดยรอบ และการลอกเปลี่ยนถุงรองรับบ่อย ทำให้เกิดการบาดเจ็บของผิว

26. IAD ITD

27. Periwound Peristomal

28. Peristomal Moisture–Associated Dermatitis Skin Breakdown Incontinence Associated Dermatitis Skin Tear Skin Striping/Trauma from Adhesive Dressing/Tape Periwound Maceration

29. IAD Management Protocal 1. ประเมินสภาพผิวหนัง (Skin assessment) 2. ทำความสะอาดผิวหนังด้วย (Cleansing) ล้างผิวหนังที่สัมผัสอุจจาระทันที ปัสสาวะทันที หลังการขับถ่ายใช้สำลีชุบน้ำเช็ดผิวหนังเบาๆ ใช้สบู่ที่มี pH balance (5.5) ทำความสะอาด ซับให้แห้ง 3. ปกป้องผิวหนัง (Skin protection) ตามระดับของ IAD • High Risk ดูแลผิวหนังให้ชุ่มชื้นด้วยการทาโลชั่น ครีมหรือskin barrier cream - Early IAD ทาผิวหนังที่มีรอยแดงด้วย Zinc paste : (1:3) Vasalene , Vioformหรือ skin barrier cream

30. IAD Management Protocal - Moderate พ่น skin sealant ชนิดไม่มี alcohol หรือทา Zinc paste: Vasalene(1:3) เช้า-เย็นและทุกครั้งหลังการขับถ่าย - Severe IAD ใช้ Dusting technique โดยใส่ Hydrocolliod powder สลับกับการพ่น skin sealant จำนวน 3 ชั้น หรือทา Hydrocolloid paste เช้า-เย็น และหลังการขับถ่าย - ระดับ Fungal-appearing rash ทาครีมรักษาเชื้อรา เช่น Cotrimazole cream หรือ flamazine cream

31. IAD Management Protocal 5. การใช้วัสดุรองรับ (Containment) ควรเลือกใช้วัสดุรองรับอุจจาระ ปัสสาวะที่เหมาะสมกับลักษณะและปริมาณสิ่งขับถ่าย - ปริมาณน้อยไม่เกิน 50 ซีซี ภายใน 12 ชั่วโมง ใช้ผ้าอนามัย เปลี่ยนทุกครั้งที่ถ่าย - อุจจาระและปัสสาวะ ปริมาณปานกลาง วันละ 2-3 ครั้ง หรือไม่เกิน 200 ซีซี ภายใน 12 ชั่วโมง ใช้แผ่นรองชนิดหนา หลีกเลี่ยงการใช้ผ้าอ้อมห่อก้น - ถ่ายอุจจาระเป็นน้ำ มากกว่า 3 ครั้ง หรือมากกว่า 200 ซีซี ใน 12 ชั่วโมง ใส่สายสวนอุจจาระ (Rectal tube) ต่อลงถุงรองรับ หรือใส่ชุดระบายอุจจาระ Flexi-Seal หรือใส่ Anal plug

32. IAD Management • ผู้ที่ไม่สามารถควบคุมขับถ่ายปัสสาวะได้ จะพิจารณาการใส่สายสวนปัสสาวะ • ผู้ที่ไม่สามารถควบคุมขับถ่ายอุจจาระได้ การใช้ external device จะช่วยลดการสัมผัสอุจจาระของผิว • ปัจจุบัน มีการใส่สายสวนคาทางรูทวาร (Flexi-Seal) เพื่อระบายอุจจาระที่เหลว อาจต้องให้ยาระบายเพื่อให้อุจจาระเหลวและระบายออกได้ • ยังควรต้องใช้ควบคู่กับผลิตภัณฑ์ปกป้องผิว

33. ชนิดของสารปกป้องผิว Hoggarth et al. (2005) Bliss DZ et al. (2007) Zehrer et al. (2005) ควรทา ointment เพียงบางๆ บนผิวเท่านั้น ไม่ควรให้เปื้อนที่แผ่นรองซับ ซึ่งจะลดประสิทธิภาพการซึมซับของแผ่นรองซับได้

34. ผลิตภัณฑ์ปกป้องผิว Zinc Plate Cream-Lotion Petrolatum Jelly Powder Oilment Oil

35. Prevention Skin Breakdown with Cavilon Skin Care System Cavilon No-Rinse Skin Cleanser Cavilon  No Sting Barrier Film Cavilon Durable Barrier Cream Gentle skin cleansing for risk to IAD, IAD, Fragile skin, DM foot Protect intact or mildly damaged (light redness) skin Protect intact or damage skin

36. เวชภัณฑ์ IAD Hydrocolliod Powder/cream Fecal management Anal plug Flexi-seal Film external device

37. Zinc Plate ข้อจำกัด

38. การใช้เวชภัณฑ์ปกป้องผิวหนังที่ไม่มี Petrolatum Oilment และ Zinc Plate จะไม่อุดกั้นการซึมซับของBlue pad หรือ Diaper ทำให้ Diaper สามารถดูดซับ Incontinence ได้อย่างมีประสิทธิภาพ สามารถลด Incontinence Dermatitis